| William R. Miller Stephen Rollnick (compiladores) LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Preparar para el cambio de conductas adictivas » PAIDOS Barco 2ueros Ay ‘aco ~ vv rw ree o eT TITTEC ELITE ECETiwlo original: Morivaromel lnrerviewing Publis gles por The Guilford Press, a Diviion of Guilford Pub Nueva York, por aeucrde eon Mack Paterson ‘Traduccisn de Antonio Tejero Pociello Cubierta de Viewar Viano Quedaa rigurossmente prohibidas, si ta autorizscidn eet Ue as itlares det euperigit bajo las snciones estableidas ep ls lees, a feproduccion {oie o paral de esta ubva por vslquier medio 0 prosesimien, compres a eprogratsy el rtamient nformasce, Ia usibucisn de _jeriplazes de ella meutante algal préstamo publicos © 1991 The Guilford Press © 1999 de la traduecién, Antonio Tejero Pociello © 1999 de todas fs ediciones en castellano Ediciones Paidés Ibérica, 8. A.. Mariano Cubi, 2 - O8U2! Barcelona y Editorial Poids, SAICE Defensa, 599 Buenos Aires. hupulwarw paides@ paidos.com ISBN: 84-193-0785-7 Depésito.leyal: B-32.477/1999 Impreso en Hurope. 5.1. Lima, 3 bis 08030 Barcetona Impreso en Espufa - Printed in Spain PREREELLEVELTIIIPLIIGGGEGES| Arai madre, Hazel Marie Reita Miller, que compurtié conmigo a través del gemplo ese tipo de amor, puciencia y fo que puede can WR. M. CUUCCCEEETUGSE A mis queridos padres, Sonia y Julian Rollnck| TITFITCTTITTIFIIE TEE EET TSU UC CCEVSFsgse SUMARIO. Prologo a la edicién espafiols Prefacio. .... wae Primera Parts, LAS BASES . La atmésfera del cambio ; Delimitando los factores no especificos Condiciones bisicas para el cambio . . . La evolucién de la confrontacién ué es lo que hace cambiar a las personas? La motivacién como un estado cence La motivacién como probebilidad de una conducta . . Aproximaciones motivacionales efectivas . . . Mezclando todos los ingredientes. 3. La intervencién breve: mis piezas del rompecabezas : Bl mip io autcinduciaa| eae eee ere tee E] impacto de las intervenciones breves feces Ingredientes necesarios para que un tratamiento breve sea efective La motivacién como una interaccin interpersonal La ambivalencia: el dilema del cambio Quiero, pero no quiero . El encuentro con Ja ambivalencia . . bee Comprendiendo Ia ambivalencia |... |, Trabajando con la ambivalencia . . 23 24 ek) 26 7 37 al 4 33 55 55 56 38 60 63 3 cc) 65 740) La ENTREVISTA MOTIVACIONAL Secunpa Parte LA PRACTICA . Los principios de Ja entrevista motivacional 8, 10. zQué es la entrevista motivacional? Las diferencias con ottos tres estilos Cinco principios generales . Resumen ag Sobre la primera sesién se I: construyendo la motivacién para el cambio La estructura de la sesién de apertura Las cinco primeras estrategias Los contactos de seguimiento Utilizando los resultados de la evaluacién Presentando la evaluacién. Dimensiones de la evaluacién Evaluacién de la motivaciéa Un feedback personalizado Afrontando la resistencia El col del rerapeuta en la resistencia Reconocer la resistencia Esccategias para manejar la re Manejando las faltas a las visitas El drama del cambio Fase Il: fortaleciendo el compromiso para el cambio. « Reconociendo la disponibilidad para el cambio Fase IL: imprevistos La recapirulacién Las preguntas clave Informacién y consejo Negociar un plan El final del juego Situaciones tipicas y dificile ‘Trabajando con las parejas sistencia 79 30 81 83 aSUMARIO Bl paciente vouccionado Abordlar el tema Distribucion del tiempo Analizando las emociones Vivir et Desvio de fa conversacién Desineoxicacién [ cas 11, Un caso prictico 12. Ensefiando la entrevista moth ‘Algunos temas generales . Sentando las bases jercicios sobre kas estravegias de apertura ios para la mitad del juego - Ejercicios para el final del juego clonal Bibliografia indice analitico y de nombres 199 200 204 205 222 227PROLOGO ALA EDICION ESPANOLA Con entusiasmo recibo el encargo de escribir unis letras como prélogo als edicién espaftola de La entrevista motioacional, Pese a la premurn del tiempo,-me dispongo a comentar lo que estoy seguro de que va a set el acon- tecimiento editorial de los préximos afios, como lo fue la ediciGn inglesa, en el campo de las conductas adictivas y de la psicologta en general Recuerdo perfectamente cémo «descubri» este libro, a través de un cole- ga americano del Albert Ellis Institure de Nueva York, cuando acababa de aparecet en EE.UU. y ya comenzaba a ser objeto de culto. En mi experiencia personal como psiquiatra, supuso un impulso terapéutico muy importance, tuna bocanada de aire fresco, puesto que no sélo no soslayaba nada de lo que supone el proceso del cambio en le cuestién del estilo, sino que partia de los patrones de cambio de las personas que por si mismas dedicaban su esfuerzo al cambio comportamental sin ayuda externa y se sumergia en los procesos de cambio mis profundos para comprender sus mecanismes. Fue todo un des- cubrimiento. De repente, como terapeuta, uno ya no se encontraba «solo ante el peligro» delante del paciente resistence, con pocas o ningunas ganas y con necesidad de todo, De pronto, se vislmbeaba un camino estructurado, y Mi- ler y Rollnick nos explicaban detalladamence lo que en algunos aspectos ya practicabamos, aunque de manera intuitiva y fraccionadamente, y alo cual la lectura de La entrevista motivacional, con sus profundas reflexiones, abria tante nuevos horizontes como un amplio abanico de oportunidades Este es un libro de estudio, de lectura y relectura detenida, con una des. cripeién literaria excelente de los conceptos, una descripcién exhaustiva y prolija, interesantisima, amena y transparente. Por sus caracteristicas, no dudo en que se convertiré en texto de cabecera para muchos lectores. El siglo xx1, que ya ha sido llamado el siglo del cerebro, hace irrupcién mediante libros como éste, capaces de potenciat ala persona y que conciben la técnica centeada en el paciente al servicio del ser humano, sin olvidar lo fundamental, que es hacia dénde van ditigidos sus esfuerzos: hacia la recu-4 LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL peractén de la dignidad de la persona que padece conductas adictivas y comportamientos autoderrotistas, ET cambio es Ia base de la psicologfa, y las adicctones son el tetreno prin cipal de su estudio, donde incluso se han puesto en evidencia antiguas teo- cee como el psicoanilisis, cuyo fracaso en este campo, para muchos profesio- ales, fue la prueba del nueve que promovis el inicio de su decadencia en Ia peicologia actual y la busqueda de nuevas alternativas terapéutcas, como Ia Terapia cognitiva y conductual, que si daban respuesta a las necesidades exis tentes, Por ello, un avance en el area de la psicologia de las conductas adic tivas es el mejor lugac de pruebas respecto a estilos y teorias la bienvenida a la innovacién y la despedida de lo obsolero. El enriquecimiento generado en lo que se refiere a la intervencién tera- péutica, asi como el vilorafiadido y los resultados de la incorporaci6n y apl- eacidn del estilo motivacional en términos de