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2 Descartar accidente cerebrovascular agudo 31

Las imágenes de perfusión ahora se utilizan de forma rutinaria además de la TC y la CTA de cabeza sin
contraste. Las imágenes de perfusión se pueden obtener tanto con MRI como con CT, pero la mayoría de los
centros utilizan la perfusión por CT. En resumen, se inyecta un bolo de contraste y se miden varios
parámetros, lo que genera hermosos mapas codificados por colores del estado de perfusión del cerebro.
Generalmente, el rojo significa un aumento, mientras que el azul significa una disminución en un parámetro.
Los parámetros medidos incluyen:

1. Tiempo hasta el pico (TTP)

2. Tiempo medio de tránsito (MTT)
3. Volumen sanguíneo cerebral (CBV)
4. Flujo sanguíneo cerebral (FSC)

Para el médico de urgencias, es adecuado saber que, en general, en un accidente

cerebrovascular agudo, la TTP y MTT en el lado de una lesión estarían aumentadas; por lo
tanto, el mapa codificado por colores probablemente mostraría un área roja en forma de cuña
en ese lado en comparación con el lado contralateral que sería azul. El flujo sanguíneo
cerebral puede estar disminuido. El volumen de sangre cerebral puede aumentar en casos de
isquemia compensada o disminuir en casos de infarto central. Sin embargo, la verdadera
utilidad de una imagen de perfusión es proporcionar evidencia de la presencia de una
penumbra isquémica, es decir, tejido cerebral potencialmente recuperable. Para ello, se
compara el TTP o MTT con el CBV y se determina el área de superposición/penumbra. Si bien
esto es teóricamente muy útil, hay algunos estudios que cuestionan su precisión [21].
El punto clave para llevar a casa es que uno no debe esperar los resultados de todos estos
estudios de imágenes para decidir si administrar o no rtPA, sino descartar una hemorragia y
administrar rtPA lo más rápido posible (Figs.2.10y2.11).

CBV FBC MTT Tmáx

VCB [ml/100g] CBF [ml/100g/min] MTT [s] Tmáx [s]
4.5 56 dieciséis 12
4 48 14 10
3.5
40 12
3 8
2.5 32 10
6
2 24 8
1.5 4
dieciséis 6
1
8 4 2
0.5
0 0 2 0
VCB [ml/100g] 56 CBF [ml/100g/min] MTT [s] 12 Tmáx [s]
4.5 dieciséis

4 48 14 10
3.5 40 12
3 8
2.5 32 10
6
2 24 8
1.5 4
dieciséis 6
1
8 4 2
0.5
0 0 2 0

Figura 2.10Perfusión por TC en accidente cerebrovascular agudo: hemisferio izquierdo que demuestra aumento de
MTT con disminución de CBV y CBF, lo que sugiere un gran infarto central (Caso cortesía del Dr. Gaillard,http://
radiopedia.org; reproducido con permiso de radiopedia.org) [25]
32 AS Khaku y SK Ali

Figura 2.11Imagen de resonancia

magnética DWI en un accidente

cerebrovascular agudo: aumento de la señal

en el hemisferio izquierdo en DWI que

sugiere un accidente cerebrovascular agudo

(Caso cortesía del Dr. Gaillard,http://

radiopedia.org;

reproducido con
permiso de
radiopedia.org) [26]

Otros estudios

Se recomienda un electrocardiograma de referencia, pero no debe retrasar el inicio de rtPA

intravenoso. El papel de una radiografía de tórax, especialmente en ausencia de enfermedad
cardiopulmonar aguda, sigue siendo poco claro y debatido en este momento.15] (Mesa2.5).

