Diseño

de la portada: Macarena Barroso Olagaray

 UNIVERSIDAD LOYOLA ANDALUCÍA

TESIS DOCTORAL
“Depresión Posparto:
Eficacia de las Intervenciones Preventivas
y Evaluación en las Mujeres de la Comunidad Gitana”

DOCTORADO EN CIENCIAS DE LOS DATOS

Doctoranda: Carmen Martín Gómez

Directoras/es: Emma Motrico Martínez, Isabel Benítez Baena y Carlos

R. García Alonso

Tutora de Doctorado: Ana M. Pacheco Martínez.

Sevilla, 2020










“Raíces y alas. Pero que las alas arraiguen
y las raíces vuelen”
(Juan Ramón Jiménez, 1916)


A Merchi, Rafa, Pablo y a mi abuela
Carmen.
































La Tesis Doctoral que aquí se presenta ha sido una carrera de obstáculos que ha
catalizado un crecimiento personal y profesional difícil de definir en un espacio tan
breve. Además, me ha hecho tomar conciencia de que detrás de una tesis no solo hay
un gran esfuerzo, una inmensidad de horas de trabajo y altibajos emocionales
trascendentes: detrás de una tesis, o al menos, de esta, ha habido un conjunto de
personas que han velado por mi durante el proceso y han procurado su culminación.
A todas ellas me siento profundamente agradecida.

A mi director y directoras.

A Carlos, por hablarme de persona a persona, y darme la oportunidad de
volver a comenzar la tesis y la libertad de elegir a quienes me la dirigirían.
Gracias por tu confianza y por apostar por mí.

A Emma, por aceptar ser mi directora ante una situación compleja, y
comprometerse a dirigir una tesis de calidad a prisa. Por abrirme puertas y
favorecer que creara redes de investigación. Gracias por estar pendiente de
que cada paso cumpliera con lo esperado y por querer hacerme sentir de
nuevo parte de un grupo.

A Isa, por convertirse en mi ejemplo a seguir profesional y personalmente.
Por la rigurosidad investigando, la cercanía y exquisitez en el trato, y la
disponibilidad ininterrumpida en ambos sentidos. Por desprender justicia y
coherencia en cada una de sus decisiones y actos. Por legitimar cada detalle
que me ha ilusionado durante este camino y situarse a mi lado para
conseguirlo juntas. Gracias por ayudarme a enfrentarme a las dificultades y
hacerme sentir fuerte.

A mi tutora, Ana. Por su disponibilidad desde el primer momento, por su
asesoramiento siempre acertado y su determinación. Gracias por hacerme ver que
había esperanza cuando la había perdido por completo.

A Ian, por hablarme claro cuando nadie lo había hecho todavía. Por despojarme del
terror que me causaba alzar la voz y por dar la cara por quienes éramos vulnerables.

A Patri Román, por ser tan naturalmente increíble. Por escucharme y estar a mi lado
en las malas y celebrar conmigo en las buenas. Por cada consejo acertado en cada
situación frustrante, que no han sido pocas. Por cada corrección, sugerencia o
ejemplo que ha mejorado tanto algunos aspectos de todo este proceso.

Al Becariado Team, sinónimo de APOYO constante. Sin vosotras y vosotros esto no
hubiera sido ni la mitad de intenso, ni la mitad de divertido.

A mis PhDs-Sisters. Caminar de vuestra mano ha favorecido que esta tesis se
desarrollara con la celeridad que requería. Gracias por vuestra ayuda y
paciencia infinitas. A Alina, por ser la acogedora sonrisa que me dio la
bienvenida a Loyola, convertirse en mi primera amiga predoct aquel día
noviembre bajo Las Setas y ser mi compañera de congresos favorita. A Irene,
porque a través de su amistad me ha enseñado a ver la vida de forma sencilla
y a hacerme consciente de que solo es una; por ser ejemplo de eficacia en lo
laboral y en lo festivo.