intervencién cost effective, han producido gran cantidad de calificativos: se ha dicho que es un cisico, que es fevolucionario, que es ki Biblia de la motivacién como concepto. Pero sobre todo es una aporcacion prictica y concreca para el trabajo en el dia ¢ dia de la peicologia general. Y ademis en un terreno, el de la adicciones, donde los pa- vrentes gon tantas veces estigmatizados, y donde, dada su especial complejidad, ge necesitan intervenciones realmente eficaces, ya que, como subemos, lucha mos contra el reloj de la recaida y cada intervencién resulta imporantisima ‘Durante todos estos aiios, a lo largo de toda la geogratia hispanoameri cana, en los diferentes paises, se han multiplicado los cursos de aprendizaje. Desde RET Revista de Toxicomanias, por ejemplo, en Espai seguimos muy atentamente el desarrollo de los procesos de motivacién, Para el ntimero de la revisca, en 1994, elegimos el primer articulo editado de Prochasea y Di Clemente, el clisico «Cémo cambia la gente», que era ya por aquel entonces coda una declaracién de intenciones. En el ntimero 7 pudimos publicar-un articulo inédito de Miller y Rollnick que se titulaba «Qué es la motivacién para el cambio, y asi sucesivamente. ‘La traduccién al espufiol del libro original viene a cubris el vacio existen- tey seri herramienta insustituible para su divulgacién. Divulgacién que hace que quienes trabajamos en adicciones ya no podamos disfrutar de la coarta- da de considerarnos al margen de la resistencia del paciente, sino que nos ve- amos obligados a saber que nuestra forma y estilo de interaccién es un as pecto fundamental para el proceso de cambio en sus diferentes fases: Ja precontemplacién, la contemplacién, la accién, el mantenimiento, etc. Yano € posible simplificar y hablar de pacientes «desmotivados». Ahora la pelota esti en el tejado del terapeuta. El modelo de psiquiatria bio-psico-social su- pone un reto, en cada una de sus tres vertientes, para la préxima década Diferentes aspectos nos muestran el espiritu de la entrevisca motivacio~ LA aR RAEMRARAHHRASRAHRHASAABHRSSARAEEOOHPROLOGO A La EDICION EseaSoLa nul. asf como li necesidad de interesaenos por el ser hummano que tenemos Uelance y al que queremos ayudar. Escucharle refleaivumente expresurle fusstra aceptacion y atirmacién, obteniendo y reforzundo selectivamente las Propias wdecluraciones de automotivacidn, entre otras cos is, ¢son las ca- facteristicus y el origen de la eficacia de este estilo cerapéutico? Se han dado muchas detiniciones. Se habla de «judo psicoldgico», por ejemplo. Lo que, Sobre todo. demuestra y ensefia una vez mis este libro es que, con las téeni, cas, la gente cumbia, incluso en el terreno de las adicciones, ¥ més con las he. ramientas adecuadas. Por ello, los terapeutas debemos concienciaenos desde esta vision optimista y realisa, sin el conformisio de hotizontes estrechos ¢ insuticiences de la intervencisn basada dinicamente en la reduc. Gidn de dafios causudlos por los tdxicos—, para asi poder legar hasta el fon. dlo de la cusstién, dando una oportunidad a que el paciente, superando su baja toleruncia consustancial w las frustraciones, se disponga a iniciar un ca. imino hacia la recuperacién excrayendo lo mejor de si mismo. El terapeuta se convierte en el asesor directivo que ayuds a examinar y resolver la ambiva lencia. La EM tiene ademés el mérito, por su eficaz capacidad, de generar entusiasmo en ua campo en el que hasta hace poco se hablaba mis de bur. ‘nig out y she scerapeutas quemudos» que de resultados y de recuperacién, Este libro es un punco de pactids y sigie dando pie a numerosus técnicus diferentes, como la Terapia de Aumento Motivacional (MET), de Miller, Zwe. ben Di Clemente y Rychtarik, o la Entcevista Motivacional Breve, de Rollnick Bell y Heather, utlizada en el formato de una tinica sesidn de cuarenta ming, tos, y que sigue sien referencia inexcusable en el debate en psicoloyta, Elesiilo EM ha sido explicitimente experimentado y sigue siéndalo en innumerables pruebas clinicas: los trastornos alimentarios, los bebedores ex. cesivos, ls mujeres embaruzadas, etc, En ellos se constata su eficacia y se si- Bue exuminando cusiles son sus elementos mis efectivos Desde que adquiri el libro,'en su versién inglesa, tuve la preocupacién constante de que no se «perdiese» entre los amigos que me lo pedian, Hoy la versiGn espariola me va a devolver la tranquilidad de poder readquitirlo y volver a saboreucio en todos sus matices, Conservaré la version inglesa, su. beaysda, leida y releida, arrugada por la lv, y con la dedicatoria desea da que Miles v Rollnick escribieron para mi en el meeting de Portofino, en octubre de 1995. Espero que su lectura y su prdctica os sean tan estimulan. ¥es y provechosas como lo han sido paca mi Doctor Manvet Mas-Baga Médico psiquiatra 8 para Toxicomanias ‘mail musba@iix.intercomes a Director de CAT/Burcelona - Centro de Asiste Cevwre. _ TEVT—— cues seseEEEUEyEN PREFACIO Los personas cambian de muy diversas maneras y por una moltitud de tazones diferentes. La psicologia del cambio es en si misma un tema amplio y fascinance. De hecho, de alguna mane lx psicologia es Ia misma ciencia del cambio. Este ibro presenta un aspecto del amplio tema del cambio, Como tera peuta, estamos fascinados por lo que motiva el cambio en las personas que te enftentan a problemas personales. Hay un problem: conas: que parezcan como «paralizadas», que persistan en patrones de con- ucta que les datian claramente a si mismas y a os que les rodean, De hecho, cto obedece a una antigua queja: «Porque fo que hego no lo entierdo, pues ho hago lo que quiero sino lo que aborrezco» (Romanos 7, 15, version es tindar revisada). TE ningtin lugar podemos ver con mayor claridad este problema que en Jo que se ha dado en llamar las «conductasadictivasy: alcohol y otras drogas de abuso, tastornos de la alimentacién, juego patoldgico y otras compulsio- es (Miller, 1980; Peele, 1985). Representan lo que Orford (1985) ha deno- ninado como «apetitos excesivos», Una caracteristica definitoria de las eon- ductes adictivas es que implican la bisqueda de la gratificacin a corto plazo a expensas de un dafo a largo plazo, A menudo la persona es bastante cons- Giente de las consecuencias dafiinas y decide controlat o abandonar la con ducta adictiva, aunque una vez tras otra vuelva al antiguo patton conocido de conducta, Las conductas adictivas son condiciones erénicas con tenden- tia ala cecaida (Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson, 1986; Marlaee y Gordon, 1985). Este problema no esté en modo alguno restringido a las conductas adic tivas, De hecho, una caracteristica central de las neurosis, como Freud y sus discipulos las describieron, es su naturaleza autodestructiva, Existen mu- hos libros y programas de auroayuda destinados a ayudar a personas con problemas de motivacin; en éstos se ls describe como personas con dif a comin entre las per1B Ls ENTREVISTA MOTIVACIONAL cultades en la toma de decisiones, en Ja