ANEXO N° 04

Declaración Jurada de Afiliación a Seguros

Arequipa, 23 de diciembre del 2022

Señores,
OFICINA DE ADQUISICIONES RED ASISTENCIAL AREQUIPA
ESSALUD
Presente. -

Mediante la presente

Yo NALDY MIRSA DURAND SUPA de nacionalidad PERUANA; con documento nacional

de identidad N.º 80267470, con domicilio en AA.HH. AMPLIACIÓN ALTO HUARANGAL
MZ. L LT. 3, Distrito de SAMUEL PASTOR, Provincia de CAMANÁ y Departamento de
AREQUIPA, declaro bajo juramento, contar con los documentos necesarios que acrediten
estar afiliado a los seguros de Salud que contengan mínimamente el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud – PEAS y el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

Me afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo la presente declaración jurada.

Nombre: NALDY MIRSA DURAND SUPA________

DNI Nº: 80267470