Manejo del accidente cerebrovascular isquémico agudo

La FDA de EE. UU. aprobó el uso de IV rtPA en 1996 [27], para el accidente cerebrovascular isquémico
agudo dentro de las 3 h posteriores al inicio de los síntomas, según los resultados del ensayo de
accidente cerebrovascular NINDS rtPA. Los estudios sugirieron que el tratamiento con rtPA IV se
asoció con mejores resultados funcionales a los 3 meses y al año. Aunque el riesgo de hemorragia
fue mayor en el brazo tratado con rtPA (6,4 % frente a 0,6 % para el placebo, con un 3 % con
hemorragia intracraneal letal), no hubo una diferencia general en la mortalidad entre los grupos
tratados y no tratados. Varios ensayos posteriores replicaron los resultados, y el análisis de
subgrupos luego impulsó el aumento del período de tratamiento para incluir a aquellos que se
presentaban dentro de las 3 a 4.5 horas posteriores a los síntomas, con un criterio diferente para el
uso de rtPA. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los expertos recomiendan suspender
el antiagregante plaquetario durante 24 h después de la administración de rtPA, junto con controlar
la presión arterial por debajo de 180/15.
A continuación se muestran los criterios de inclusión y exclusión de rtPA (Fig.2.12; Mesas2.6y2.7):
2 Descartar accidente cerebrovascular agudo 33

Cuadro 2.5Inmediato Todos los pacientes

estudios de diagnóstico: evaluación de un
Tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral sin contraste
paciente con sospecha de accidente
glucosa en sangre
cerebrovascular isquémico agudo
Saturación de oxígeno
(Cortesía de AHA/ASA [15])
Electrolitos séricos/pruebas de función renal
Hemograma completo, incluyendo plaquetas
Marcadores de isquemia cardiaca
Tiempo de protrombina/INRa

Activado tiempo de tromboplastina parciala

electrocardiogramaa

Pacientes seleccionados

TT y/o TEC si se sospecha que el paciente está tomando

inhibidores directos de la trombina o inhibidores del Factor Xa
Pruebas de función hepática

Pantalla de toxicología

Nivel de alcohol en sangre

Prueba de embarazo

Pruebas de gases en sangre arterial (si se sospecha hipoxia)

Radiografía de tórax (si se sospecha enfermedad pulmonar)

Punción lumbar (si se sospecha HSA y la tomografía computarizada es

negativa para sangre)

Electroencefalograma (si se sospechan convulsiones)

Connecticuttomografía computarizada,electrocardiogramaelectrocardiograma,TECtiempo
de coagulación de ecarina,USDrazón normalizada internacional,resonancia magnética
imagen de resonancia magnética,TTtiempo de trombina

aAunque es deseable conocer los resultados de estas pruebas antes de

administrar activador del plasminógeno de tipo tisular recombinante
intravenoso, la terapia fibrinolítica no debe retrasarse mientras se esperan
los resultados a menos que (1) haya sospecha clínica de una anormalidad
hemorrágica o trombocitopenia, (2) la el paciente ha recibido heparina o
warfarina, o (3) el paciente ha recibido otros anticoagulantes (inhibidores
directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa)

• Infundir 0,9 mg/kg (dosis máxima de 90 mg) durante 60 min, con el 10 % de la dosis administrada en bolo durante 1 minuto.
• Admita al paciente en una unidad de cuidados intensivos o de accidentes cerebrovasculares para su control.

• Si el paciente desarrolla dolor de cabeza intenso, hipertensión aguda, náuseas o vómitos o

tiene un examen neurológico que empeora, interrumpa la infusión (si se está administrando IV rtPA) y obtenga una
tomografía computarizada de emergencia.
• Mida la presión arterial y realice evaluaciones neurológicas cada 15 min durante y después de la infusión de rtPA IV
durante 2 h, luego cada 30 min durante 6 h, luego cada hora hasta 24 h después del tratamiento con rtPA IV.
• Aumente la frecuencia de las mediciones de la presión arterial si la presión arterial sistólica es
> 180 mmHg o si la presión arterial diastólica es > 105 mmHg; administrar medicamentos antihipertensivos
para mantener la presión arterial en o por debajo de estos niveles (Tabla 2.7)
• Retrasar la colocación de sondas nasogástricas, sondas vesicales permanentes o sondas de presión
intraarterial si el paciente puede manejarse de manera segura sin ellas.
• Obtenga una tomografía computarizada o una resonancia magnética de seguimiento a las 24 h después de la rtPA IV antes de comenzar con

anticoagulantes o agentes antiplaquetarios.