autoestiina, en la autoafirmacién, con carencia de pensumientos positives y con una tendencia a sentirse «blo: queadas» (véase Simon, 1988). En un contexto religioso, las conceprualiza- Giones que se hacen del pecado a menudo enfatizan la lucha por la gratifica- cién inmediata en contra de valores mis altos. Nuestro colega Tim Stockwell afiemé una vez que «La vida es una condicisn crénicamente cecidivancen. Lo que deseamos ofrecer en este libro es una clara comprensién de cémo las personas se ven atrapadas por la ambivalencia, y cle qué manera los que quieren ayudarles pueden potenciar su motivacién paca el cambio, La audien: cia a la que nos dirigimes la focman nuestros colegus profesionules: personas que practican el counselling,® psicélogos, miembros del clero, trabajadores so- les, médicos, enfermeras y todos aquellos cuyo trabajo incluye el trabajo te- rapéutico con personas que necesitan cambiar. De hecho, los principios y en foques que describimos son mas ampliamente aplicables en campos como los negocios, la educacién y la direccién de grupos de gestién, pero aqui nuestro abjetivo esti en st aplicacidn en un contexto terapéutico. Muchas de nuestess aportaciones teéricas y ejemplos estan ditigidos explicitamente a ls conductes adictivas, porque nuestro trabajo terapéutico y nuestras investigaciones se han, centrado en este terna y porque a través det trabajo con pacientes alcohdlicos surgié el concepto de la entrevista motivacional. Sin embargo, deseamos que las ideas y enfoques que aqui presentamos sean titiles en el trabajo con unaam- plia variedud de pacientes con diversos tipos de problemas. La encrevista motivacional es una aproximacién destinada a ayudar a pa- cientes a que adquieran un compromiso y alcancen el deseo de cambiar. Se basa en estrategias que surgen del counselling centrado en el paciente, la tera- pio cognitiva, la teoria de sistemas, y la psicologia social de la persuasién. La oriencacién de una sesidn de entrevista motivacional esta centrada en el p ciente, aunque el terapeuta mantiene un fuerte sentido del objetivo y la d reccién y escoge activamente el mejor momento para intervenir de una ma- nera incisiva, De esta manera, combina elementos de enfoques directivos y no directivos. La entrevista motivacional se puede-combinar con una amplia gama de estrategias, y utilizar para crear una base motivacional necesaria para aplicar después otros enfoques (por ¢)., entrenamiento conductual, terapia cognitiva, participacién en grupos de doce pasos o la toma de medicacién). La entrevista motivacional se basa tedricamente en dos grandes reas: de forma prioritaria en el constructo de la «ambivalencian y en el conflicto entre la indulgencia y la restriecidn, conflicto que surge claramente en las conduc tas adictivas (Orford, 1985). El fracaso para cambiar una conducta que causa cia + Respetamos este eérmino en rode el ibeo, por tataese de una expresién muy utlizads en distin tos campos profesionales, Equivale a wasesorian, aconsejeriam, ete (N. def ed.} FERKeReeeeeeeesyswwwsywyy |PREFACIO t problemas es un fendmeno que se extiende mas alli de lis adicciones, y los efectos paralizantes de lu ambivulencia se aprecian en muchas ieeas, Una base conceptual ans general se encuentra en la teotia e investigacién sobre el «au- tocontroby ‘Kanter, 1987; Miller y Brown, 1991), Las estrateyias de li entre. vista motivacional se pueden ineluir dentro de este marco concepcual mis ge- nérico, Se basan en principios de la psicologia social, cognitiva y motivacional. ‘Ahora es necesario que revisemos algunos datos mis. Primero, presenta: mos la entrevista motivacional como un enfoque mis, no como la sinica forma correcta o adecuada de proceder con los pacientes. Aunque sabemos que este cafouue es iil para diferentes tipos de personas y problemas, existen algunos para los que una estrucegia diferente seria mus efective. Nada funciona por ‘gual para todas las personas y el conocimiento actual sobre eémo justar alos pacientes con los estilos de intervencién mis adecuados es, ain hoy, incom. pleto, De igual manera, ereemos que no todos los terapeutas pueden utiltzae bien esta técnica, Cuando ensefiamos la enttevista motivacional hemos obser, vado que ls personas a las que enttenamos varian en gran manera en la rap dez con que pueden aprender, utilizar y sentirse cémodas con este enfoque De alguna manera esto representa el polo opuesto a lo que seria un estilo ou, toritario y confrontativo. Algunos clinicos purecen areconocers la entcevista ‘motivacional y la integcan con rapidez como un estilo nacural pura su trabajo, tos la peeciben como algo frustrante, de ritmo lento y un enfoque no efee, tivo, Esas diferencias en la percepcion de la técnica son previsibles Unas palabras sobre el consentimiento informado: este enfoque proba blemente cunviued su estilo personal como terapeuta. El estilo que le oftece. mos aqui evita especificamente la persuasién basads en la discusion con el aciente yen su lugar asume operativamente lavalidez de las experiencias y Perspectivas subjetivas del paciente, Esto implica escuchar, reconocer y racticar la aceptacién (aunque no la aquiescencia) de una amplia gama de Preocupaciones, opiniones, preferencius, creencias, emociones, estlos y mo. Svaciones del puciente, Hemos observado que este enfoque ha surtide un efecto sabre nosocros y sobre nuestros estudiantes abriéndonds una mayot aceptacién de las experiencias y elecciones humunas, Este es, creemos, un cambio enriquecedor y que nos ha potenciado lx autoaceptacién, Sin em. bargo, en ocasiones mancener un grado de apercura suficiente ante la valides 6 integridad de las perspectivas de los demas podria set inquiewantey fatigo. So. Esto conlleva, de forma inevitable, un cuestionamiento regula y una te evaluacién de nuestra propia comprensin de los problemas, Uno no queda rte tras la prictica de la entcevista motivacional Finalmente, debemos hacer una lamada de atencién sobre el siguiente clemos que su estilo perso- «la motivacidn y el cambio de las per- fenémeno. En lo que fe vamos a presentar, defen nial tal vez tenga efectos desticos sobre20 LA ENTREVISTA MOTIVAC! ONAL sonas. Los principios y estrategias que describimos pretenden intencionada- mente ayudar a facilitar el cambio de los demas. Nuestra investigacidn y ex- periencia nos dice que éstos son procesos poderosos. Teniendo en cuenta que esto es asi, los riesgos y las responsabilidades inherentes con respecto al tema del poder sobre el paciente se deben tomar seriamente cuando uno de- cide trabajar en esta linea, No se deje seducit exclusivamente por lus proce- s0s, sino por el objetivo que persiguen. Existe la posibilidad de que se sienta fascinado por las estrategias y por la influencia que estas tienen. Cuando el tema del poder se convierte en un objetivo en si mismo, la energia se con- vierte en una manipulacién, la influencia en un tema de control las inversio. rnes que uno dedica en un tema de avaricia y el proceso de curacién en