A Nerea. Por ser mi otra mitad en todo este camino. Por su atención constante
en lo personal y en todo lo relacionado con la tesis. Por enseñarme aspectos
de mí misma de los que no era consciente. Por ser ejemplo de fortaleza y por
hacer mejor a todas las personas que la rodeamos. Gracias por tu amistad leal
y sincera.

A Bárbara, por ser ejemplo de templanza, prudencia y rigurosidad, y por su
dulce amistad.

A Rosi, porque desde que llegaste todas somos un poquito más felices por
estar a tu lado. Gracias infinitas por alegrarnos la vida, amiga.

 A Juanito, por su bondad y por estar dispuesto siempre a ayudarme en
cualquier situación que le planteara. Y por convertirse en uno de mis mejores
amigos a base de sacarme de quicio con intensa perseverancia.

A Nagore y a Xabi. Porque donde se sembraba para que naciera la
individualidad, la envidia y la competitividad creció un equipo, unido, sincero
y proveedor de apoyo. Por ser humanos, y luego todo lo demás.

A Hugo, Patri Rick, Emma Johnson, Sergio y Noel, por estar en los buenos
momentos compartidos estos años.

A quienes forman el corazón de la Universidad Loyola: las personas que trabajan en
la biblioteca.

A Eva, por aguantar la monserga continua de peticiones de artículos, y
enviarme cada uno de ellos con palabras agradables y de ánimo.

A mi querida Clara, por ser una de las personas más especiales que me ha
brindado el destino. Si todo este proceso hubiera sido un juego, la biblioteca
siempre hubiera sido “casa”, porque allí estaba ella, y bajo su mirada me
encontraba amparada y segura. Gracias por tu luz, tu bondad y sincera
amistad.

A Pili Aguilar, por su actitud transmisora de energía y buen rollo, y por favorecer el
desarrollo de esta tesis con sus contactos.

A Carmen Prado, por invertir su tiempo en ayudarme y ofrecerme sin restricción
todos sus contactos para apoyar el desarrollo de la tesis.

A Belén Carrascal, por todo el tiempo y la ilusión invertidas en esta tesis.

A Diego Gómez, por su amable y continua disposición a ayudarme.

A Bea Rodríguez, por su cercanía, su risa contagiosa y por tener solución para
cualquier situación, por dispar o repentina que fuera.

A las personas que he sentido cerca en los momentos difíciles que se han planteado
estos años, y que probablemente no sean consciente de lo apoyada que me hicieron
sentir a través de algunos gestos que tuvieron conmigo. Especialmente a Mercedes
Torres, Laura Esteban, Alex Galvao y Julia Morales.

A Neus, por su amistad inquebrantable y cercana, aunque estemos lejos. Porque
verme a través de su mirada siempre me hace sentir segura. Por ser ejemplo de
terquedad en cuanto a consecución de sueños. Por ayudarme siempre, y
especialmente en la recogida de datos que para esta tesis se ha realizado en
Cataluña.

A Lucía, por mantener esta locura de amistad intacta a través de los años y los
kilómetros. Por su maravillosa capacidad de disponerlo todo siempre para
ayudarme, y en concreto, facilitar que pudiera recoger datos en Asturias para esta
tesis siendo el enlace con Cruz Roja.

A Marta Villagrasa, por implicarse en esta tesis aceptando amablemente ser el canal
de contacto con las mujeres participantes de Zaragoza.

A Ana Membrilla, por involucrase en esta tesis y abrirle puertas a través de sus
contactos. Por su trato exquisito y su cariño y el de su familia, que me hacían sentir
como en casa los periodos que he pasado recogiendo datos en Madrid.

A todas las profesionales sanitarias que me han asesorado y ayudado, especialmente
a Concha Herranz y Patricia Barbero.

A la Fundación Secretariado Gitano, esencialmente a Maite Andrés. Por su
amabilidad y asesoramiento, y por su cuidada gestión que tanto ha favorecido el
desarrollo de esta tesis.