Figura 2.12Administración de rtPA cortesía de AHA/ASA [15]

34 AS Khaku y SK Ali

Cuadro 2.6Criterios de elegibilidad de rtPA para pacientes dentro de las 3 h posteriores al inicio de los síntomas cortesía de la
AHA/ASA [15]

Criterios de inclusión
• Diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico que causa un déficit neurológico medible

• Inicio claro (último pocillo observado) <3 h (ver más abajo para la extensión a <4,5 h)
• Edad > 18 años
Criterio de exclusión
• Histórico
– Accidente cerebrovascular o traumatismo craneoencefálico en los 3 meses anteriores

– Cualquier antecedente de hemorragia intracraneal

– Cirugía mayor en los 14 días previos

– Sangrado gastrointestinal o del tracto urinario en los últimos 21 días

– Infarto de miocardio en los 3 meses previos

– Punción arterial en sitio no compresible en los 7 días previos
• Clínico
– Eliminación espontánea de los síntomas del accidente cerebrovascular

– Sólo signos neurológicos menores y aislados

– Convulsiones al inicio del ictus

• PAS persistente >185 o PAD >110 a pesar del tratamiento

• Uso de inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa con aPTT, INR o factor
Xa elevados
• Sangrado activo o trauma agudo (fractura) en el examen
• Laboratorios

– Plaquetas <100 K
– Glucosa sérica <50, >400
– INR >1,7 o PT >15 s si toma warfarina
– PTT elevado si toma heparina
• TAC de cabeza

– Evidencia de hemorragia
– Evidencia de infarto multilobular con hipodensidad que afecta >33% del hemisferio
cerebral
– Neoplasia intracraneal, MAV o aneurisma
• El uso de dabigatrán dentro de las 48 h es una contraindicación relativa

Criterios de exclusión relativos

• Síntomas de accidente cerebrovascular menores o que mejoran rápidamente

• El embarazo
• Convulsiones al inicio con deficiencias neurológicas residuales posictales

Tabla 2.7Criterios de elegibilidad de Criterios adicionales para la administración de tPA entre 3 y 4,5 h
rtPA para pacientes dentro de las 3 a
Criterios de inclusión
4.5 h posteriores al inicio de
Igual que para <3 h
sintomas cortesia
Criterio de exclusión
de la AHA/ASA [15]
Todo lo anterior más
Edad > 80 años
Combinación de ictus previo y DM
Puntuación NIHSS >25

Uso de anticoagulantes orales independientemente del INR

2 Descartar accidente cerebrovascular agudo 35

Es imperativo tener en cuenta que el riesgo de HIC cuando se trata un ictus simulado con rtPA IV
es bajo (menos del 1%); por lo tanto, no se debe retrasar inadvertidamente el rtPA en el entorno
clínico adecuado. De manera similar, los estudios muestran que cuanto antes se administra rtPA,
mejor es el resultado; por lo tanto, rtPA no debe retrasarse solo porque hay una ventana de 4,5 h [15
].
Para los pacientes que no califican para rtPA, se debe administrar un agente
antiplaquetario y una estatina. Hay algunos estudios que sugieren que la terapia
antiplaquetaria dual con aspirina y Plavix puede ser beneficiosa a corto plazo
(aproximadamente 90 días); sin embargo, el beneficio a largo plazo sigue sin estar claro [28].
El enfoque más reciente en la atención de accidentes cerebrovasculares agudos se ha centrado
en ampliar la ventana de tiempo terapéutico para la intervención. Hasta la fecha, la ventana
terapéutica para el tratamiento con tPA intravenoso es de 3 h desde el inicio del ictus o de 4,5 h
desde el inicio del ictus en pacientes que no tienen los criterios de exclusión adicionales (Tabla2.7).
Esta ventana se basa únicamente en el tiempo. Se excluyen los ictus de despertar y aquellos ictus con
hora de inicio desconocida. Tampoco tiene en cuenta las garantías de un cerebro individual; la
definición basada en el tiempo para la ventana terapéutica trata a todos los pacientes de la misma
manera, independientemente de su salud general y cerebral. Alguien con buenas garantías para el
vaso ocluido probablemente tendría una penumbra que se puede salvar por un período más largo.
Ante esto, los últimos ensayos clínicos se han centrado en desarrollar una definición basada en
neuroimagen o tejido para la ventana terapéutica. El juicio AMANECER [29] (DWI o CTPAEvaluación
con desajuste clínico en el triaje deWAccidentes cerebrovasculares de recuperación y de
presentación tardía norteeurointervención) en realidad se terminó temprano debido al claro
beneficio demostrado en pacientes con oclusiones de grandes vasos (carótida interna o rama M1 de
la arteria cerebral media) que se sometieron a trombectomía mecánica hasta 6-24 h desde la última
vez que se vieron bien más manejo médico, en comparación con tratamiento médico. administración
sola. El NNT fue de 2,8. La mediana de NIHSS fue de 17, y el 65 % de la cohorte comprendía
accidentes cerebrovasculares del despertar.