moti- vo de autoengrandecimiento. No nos debe preocupar el tema de nuestro propio poder, sino nuestros pacientes. Los terapeutas poseen el insélico pei- vilegio de compart la intimidad de muchas vidas en momentos de transfor- macién, en un papel en el que se mezela el hecho de set el agente con el de ser testigo de un proceso de cambio, Los procesos humanos descritos en los capitulos que siguen a continuacidn pueden provocar el cambio de personas, de la misma forma que el agua, el aire y la luz del sol son elementos vitales para la fotosintesis, El crecimiento, inchus6 en la vida de las plantas, se puede altezar facilitindoles © privindoles de dichas condiciones. Le deseamos el goce del jardinero, cuyo placer y objetivo se encuentra en la utilizacién de sus habilidades para nuttir la vida y el crecimiento de las plantas. El jaedinero nunca es la fuente, sino tan s6lo un vital participante. Agradecimientos, Deseamos manifestar nuestco agradecimiento al profe sor Nick Heather y al equipo del National Drug and Alcohol Research Cen- tre en Sydney, por su hospitalidad durante todo el tiempo que permaneci- mos en Australia, cuando nos conocimos y empezamos esta colaboracién. También damos las gracias a Eva Congreve por su ayuda con la bibliografia, ya Steve Allsop, Lea Greenaway, Rosemary Kent y Bill Saunders por sus su gerencias, que nos fueron de una gran ayuda, Finalmente, manifestamos una enorme gratitud a todos nuestros pacientes y estudiantes que nos han ense- ado (y continiian enseiindonos) Jo que ahora pretendemos compartir con usted, Wiutas R. Minter, Srepnen Rounick Sydney, New South Wales, Australia TROTRPPRERE LER TTTT TTI e re errr eePRIMERA PARTE, LAS BASESCAPITULO I LA ATMOSFERA DEL CAMBIO {La conducta de los hombres permite eonjet que debe conducirsi perseveran en ella —~aijo Se pessevera en ella, esas cosas 0 fines cambiarén, ue pasari con lo que quieres mostrarme! rar ciertas cosas a las OOye—, pero si no se Dime que esto es lo Ebenezer Scrooge al fantasma de las Navidades fututas.en Cranes Dicxens, Concisn de Navidad! Los terapeutas de todos Jos tempos han intentado comprendery crear la condiciones que facilian un cambio beneficioso en sus pacientes, Los pasos nan mis adecuados dependen de las hipd- tesis de las que éstos surgen. En la historia precieauilica de la medicina, se Preseribieron una umplia variedad de cura, ineluyendo sungeias, la uplica cidn de calor o de frio, la utilizacién de sanguijuels, la induceién de cn shock insulinivo, baios de agua, la induccién de vimitos, el levaneamicets de ampollasexorcismos y a adminiseracidn de muchos remedios y pociones acurales. Estos cracamientos eran efectivos en algunos casos. [in oeasiones ccurtia que la cura prescrita era apropiada para una alliccisn conesete debi dlo-a principios bimédicos que no habian sido aiin descubiertos, algunos de los cuales ya conocemos en la actualidad, Muchos de los beneficios de tales femedios, sin embargo, ahora se cree yue son atribuibles a factores placebo comunes, y yue son la base de muchos tratamientos (Shapico, 1971), Habicualmente, el que denominemos algunos efectos ter «placebo» o «no especificos» no significa que los entendam: explicar, & menudo se observan cambios lmpoctantes teas de un placebo o de una inte terapéaticos concretos que se estin apéuticos como 05 0 los podamos la adminiseracién ‘rvenci6n minima, que suelen competir en magni- tud con los efectos del «tratamiento», Se ha observado que una adherescis incondicional con et tratamiento placebo es predictiva de un resultado t péutico favorable (véuse Fullec y era es 3, 1986). Entonces, gqué es lo que ocurciendo con este tema? Si los beneficios no son debidos a elect OS «espe- cificus» del te; atarniento, gque es lo realmente importance para el cambio? Consideremos otra pieza del compecabezas, La investgacidn indica que €f un gran ntimero de escuelas terapéuticas algunas cacacte eristicas de los te- ‘epeutas estin asociadas con un éxito en el tratamiento, Los terapeutas que 1 Dickens, Charles, Cancién de Nuvidud, Destino, Baccelona, 1995,24 LAS BASES trabajan en un mismo ambiente terapéutico y que ofrecen los mismos edfo: ques observan grandes diferencias en los porcentajes de abandono de sus pacientes, asi como en los resultados exitosos. Las variaciones aparentes en Ja efectividad entre los terapeutas, dentro de enfoques terapéuticos especili cos, a menudo superan a las qute se obtienen entr: diferentes modalidades terapéuticas (véase Luborsky McLellan, Woody, O'Brien y Auerbach, 1985; Miller, Taylor y West, 1980). La mayoria de los abandonos de los pacientes de una clinica conereta pueden ocurrie sélo dentro de la muestra de pacien- tes de algunos miembros del equipo (Greenwald y Burimeier, 1963; Raynes y Patch, 1971; Rosenberg, Gerrein, Manohar y Liftik, 1976; Rosenberg y Raynes, 1973; Schorer, 1965), y las caracteristicas de los terapeutas que pre dicen un alto némero de abandonos pueden ser tan sutiles como el tono de la voz (Milmoe, Rosenthal, Blane, Chaferz y Wolf, 1967). Resumiendo, la forma en la que un terapeuta se relaciona con el paciente parece ser tan im- portante como —quizas mas importante que— el enfoque especifico o la es- cuela de pensamiento en Ia que el terapeuta se fundamenta (Carewright, 1981). Una gran parte de la variancia en los resultados de los tratamiencos no se puede explicar, incluso aunque se utilice una combinacién de caracte- risticas del paciente antes y después del tratamiento asi como de los recur- 505 terapéuticos especificos que se ofrecen (véase Cronkite y Moos, 1980). Estudios recientes sugieren que una proporcidn importante de esta variancia no explicada puede estar relicionada con las caracteristicas del estilo del te rapeuta (vénse, Luborsky y ottos, 1985). Un estudio realizado en la Univer- sidad de Nuevo México encontré que aproximadamente dos tercios de la va- tiancia en los resultados obtenidos en el consumo de alcohol de una muestra de pacientes, tras seis meses de seguimiento, se podia predecir a partir del grado de empatin mostrado por los terapeutas durante el tratamiento (Miller y otros, 1980). La empatia del terapeuta podia explicar lz mitad de la va- riancia de los resultados terapéuticos obtenidos tras doce meses, y una cuar- ta parte de la variancia después de veinticuatco meses tras el tratamiento (Miller y Baca, 1983). Se han obtenido efectos similares sobre la empatia del terapeuta en ottos estudios (véase Miller y Sovereign, 1989; Valle, 1981) DELIMITANDO LOS FACTORES NO ESPE 1COs El tema de los factores terapéuticos no especificos no supone un nuevo descubrimiento. Durante décadas se ha reconocido que los factores «no espe cificos» contribuyen de alguna manera al ccatamiento, El uso original de este técmino implicaba que dichos factores no eran especificas de métodos tera péuticos concretos, sino que eran comunes a varios estilos terapéuticos. Estos PEPPER PERERERETEBITIAOFPR PER R Eee EELA ATMOSFERA DEL CAMBIO. 