A la Asociación de Mujeres Gitanas Sim Romi de Bilbao, con mención especial a Rosa
Jiménez. Por acoger las ideas presentadas con ilusión y energía, por sus
recomendaciones y disposición. Por todo lo que aprendo escuchándola.

A la Entidad Nazaret de Alicante, especialmente a María Antonietta Pomiato. Por su
trato atento y agradable, y el todo el tiempo invertido en ayudarme.

A Patricia Moreno, Sonia Conejo y Henar Campos, por ayudarme y enseñarme, y
aclarar todas mis dudas en tantas ocasiones.

A Carrefour España por facilitar amablemente y de inmediato productos infantiles
para poder agradecer la colaboración a las mujeres entrevistadas, especialmente a
Manuel Torreglosa por la gestión.

A la Fundación Zenobia- Juan Ramón Jiménez, por permitirme agradecer con libros
de mi paisano Juan Ramón a las personas que han participado en esta tesis, llenando
aún más de sentido cada paso del camino. Agradecimiento especial a Natalio Cruz
por la gestión.

Palabras especiales se merecen todas las mujeres pertenecientes a la comunidad
gitana que he entrevistado, por el tiempo invertido y la generosidad de compartir
sus experiencias. Os doy la gracias con la esperanza de que esta tesis pueda
contribuir a la consecución de la igualdad real y el respeto a vuestra comunidad.

A mi tata Rocío, por inspirarme y favorecer mi interés hacia la comunidad gitana, y
por toda la ayuda brindada durante los últimos meses de la tesis.

A las personas que me han acompañado en algún momento de estos años en Sevilla.
Por su amistad, forjada o dilatada a través de paseos por el río, noches de fiesta,
Ferias de abril y días de playa. Por escucharme y apoyarme. A JuanPe, Chiara,
Carlitos, Elena y Ana. A Joaquín, también por su ayuda en el desarrollo de la tesis.

A mi familia elegida de Bilbao, especialmente a Juanete, por su genialidad y por ser
lo más parecido a un hermano mayor que tengo; a Laurita, por su ejemplo enérgico
de poder con todo; y a Naroa, por sentirla cerquita sobre todo en el último año de
tesis.

A mis amigas de toda la vida, por aprender juntas a relativizar los dramas (algunos
momentos de esta tesis, entro otros) y elegir bebérnoslos entre risas en vez de
ahogarnos en ellos.

A María G., María M., a Odu y a Rocío, porque las experiencias de cada una nos
han hecho ser cada vez más diferentes, pero a pesar de ello, cuando nos
juntamos seguimos siendo las de siempre. A la pequeña Oli, por hacernos
tomar conciencia de lo que hemos crecido, y de que aquí seguimos, juntas por
y para siempre.

A Cristina, por animarme incansable, desde su experiencia, a seguir el
doctorado después de la “hecatombe”.

A Ana, por sentirla cerca cada día, por abrazarme con palabras cuando no
podía hacerlo físicamente y por compartir una misma coherencia a la que
volver cuando todo deja de tener sentido.

A toda mi familia, por permanecer unida y alegre, por apoyarme siempre.

A Carmen y Pepe, Joaquín y Carmen, mis abuelas y abuelos. Por el amor y los
valores, por transmitirnos la cultura del esfuerzo.

A mis “hermanas mayores”, mi tía Mamen y mi tía Sandra, por escucharme y
aconsejarme.

A mi primo David, por venir siempre a “salvarme” en aquellos primeros
momentos de angustia en los que no identificaba que estaba pasando, y
 hacerme subir de nuevo a la superficie a base de carcajadas. A mi prima
Esther, por su sensibilidad, compañía y apoyo, desde Sevilla o en la distancia.

A Raquel, por la calma que siempre trae consigo, y por impregnarlo todo de
alegría y dulzura.

A mi hermano. Que seas la otra cara de la moneda pone ante mí ejemplos
complementarios de lo que soy, y que me estimulan a aprender cada día.
Gracias por tu compañía: finalizar confinados y “frente a frente” mí etapa
trascendental y la tuya, ha llenado los últimos pasos de este proceso de
energía y sentido.