Disposición

En general, todos los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular isquémico agudo deben ingresar
para un estudio neurológico completo. Se debe obtener una consulta de neurología. El estudio del accidente
cerebrovascular isquémico agudo incluye la búsqueda de una fuente de trombo, que incluye la evaluación de
la carótida por ultrasonido, CTA, MRA o angiografía convencional. Se obtiene un ecocardiograma
transtorácico para determinar la fracción de eyección baja, la fuente cardíaca del coágulo o el foramen oval
permeable. Se obtienen electrocardiogramas y telemetría para determinar los ritmos que predisponen a un
accidente cerebrovascular, como la fibrilación auricular. Se obtienen análisis de laboratorio como un panel
de lípidos en ayunas y hemoglobina A1C para determinar los factores de riesgo modificables de accidente
cerebrovascular. También se obtienen otros laboratorios, como un panel de hipercoagulabilidad en
pacientes jóvenes o pruebas de B12 y sífilis en pacientes seleccionados. Los antiplaquetarios y las estatinas
siguen siendo el pilar del tratamiento médico del accidente cerebrovascular. Para pacientes con
discapacidades significativas, se deben obtener consultas de fisioterapia y terapia ocupacional. De manera
similar, si la deglución y el habla son motivo de preocupación, entonces se deben obtener consultas de
habla/deglución. Todos los pacientes deben tener seguimientos programados con
36 AS Khaku y SK Ali

sus proveedores de atención primaria y con neurología en los momentos apropiados después del
alta. Para la estenosis de la arteria carótida significativa y sintomática, se debe buscar rápidamente la
remisión a cirugía vascular o neurológica.

Perlas y trampas

• El accidente cerebrovascular generalmente se presenta con un déficit neurológico focal agudo sin dolor.

• La parte más importante de la historia es el momento del inicio de los síntomas.

• La evaluación y el tratamiento rápidos son fundamentales para obtener los mejores resultados.

• El rtPA intravenoso está aprobado para su uso hasta 4,5 horas después del inicio de los síntomas, pero
cuanto antes se administre el rtPA, mejores serán los resultados.
• Como mínimo, se debe obtener una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste para descartar
hemorragia antes de administrar IV rtPA.
• La única prueba de laboratorio necesaria antes de administrar rtPA es una prueba de glucosa sérica por punción digital, a

menos que una diátesis hemorrágica o una situación clínica justifiquen más pruebas de laboratorio.

• Se debe considerar la terapia endovascular o intervencionista en pacientes que tienen déficit

significativos (NIHSS >6) hasta 6 horas después del inicio de los síntomas si el tratamiento se
puede iniciar dentro de las 6 horas.
• El riesgo de hemorragia intracraneal en imitadores de accidente cerebrovascular tratados con rtPA IV es
extremadamente bajo (~1%).
• Para pacientes que no califiquen para rtPA, se indica hipertensión permisiva durante al
menos las primeras 24 hy no se debe bajar la presión arterial a menos que exceda
220/120.
• Antes de iniciar rtPA, la presión arterial debe reducirse suavemente a un valor por debajo de
185/110.
• Después de rtPA, la presión arterial debe mantenerse por debajo de 180/105 durante 24 h.