2 factores son, en esencia, aquellos elementos terapéuticos misteriosos comunes que se supone que estén presentes en todas las formas de terapia. Sin embargo, no existe nada verdaderamente misterioso sobre los facto- res «no especificos». Viéndolo de otra manera, este término simplemente significa que los determinantes de los resultados no han sido adecuadamen- te especificados. Los «factores no especificos» son principios del cambio 0 delimitados. Si estos factores dan cuenta de una gran parte del éxito tera- péutico, entonces es importante que estos factores se especifiquen, investi- guen, discutan y ensefien, No es una explicacién satisfactoria pensar que to- dos los terapeutas conocen y practican de alguna manera estos principios, Aceptar que estos principios del cambio son importantes, independiente- mente de la orientacién especifica, no significa que se manifiesten de igual manera entre todos los tetapeutas 0 enfoques terapéuticos, De hecho, los te- rapeutas se diferencian de forma importante en cuanto a su efectividad, y los enfoques terapéuticos especificos 0 sus fiosoftas difieren en el grado en que potencian determinados estilos terapéuticos (Luborsky y otros, 1985), Parece ser que las caracteristicas sobre el estilo de los terapeutas se ma nifiestan relativamente pronto en el proceso terapéutico (Davies, 1979; 1981), y de hecho tienen un impacto significative dentro de una misma se- sién (Chafetz, 1961; Chafetz y otros, 1962; Miller y Sovereign, 1989). La ce- lacién terapéutica tiende a estabilizarse de forma relativamente cépida, y la naturaleza de la relacién paciente-terapeuta en las primeras sesiones preclice In retencién y el resultado terapéutico posteriores (Luborsky y otros, 1985; Tomlinson, 1967). CONDICIONES BASICAS PARA CAMBIO La teorfa mas claramente articulada y puesta a peueba con respecto a las condiciones basicas del terapeuta con respecto a la facilitacién del cambio es lade Carl Rogers (1959). Rogers afirmaba que una relacidn interpersonal cen- trada en el paciente, on la que el terapeuta manifesta tres caracteristicas cru- ciales, proporciona ia atmésfera ideal para el cambio. Dentro del contexto de dicha atmosfera segura y de apoyo, Rogers proponia que los pacientes son ca: paces de analizar sus experiencias de una forma abierta y de encontrar solu- ciones para sus propios problemas. El rol del terapeuta, de esta manera, no ¢s determinante a la hora de proporcionar soluciones, sugerencias o formas de anilisis. En su lugar, el terapeuta s6ld necesita oftecer tres caracteristicas que son decisivas a la hora de prepatar el camino a fin de que se produzca un cam- bio natural: una empatia adecuada, una calidez no posesiva y autenticidad. Las aportaciones clave realizadas por Rogers han sido levadas correctamenteLAS Bases a da prictica por sus discipulos, y por oteos escritores més accuales (| 1982; Gordon, 1970; Ivey, 1980; 1982; Truax y Carkhulf, 1967), Tos tacos surgidos con posterioridud hun apoyado la importancia de ests condiciones para el cambio, particularmente una empatia adecuade Estacn dicién no se deberia confundic con el significado de wempatia» como ‘identifi facién con el paciente, o como compartir experiencias pasadas comunes, De hecho, una historia personal reciente en un mismo tipo de problema (weace.1 coholisme) puede comprometer y confundie a una persona que practi a counselling cuando sugiere as condiciones importantes pata el cambio, debr do a una sobreidentifcacién con el paciente (Manohae, 1973). Lo que Rogers deine como una «empacia udecuada» implica una actitud de escucha coven ts due clurfique y amplie la propia experiencia y el significads que cael pa Gents a dicha experieacia, sin que el erapeute le imponga 9x propio mated Gordon, 1970). (Presentamos esta habilidad en detalle en el capitulo 6) Le tanifestacion de estas condiciones bisicus —especialmence una empatia ade. ua se ha observado que promutve el cambio terapéutco en gener rr—r—“—*™s——s—S—S—CsC—sCrsCCss—rs bo dels conductas aditivas en particular (Luborsky y ottos, 1985; Milles y otros, 1980; Valle, 1981), In, La EVOLUCION DE La CONFRONTACION cA dinde nos dirigiamos errimeamente? sta descripcidn de las condiciones que crean una atmésfera favorable para el cambio esté en claro contraste con los enfoques a menudo defendidos {particularmente en los Estados Unidos) en el trtamicmto de persons ony Broblemas de alcohol y otras conductas adietvas. Consideremnos la siguiente cita, procedente de lu portada de The Wall Street Journal, que describe une dntervencién confrontativa prototipica dirigida a un ejecutive: Ellos lo Uamaron un encuentro por sorptesa le rodearon de compaieros criticos con su trabajo y le amenaz tron con quemaclo si no buscabe ayuda te pidemente. Cuzndo el ejecutivo intentS negar que tenia ura problens ccm cl cohol, l director médica... se most con duress «alle la boca y eeoahe ke dijo, «los alcohslicos son mentirosos, por lo tanto no queteme carla gue usted nos quiere deciz» (Greenberger, 1983, pig. 1). Algunos grupos de terapia, particularmente aquellos que se han formado a LUrr—————L—EB TETEKT LTTE TTTVaAttrreeereereeree |LA ATMOSFERA DEL CAMBIO 27 scerapia de ataque, la asillacalienten o el ecorte de pelo emocionals. A con. Hecige Brssentamos un ejemplo de lo que surgié de loc bie de Chuck Dederich, fundior de Synanon, dirigidow un adios americano-mexicano: LCLrt—<“—~—OSOOCmisF voy a mostrar Ole haces osabris lo que es el infierno fuera de propiedad de Synanon, Te ren ae bigot, ids ls geupos y te comportnis com wn cc? ¢ de bue. os mouiles tno tiempo como viwis aul. ¢No te unre grr Pues que Dios Xe apie ce ce daté fos mismo buenos deseos sy doy a otras personas —~—s——C—C ic en Syn a —LULrr—~—t—‘“C™—OC—O—OOO emocional. Sino bablemenes ceo, He acuerdo, vete,y ha lo que tengas ave on Pro. bablemente te volvamos a ver después de que salgas de la circel o después de tuna sobredosis, «Nudie me tiene que decir to que tengo que hacer?». Nadie oF —— deogatas,los al ‘ehélicos o los wespaldas mojadas» (Yablonsky, 1989, pig, 122), {ntervenciones como ésta podeian ser considerads como ubsurdas, como tna forma de tratamiento poco protesional pata la mare ne problemas psi- coldyicos o médicos por los que las personas suten, Imagine estas mismas pa. lebrasutlizudas como terapia pura alguien que salze depresidn, ansiedad, problemas de pareja, disfunciones sexuale esquizoircnia, céncer, hiverten. sin, enfermedades def corszén, o diabetes, Las ete confrontacién jafesivase han reservado en gran maneta para el tatamiente personas que sulen por problemas de alcohol o de otros relaciomden oe las drogas, 0 arg otfos grupos concretos como pueden ser los delinguensoe Hubitualmenee s¢ cree que estas personas necesioy ee tipo de trata- fab pera se piensa que para ells los principios y proceso, terapéuticos babituales no son de uilidad. Una confontacion de cg dureza se ha creido gue es efectiva exclusivamente —guiza sea la tniea estrategia efectiva— para ¢l tatamiento de aleoblicos y de dropadictes, Adena