A mi madre y a mi padre. No sé por cuantas veces tendría que multiplicar la
extensión de esta tesis para recoger todo mi agradecimiento. Resumiendo:
gracias por la incondicionalidad; por apostar por mí haciendo vuestros mis
sueños y metas, y estar a mi lado para darme aliento para conseguirlos, por
no dejarme caer nunca. Gracias por respetar mis decisiones, aunque no
siempre fueran las que vosotros hubierais tomado, por potenciarme como
persona libre e independiente. Gracias por hacerme creer en mí. Gracias por
ser el hermoso ejemplo que sois (no solo para mí) al que aspirar siempre.
ÍNDICE DE CONTENIDOS

RESUMEN 5
PRESENTACIÓN 6
PRODUCCIÓN CIENTÍFICA Y OTROS MÉRITOS 10

.-LA DEPRESIÓN POSPARTO 14

1.1.- DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 14

1.1.1.- DIVERGENCIAS EN LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DEPRESIÓN POSPARTO 16
1.2.-EPIDEMIOLOGÍA 18
1.2.1.-PREVALENCIA E INCIDENCIA 18
1.2.2.- MORTALIDAD 20
1.2.3.- COMORBILIDAD 21
1.3.-CONSECUENCIAS DE LA DEPRESIÓN POSPARTO 22
1.4.- LA DEPRESIÓN POSPARTO EN MINORÍAS ÉTNICAS 23
1.5.- RESUMEN 24
1.6.- REFERENCIAS 26

.-PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN POSPARTO 40

2.1.- ETIOLOGÍA 40
2.1.1.- FACTORES DE RIESGO 41
2.1.1.1- Factores de riesgo en minorías étnicas 43
2.1.2.- FACTORES DE PROTECCIÓN 45
2.2- NIVELES DE PREVENCIÓN 47
2.3.- INTERVENCIONES PARA PREVENIR LA DEPRESIÓN POSPARTO 48
2.3.1.- INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS, PSICOEDUCATIVAS Y PSICOSOCIALES 48
2.3.1.1- Intervenciones dirigidas a minorías étnicas 50
2.3.2.- OTRO TIPO DE INTERVENCIONES 52
2.4.- RESUMEN 53
2.5.- REFERENCIAS 55

.- EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN POSPARTO 70

3.1.- LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA 70

3.1.1.- INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA 70
3.1.2.- SESGOS EN LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA 73
3.1.3- VALIDACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA 74
3.2.- INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN POSPARTO. 78
3.2.1.- ENTREVISTAS DIAGNÓSTICAS 78
3.2.2.- ESCALAS DE CRIBADO 81
3.2.2.1.- Escalas de síntomas 81
3.2.2.2.- Escalas de predictores 96
3.2.3.- LIMITACIONES DE LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE DEPRESIÓN POSPARTO 97
3.2.3.1. Limitaciones relacionadas con la definición del constructo 97
3.2.4.2.-Limitaciones relacionadas con el método 99
3.2.3.3.- Limitaciones relacionadas con la formulación de los ítems 101
3.3.- RESUMEN 102
3.4.- REFERENCIAS 103

.- JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 133

4.1.- JUSTIFICACIÓN 133

4.2.- OBJETIVOS 135
4.3.- REFERENCIAS 138

.- EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS, PSICOEDUCATIVAS Y

PSICOSOCIALES PARA PREVENIR LA DEPRESIÓN POSPARTO: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-
ANÁLISIS DE ESTUDIOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS. 140