• Los pacientes con oclusiones de grandes vasos pueden beneficiarse de la trombectomía mecánica hasta 6 a
24 horas después de la última revisión.

Referencias

1. Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades: accidente cerebrovascular.www.dcd.gov/stroke.

2. Fernandes PM, Whiteley WN, Hart SR, Al-Shahi SR. Trazos: mímicos y camaleónicos. Practica
Neurol. 2013;13(1):21–8.
3. Chernyshev O, Martin-Schild S, Albright K, Barreto A, Misra V, Acosta I, et al. Seguridad del tPA en
imitadores de accidentes cerebrovasculares e isquemia cerebral con neuroimagen negativa. Neurología.
2010;74(17):1340–5.
4. Liang BA, Zivin JA. Característica empírica de los litigios relacionados con el activador tisular del plasminógeno y el accidente
cerebrovascular isquémico. Ann Emerg Med. 2008;52(2):160–4.
5. Bruce NT, Neil WP, Zivin JA. Aspectos médico-legales del uso del activador tisular del plasminógeno en el accidente
cerebrovascular isquémico agudo. Curr Tratamiento Opciones Cardiovasc Med. 2011;13(3):233–9.
6. Restrepo L, Jacobs MA, Barker PB, Wityk RJ. Evaluación del ataque isquémico transitorio con
imágenes ponderadas por difusión y perfusión. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25(10):1645–52.
7. Sehatzadeh S. ¿Es el ataque isquémico transitorio una emergencia médica? Un análisis basado en la evidencia. Ont
Salud Tecnol Ser. 2015;15(3):1–45.
2 Descartar accidente cerebrovascular agudo 37

8. Cucchiara BL, Messe SR, Taylor RA, Pacelli J, Maus D, Shah Q, Kasner SE. ¿Es útil la puntuación ABCD para
la estratificación de riesgo de los pacientes con accidente isquémico transitorio agudo? Carrera.
2006;37(7):1710–4.
9. Stead LG, Suravaram S, Bellolio MF, Enduri S, Rabinstein A, Gilmore RM, Bhagra A, Manivannan V,
Decker WW. Una evaluación del valor incremental de la puntuación ABCD2 en la evaluación del
departamento de emergencias del ataque isquémico transitorio. Ann Emerg Med. 2011;57(1):46–
51. hacer:10.1016/j.anneemergmed.2010.07.001. Epub 2010 19 de septiembre. PMID: 20855130.