este tipo de estrate- Bis confrontativas no ha sido coreoborado por los seule, sobre los efectos de las cerapias. Las conductas de los terapeurse que siguien esce entoque se ha observado que prediven el frucsso terapeutico’ minan que una empatia adecuada —algo casi exactamente opuesto «'le controntacién (Gorden, ha aba words com unos efectos terapéutions mae De hecho, se Frtr—~—™—S=ss— conizontacién acarrea re- fultudos mis comraproducentes y adversos que ctr enfoques alternatives (Hieberman, Yalom y Miles, 1973), y éstos pueden acs pacticularmente perju- clciales para personus que presentan una baju autoestima (Annis y Chan, 1985). En resumen, so existe ningin dato convien nn gue sefiale que las “rrategias basudes en lu confrontacion sean tiles, ni sat eske superiores oLas BASES 28 preferences en of tratamienco de las conductas adictivas u otcos problemas GA donde nos cirigiamas oe gnenmente? . La hnotivatén como sn problema de persoalided aque esti en la base de las estrategias confronta- Un presupuesto clave Tue halicos (Urogadictos, delincuentes, ete) cionales agresivas 5 U aw wwomeeararirititiiftLA ATMOSFERA DEL CAMBIO 29 —como grupo, y de forma inherente a su condicién— poseen niveles extraor- dinatiamente clevados de ciertos mecanismos defensivos, que los convieren en personas inaccesibles si se utilizan los métodos habituales de terapia y per- suasidn. Se ha creido que estos mecanismos estén profundamente enreizados en la personalidad y el cardcter de estas personas. Esta creencia parece haber surgido del pensamiento psicodinamico, el cual considecabs el alcoholismo y otros problemas con las drogas como sintomas de un trastomno de la perso- nalidad (Clancy, 1961; DiCicco, Unterberget y Mack, 1978; Moore y Mur- phy, 1961). El trastocno se crefa que se reflejaba en una excesiva utilizacién f¢ algunos de los més primitivos mecanismos de defensa descritos por Anna Freud (1948), Este punto de vista fue asumido y aceptado por.los primeros profesionales de peso en el campo del alcoholismo, tales como la psiquiatra Ruth Fox (1967), que resumié su experiencia clinica en los términos psicodi- némmicos siguientes: «La mayoria de los pacientes rechazan afrontac su aleo- holismo durante muchos afios, utilizado los mecanismos de defensa de la ne- gacién, la racionalizacién, la regresién y la proyeccién» (pag. 772). EL alcohélico, escribia esta psiquiatra, «levanta un elaborado sistema defensivo en el que niega que sea alcohélico 0 que esté enfermo, racionaliza que necesi- ta beber por razones laborales, de salud o sociales, y proyecta la culpa de los problemas por los que esta atravesando» (pag. 771). Estas supuestas caracte- risticas llegaron a ser considecadas como universales e inherentes a la estruc- tuta caracterial de los alcohdlicos y drogadictos, y también como impedimen- tos importantes para su recuperacién (véase Clancy, 1961), «Los mecanismos de le negacién en el alcobolismo estén profundamente entaizados y se con- vierten en un muro casi impenetrable» (DiCicco y otros, 1978, pag. 600). Una vez que Ia creencia de la existencia de mecanismos de defensa per- niciosos es aceptada, se plantea Ia siguiente pregunta: gcomo se debe hacer frente e dichas defensas tan intensas y rigidas? El proceso a través del cual la persona en recuperacién debe ir avanzando, seré descrito con términos como «entrega», «aceptacion de la indefensién» y «educcién del ego» (Ca- vaiola, 1984; Clancy, 1964; Tiebout, 1953; 1954; Wilson, 1977), Estos con- ceptos surgiecon con, © evolucionaron a partir de la idea de A.A. de que un alcobdlico llega a «ocar fondo» de forma natural en la evolucién de su p blema. Gradualmente esta idea de tocar fondo se reformuls como una et del desarrollo (Bateson, 1971) que podria ser precipitada o facilitada por di- versas estrategias terapéuticas (DiCicco y otros, 1978). La necesidad de lle- gar auna actitud de «entrega» sugerfa la téctica terapéutica de atacar las de fensas, De esta maneta se abrié el camino de entrada hacia la confrontacién. La idea de utilizar la confrontacién para destrur las defensas fue especial- mente defendida por Vernon Johnson (1973), yse la asocié con una conocida ¢ influyente filosoffa terapéutica denominada wel modelo Minnesota». El gi30 LAS bases: co interés por los aspectos biomédicos suscitado por el «modelo de enferme- diid» en las adicciones se legé « conltindir con la creencia de que la depen dencia quimica representa un trastorno de personalidad Unico que convieete a los que lo padecen en personas cualicativamente diferentes a los individuos normales 0 a aquellos que padecen ottos tipos de problemas, y que son inca- paces (gracias a la negacién) de ver la realidad. El factor primario dentro del (alcoholismo) es la idea delirante, ola altera ign del juicio, que mantiene a la persona dependiente encesrada de forma des. teuctiva en un patrén autodestructivo... El alcohélico evade o niega a ultranza cualquier necesidad de ayuda que proceda de cuslquier lugar. Se le debe ce cordar que no esti en contacto con ly'realidad (Johnson, 1973, pig. +4) Esta caracteristica tal vez se considece una justificacién para la uciliza cin de estrategias agcesivas poco frecuentes y, debido a la escasa capacidad de juicio supuestamente inherente a dich condicién, de intervenciones coetcitivas. Sin embargo, el enfoque presentado por Johnson (1973) es de hecho un enfoque amplio, en el que la confronticién’es definida como «enfrentar a una persona consigo misma describiéndola como yo la veo» (pig. 121) Jolinson enfatizé de forma explicita la importancia de la escucha ermpacica, y describié un forma de counselling que es més compasiva que agresiva, Los programas que siguen el modelo Minnesota han repudiado recientemente la controntacién agresiva y hun defendido las aproximaciones menos severas (Hazelden Foundation, 1985, Johnson Institute, 1987). Parece, por lo tanto, que la responsabilidad de la préctica de las técticas de un tipo de counselling confrontativo y agresivo no se le puede atribuir a Jolinson, al modelo Min- nesora ow A.A. No parece haber ninguna fuente histérica clara sobre el origen de las tic- ticas de'confrontacién ageesiva que a menudo acompufian a los programas de tratamiento de las adicciones. Ciersameate en Synanon apreciamos un ér fasis importante en la ceduccidn, del ego a través de la conirontacién; dicho modelo fue creado por un alcohélico en recuperacién a través de A.A., y se convirtié en un prototipo dentro de las comunidades terapéuticas (Ya blonsky, 1965; 1989). Los defensores del modelo Synanon y de otro similar denominado Daytop, trabajando con drogadictos jévenes, crearon y promo- vieron enfoques que expresaban los métodos mis autoritacios, agresivos y coercitivos a menudo asociados con el término «confronzaciénn. Tales enfogues confrontativos, reflejados en los ejemplos citados ance riormente, no surgieron de ninguna compcensién tedrica coherente de las conductas adictivas, Son inconsecuentes respecto a los preceptos de A.A. PREECE LT TAT AULT TTTTTVTI Tree eraiiti La ATMOSFERA DEL CAMBIO BL (Alcohdlicos Andnimus, 1976) tal como los explicité Bill Wilson infringen el tono empanico que encontramos en los escritos de johnson (1973). Pare- cen haber surgide gradualmente’a través de la prictics, guiados en parte por la ereencia psicodinimica poco clara de que los alcohdlicos y otras personas con problemas de drogas se caracterizan por una determinada «personali- dad adictivan o bien por presentar «fuectes defensas», poco comunes. La buisquedu de sna personalidad adictiva Curiosamente, esta idea de una personatidad alcohélicu 0 adictiva no estd corroborada por los escritos originales de A.A., ni tunpoco por las cinco dé. cadas de investigacién psicolégica (Miller, 1976). Vaillant (1983), tras relizar unestudio de seguimiento de un yrupo de hombres durante cuarenta afios, no encontré casgos Ue personalidad distintivos ni predictivos del alcoholismo adulto. Cuando los mecanismos de defensa han sido detinidos de forma ope- sativa y analizavos en detalle, se ha encontrado que la neyacién no era mis ca- racteristica de los alcohdlicos que del resto de personas (Chess, Neuringer y Goldstein, 1971; Donovan, Rohsenow, Schau y O'Leary, 1977; Skinner y ‘Allen, 1983). Las medidas de lus diferencias individuales de la negacién den- «co de poblaciones de alcohélicos han aportado resultados curiosos. A veces s¢ han relacionado los resultados terapéuticos positivos con niveles muds altos de negacién previs al tratamiento (O'Leary, Rohsenow, Schau y Donovan, 1977) y ambi con fa no aceptacida de la etiqueta de «alcohdlico» (Orford, 1975). El rasgo de la negacién se ha observado que swmenta desde el inicio hasta el final del tratamiento (Baumann, Obitz y Reich, 1982). Resumiendo, no existe ni ha existide nunca una base cientilica para la afirmacién de que los alcohélicos (ni las personas que sufren cualquier conducta adictiva) manifies- tan un patrén de personalidad comtin y coherente caracterizado por un exce- sivo uso de mecanismos de defensa del ego concretos. : La negacisn no se deberia definir como un casgo de personalidad. Por el contratio, se la debe considerar meramente como una negativa paca admicic los problemas, un engufo consciente y una actinud de mentir. ¢El reconoci- miento de los problemas es un pronéstico de buenos resultados? Los estu- dios realizados hasta la fecha han encontrado que la aceptacién de la etique- ta de «alcohélico» no esté relacionada con los resultados del cracamiento (Lemere, O'Hollaren y Maxwell, 1958; Trice, 1957), o incluso relacionada negativamente con la recuperacién (Orford, 1973). De hecho, hay un eleva- do reconocimiento del problema como caracteristica comin entre los alco- hélicos que no se han podido recuperar (Polich, Armor y Braiker, 1980). Ademds, no se ha demostrado que las personas que tienen problemas con elSSI DAL ARLSATES 7 SATIRE RPS 32 LAS BASES: alcohol o con otras drogas muestren na cendencia a la mentira patolégica o un andmalo alto grado de autoengasio; tampoco parece evidente que las eti quetas que uno se atribuye a si mismo afecten a la recuperacién Resumiendo, la investigacién no sostiene la creencla de que existe una caracteristica central de personalidad o un conjunto de intensas defensas, y tampoco que ésta sea una caracteristca de las personas que suften de alco holismo o un problema con otras drogas. Si esas personas presentan una se- rie de conductas (tales como resistencia o estar a la defensiva) de forma cons- tante en la consulta del terapeuta, parece que dichas conductas no son habituales en la vida de esas mismas personas antes de entrar en fa consulta ¥ lo que es aiin mas importante, las estrategias confrontativas que se derivan de dicho modelo parecen ser, por lo general, ineficaces. La profecta autocumplida Cémo, pues, se han Hlegado a convencer tanto los profesionales de que los alcohdlicos y otros drogadictos son caracterioldgicamente negadores, mentirosos, racionalizadores, evasivos, defensivos y personas que se resisten al cambio, y de que necesitan ser tratados como tales? Yablonsky (1989), por ejemplo, opinaba: «Casi todas las personas que abusan de sustancias en las ptimeras etapas del proceso adictivo, cuando son confrontadas con su adic cin niegan que sean adictos» (pig. 4). Si no existen datos sobre la existen- cia de una patologia resistente de la personalidad dentro de esta poblacién, entonces, ¢cémo surgen estas percepciones? Existen varias posibilidades. Una es que la observacién sea simplemence erténea, pero se mancenga gracias al proceso de la percepcidn selectiva di torsionada. Chapman y Chapman (1967) describieron el fenémeno de una «cottelacién ilusorian, por Ja cual las personas pueden Uegar a una convic- cién no adecuada de que dos acontecimientos estan asociados entre si. Un ejemplo frecuente es la creencia errénea de que una respuesta concreta al test de las manchas de tinea de Rorschach es indicaziva de una cierta carac- teristica patol6gica. Asi, ducante tiempo se creyé exréneamente que las per- sonas que decian ver objetos relacionados con el agua en el test de Rorschach tenian tendencias alcohélicas (Griffith, 1961). Tales creencias son evidente mente dificiles de cambiar. Una vez que la creencia se ha creado, se ve con. firmada de nuevo como minimo por alguna observacién ocasional de casos en los que los dos acontecimientos realmeitte coinciden, mientras que los ca- sos en los que esto no ocurre se ignoran u olviden, Los prejuicios raciales pueden perpetuarse por un proceso similar. Asi, la ercencia en la estereoti- pia de «un alcohdlico resistente y negadom se puede pecpetuar por el re MOaennnmeaeeneeanneaenananee2er2rerereeceseasLa ATMOSFERA DEL CAMBIO 33 cuerdo de casos concretos que apoyan estas caracteristicas. La base anecdé- tica de muchas de las aportaciones élinicas en este Stes lleva por si misma a dicho error: un ejemplo se convierte en un principio. Pero la percepcién selectiva no es la nica manera por la que el mito de la negacién se perpetia, Tales percepciones pueden estar busadas en obser vaciones repetidas y continuas de conductas que confirman dicho sistema de creencias, Es decie, los pacientes pueden real y frecuentemente tener con- ductas que confirman la impresién clinica de una anegacién». Esto ocurre, por ejemplo, a través de una interpretacién no adecuads de las conductes Formales como anormales e indicativas de patologis. Orford (1985), por cjemplo, mantenia que los fenémenos psicoldgicos notmales tales como la ambivalencia (véase capitulo 4) son a menudo etiquetados como pacoldgicos cuando se asocian con conductas adictivas. Es decir, las experiencias y con- ductas que siguen los principios generales de la psicologia son errdneamen: te interpretados como sintomas especiales indicativos de una patologin adic- tiva inequivoca (por ejemplo negacién, ansia, pétdids de control). Otra posibilidad es la que defiende que el estilo interpersonal y el con- texto en que se interviene