10. Stead LG, Bellolio MF, Suravaram S, Brown RD Jr, Bhagra A, Gilmore RM, Boie ET, Decker WW. Evaluación
del accidente isquémico transitorio en una unidad de observación del servicio de urgencias. Cuidado del
Neurocrito. 2009;10(2):204–8. hacer:10.1007/s12028-008-9146-z. Epub 2008 11 de octubre.PMID:
18850077.
11. Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, et al. Comparación de MRI y CT para la detección de hemorragia
intracerebral aguda. JAMA. 2004;292(15):1823–30.
12. Fiebach JB, Schellinger PD, Gass A, et al. La resonancia magnética del accidente cerebrovascular es precisa en la hemorragia
intracerebral hiperaguda: un estudio multicéntrico sobre la validez de las imágenes del accidente cerebrovascular. Carrera.
2004;35(2):502–6.
13. Winkler DT, Fluri F, Fuhr P, Wetzel SG, Lyrer PA, Ruegg S, Engelter ST. Trombólisis en imitadores de
accidente cerebrovascular: frecuencia, características clínicas y resultado. Carrera. 2009;40:1522–5.
14. Hedna VS, Stead LG, Bidari S, Patel A, Gottipati A, Favilla CG, Salardini A, Khaku A, Mora
D, Pandey A, Patel H, Waters MF. Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) y cambios de
perfusión en la TC. Int J Emerg Med. 2012; 5:12. hacer:10.1186/1865-1380-5-12.
15. Jauch E, Saver J, Adams H, Bruno A, Connors J, Demaerschalk B, et al. Pautas para el manejo
temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: una guía para
profesionales de la salud de la American Heart Association/American Stroke Association. Carrera.
2013;44(3):870–947.
16. Saver J. El tiempo es el cerebro, cuantificado. Carrera. 2005;37(1):263–6.
17. Adams H, Davis P, Leira E, Chang K, Bendixen B, Clarke W, et al. La puntuación de la escala de accidente cerebrovascular NIH de referencia
predice fuertemente el resultado después del accidente cerebrovascular: un informe del ensayo de org 10172 en el tratamiento del
accidente cerebrovascular agudo (TOAST). Neurología. 1999;53(1):126.
18. Power WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al. Actualización enfocada de 2015 de la American Heart Association/American
Stroke Association de las pautas de 2013 para el tratamiento temprano de pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo con respecto al tratamiento endovascular: una guía para profesionales de la
salud de la American Heart Association/American Stroke Association. Carrera. 2015;46(10):3020–35.
19. Escala de accidentes cerebrovasculares NIH [Internet]. Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes
Cerebrovasculares. 2016 [citado el 1 de mayo de 2016].https://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf.
20. NINDS (Adaptado de Harold Goodglass). La evaluación de la afasia y los trastornos relacionados.
Filadelfia, Pensilvania: Lea & Febiger; 1972.
21. Kurz K, Ringstad G, Odland A, Advani R, Farbu E, Kurz M. Imágenes radiológicas en accidente
cerebrovascular isquémico agudo. Eur J Neurol. 2015;23:8–17.
22. Programa de accidentes cerebrovasculares de Alberta Puntaje temprano de CT (ASPECTS): papel de NCCT
[Internet]. Aspectsinstroke.com. 2016 [citado el 1 de mayo de 2016].http://www.aspectsinstroke.com/
imaging-in-acute-stroke/role-of-ncct/.
23. Signo Jones J. Hyperdense MCA, Artículo de referencia de radiología, Radiopaedia.org [Internet].
Radiopedia.org. 2016 [citado el 2 de mayo de 2016].http://radiopaedia.org/articles/hyperdense-
mca-sign.
24. Tomografía computarizada: conceptos básicos [Internet]. Slideshare.net. 2016 [citado el 2 de mayo de 2016].http://
www.slideshare. net/smcmedicinedept/ct-scan-basicsImagen cortesía de Stanley Medical College.
25. Perfusión Gaillard F. CT en accidente cerebrovascular isquémico, artículo de referencia de radiología, Radiopaedia.
org [Internet]. Radiopedia.org. 2016 [citado el 2 de mayo de 2016].http://radiopaedia.org/articles/ ct-perfusion-in-
ischaemic-stroke.
26. Gaillard F. Resonancia magnética ponderada por difusión en accidente cerebrovascular agudo, Artículo de referencia de
radiología, Radiopaedia. org [Internet]. Radiopedia.org. 2016 [citado el 2 de mayo de 2016].http://radiopaedia.org/articles/
difusion-weighted-mri-in-acute-stroke-1.
38 AS Khaku y SK Ali

27. Grupo de estudio de accidentes cerebrovasculares rt-PA del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes
Cerebrovasculares. Activador tisular del plasminógeno para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. N Engl J Med.
1995;333:1581–8. hacer:10.1056/NEJM199512143332401.
28. Ge F, Lin H, Liu Y, Li M, Guo R, Ruan Z, Chang T. Terapia antiplaquetaria dual después de un accidente
cerebrovascular o ataque isquémico transitorio: ¿cuánto tiempo de tratamiento? La duración de la aspirina más
clopidogrel en accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio: una revisión sistemática y metanálisis.
Eur J Neurol. 2016;23:1051–7. hacer:10.1111/ene.12982.
29https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02142283. Consultado el 19 de mayo de 2017.