psicolégicamente crea conductas que se repiten en los pacientes mediante procesos psicolégicos predecibles. La reaccién psicolégica, por ejemplo, es un patedn predecible de emociones y conduc: tas que se producen cuando la persona percibe que sit libertad personal seré controlada o intimidada (Brehm, 1966; Brehm y Brelum, 1981). Cusn- do una persona es acusada de poseer un, caracteristica o una identidad no deseables («Usted es un mentiroson o «Usted es un alcohdlicom), o se le dice que debe, deberia o no puede hacer algo, entonces la respuesta es pre- decible. La persona probablemente discutira con (negacién) la validez de lo que se le ha dicho, y se utoafirmard en su libertad personal. Esta ceaccidh serd particularmente intensa cuando se aborda un tema en el que la perso- na se siente ambivalente (Miller, 1983). Este fendmeno no es en modo al- guno exclusivo de las conductas adictivas, y de hecho es un principio psico- Tégico general. La cuestidn, por lo tanto, es que cientos de estrategias terapéuticas —particularmente aquellas que son mas conductivas, coercitivas o confron tativas— evocardrr de forma bastante probable una reaccidn en la mayorfa de las personas. Consideremos lo que ocurre cuando estas estrategias las utiliza tun terapeuta que sospecha que su paciente est enegando» algo. Las técticas terapéuticas en si mismas promueven una resistencia en el paciente, Sin em- bargo, cuando dicha reacciGn se manifiesta confirma en la mente del tera- peuta tanto el diagndstico del paciente como su creencia general de que este tipo de pacientes son negadores y se resisten. Este es el fenémeno psicolégi- iliar de Ja eprofecia autocumplida (Jones, 1977).Bf LAS BASES ‘sta es una posibilidad muy real que demostraron Patterson y Foryatch (1985), Estos autores, observando un registro de series de sesiones de tera pia familar, clasificaron a todas las conductas de los verapeutas y pacientes y examinaron sus interrelaciones, Encontraron que los intentos de los tera peutas de ensefiar y confrontar estaban asociados con niveles mas altos de resistencia por parte de los pacientes. En un experimento posterior, hicieron que los terapeutas cambiaran entre altos y bajos niveles de controntacién, al- cecnando estos estilos en bloques de intervencidn de uproximadamente doce minutos dentro de una misma sesidn, Las conductas de resistencia de los pa- cientes aumentaron de forma evidente durante los periodos de confronca- cién, y disminuyeron cuando los cerapeutas cambiaron de estilo. Utilizando el mismo sistema para el registro de conductas de los terapeutas y de los pa clentes, Miller y Sovereign (1989) encontraron que las personas con proble. mas de alcohol asignadas aleatoriamente a la terapia confontativa mostra. ban niveles més elevados de resistencia (discutiendo, cambiando de tema. interrumpiendo, negando el problema) que aquellos asignados a un enfoque de entrevista motivacional centcada en el paciente. En este mismo estudio, las conductas del terapeuta dentro de una misma sesién predgcfan a menu do la conducts del paciente como bebedor durante un tiempo superior a un aio mis tarde, Cuanto mis confrontaba el terapeuta, mayor era la probabi. lidad de que el paciente estuviera bebiendo un aio mas tarde, y cuanto mas se mostraba el terapeuta en acticud de escucha y apoyo, mis aumencaba la probabilidad de que el paciente hubiera cambiado, Esto, entonces, oftece una explicacién alteroativa, bastante incémoda, sobre cémo esta poblacién concreta de pacientes muestra altos niveles de «negacién», incluso aunque ésta no sea una caracteristica general de dichos pacientes fuera del contexto terapéutico. A partir dela investigacién de la que disponemos, la hipdtesis de la negacién —de que los alcohélicos o las perso: nas con «dependencias quimicas», como prototipo, presentan alteraciones de la personalidad concretas 0 altos niveles de ciertas defensas— no es mas que un mito. El que este mito se mantenga por una correlacién ilusoria, une mala interpretracién de una ambivalencia normal, o una profecia autocumplida, la verdad es gue no lo corroboran los datos. Lo que un paciente trae realmente ala sesi6n terapéutica es su ambivalencia (véase capitulo 4), y de esta forma el terapeuta maneja dicha ambivalencia que influye en el grado de resistencia del paciente yen su capacidad para cambiar. El poderoso mito de la negacién que surge del campo del tratamiento de las drogodependencias aporta una humilde advertencia a los terapeutas: es posible llegarse a convencer de creen- cias erréneas, incluso de'aquellas que finalmente conducen a actitucles y apco- ximaciones que son contraterapéuticas. TVVTITTLL LLL TAVALAAANASALLLA ATMOSFERA DEL camuto ba confrontacivin: an objetion, no un estilo Parte de la confusidin que existe en este tema sy tndleipies formas en las que algunas pecsonas frontacidn». En un sentido connota ¢ probablemente de las han wilizado el término econ is tieticws severus v coercitivas de los Stuns del Syoanon, Daytop, y del Scared Steaiuht, Sue un poder que- bradizo, un autoritarismo en defensa de la verdad gen que se convierce en un desafio incl. Esun estilo que complements lus actitudes personales 0 so. Giles de rabia hava los desprotegilos y las necesita len de las personas de poder o vejacién, Aunque de una manera diferente, [2 confroncacisn es un objetivo de to- clas las formas de counselling o de psicoterapia, y es un prercequisico para el cambio intencional. «Bl objetivo de dicha intervencién», dice Johnson, «es hacer ver y aceptat (al paciente) el grado des ‘lidad suficiente a fin de que, aread (fegutacientes, admiea en su momenco la neersains que tiene de ayuda» (1973, pig, 51). De forma mis general, el objetivo de la contzonta. cidn es el de very uceptar a realidad, pata que poet cambiar de la manera adecunda, Esto cal vez ocutrao tal vee no eu cl Conzexto de la terapia, pero sucede realmente fuera de lu misina, Enfrentarse cara a cara con la imagen intranquilizadora de uno mismo Precipitard muchos cumbios que ocurren sin una intervencién formal (Orford, 1985) En un sentido diferente, | iVO, un propdsito, , lu confroniacién es un objetivo en tratamiento y pata una amplia variedad de pron blemas (Prochaska y DiClemente, 1981), Een forma de «controntacisns Oy, uments le toma de conciencia es bustante coherenne a pattic de la filo- inceneabee tia centrada en el pacience y propuesta por Coal Rogers, que intentaba proporcionar alas personas la atorostens ‘apéurica en la que pu dlieran analizarse simismas de una forme segura, pera cumbia. Esta forma de terapia se aplica en las escuelas de psicoterupis cue enfacizan el insighe Verse @ uno mismo y ala situacion porta que acraviesu de una forma clara es ¢l primer paso pata el cambio, Estees el obleca de! La pregunta que surge es éstu écudles son las + ayudar alas personas a examinar y aceptat le realidad, iliac que les resulea desagradable? Tras formals capitulo 2. confrontacién. ecus mis elcetivas de particularmente la re. 4 pregunta psumos al