5.1.- INTRODUCCIÓN 140

5.2.- MÉTODO 141
5.2.1.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. 142
POBLACIÓN. 142
5.2.2.-BASES DE DATOS EXPLORADAS Y ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA. 145
5.2.3.- SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS 147
5.2.4.- EXTRACCIÓN DE LOS DATOS 147
5.2.5.- EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO 148
5.2.6.- EVALUACIÓN DEL SESGO DE PUBLICACIÓN 151
5.2.7.- ANÁLISIS ESTADÍSTICOS 151
5.2.8.- CALIDAD DE LA EVIDENCIA 153
5.3.- RESULTADOS 153
5.3.1.- RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA 153
5.3.2.- CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS 156
5.3.3.- RIESGO DE SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS 164
5.3.4.- SESGO DE PUBLICACIÓN 166
5.3.5.- EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS, PSICOEDUCATIVAS Y PSICOSOCIALES PARA PREVENIR LA
DEPRESIÓN POSPARTO. 167
5.3.6.- ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD 168
5.3.7.- ANÁLISIS DE SUBGRUPOS 168
5.3.8.- META-REGRESIÓN 170
5.3.9.- CALIDAD DE LA EVIDENCIA 170
5.4.- DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 170
5.5.- REFERENCIAS 174

.- VALIDACIÓN DE LA ESCALA EDIMBURGO DE DEPRESIÓN POSTNATAL (EPDS) EN

MUJERES DE LA COMUNIDAD GITANA 181

6.1.- INTRODUCCIÓN 181

6.2.- SUBESTUDIO I: PERSONAL EXPERTO 185
6.2.1.-ETAPA 1: PERSONAL INVESTIGADOR 185
6.2.1.1.- Método 185
6.2.1.2.- Resultados 189
6.2.2.-ETAPA 2: PERSONAL SANITARIO 196
6.2.2.1.- Método 196
6.2.2.2.- Resultados 198
6.2.3.-ETAPA 3: PERSONAL DE INTERVENCIÓN SOCIAL. 220

2
6.2.3.1.- Método 220
6.2.3.2.- Resultados 222
6.2.4.- ETAPA 4: INTEGRACIÓN DE LAS EVIDENCIAS OBTENIDAS EN EL SUBESTUDIO I 227
6.3.- SUBESTUDIO II CON PERSONAS PERTENECIENTES A LA POBLACIÓN OBJETIVO: MUJERES PUÉRPERAS DE LA
COMUNIDAD GITANA. 237
6.3.1.- MÉTODO 237
6.3.2.- RESULTADOS 249
6.4.- INTEGRACIÓN DE LAS EVIDENCIAS DE VALIDEZ 265
6.5.- DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES. 279
6.6.-REFERENCIAS 285

.- DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 295

7.1.- PRINCIPALES RESULTADOS 297

7.2.- IMPLICACIONES PRÁCTICAS 298
7.3.- CONCLUSIONES 299
7.4.- LIMITACIONES Y LÍNEAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN 299
7.5.- IMPACTOS ESPERADOS 303
7.6.- REFERENCIAS 305

ANEXOS 308

ANEXO 1.- MARTÍN-GÓMEZ, C., ET AL. (2020). 308

ANEXO 2. ENCUESTA AL PERSONAL INVESTIGADOR 314
ANEXO 3.- PROTOCOLO DE PREGUNTAS PARA EL PERSONAL SANITARIO 331
ANEXO 4.- HOJA INFORMATIVA PARA PERSONAL SANITARIO 335

335

ANEXO 5.- CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PERSONAL SANITARIO 337

ANEXO 6.- ENCUESTA AL PERSONAL DE INTERVENCIÓN SOCIAL 338
ANEXO 7.- ESCALA EDIMBURGO DE DEPRESIÓN POSTNATAL- 11 (EPDS-11) 346
ANEXO 8.- CUESTIONARIO DEMOGRÁFICO 349
ANEXO 9.- ESCALA PARA EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (GAD-7) 356
ANEXO 10.- ESCALA DE EVENTOS VITALES ESTRESANTES (LTE-Q) 357
ANEXO 11. ENTREVISTA DIAGNÓSTICA INTERNACIONAL COMPUESTA (CIDI) 358
ANEXO 12. HOJA INFORMATIVA PARA PARTICIPANTES 366
ANEXO 13. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPANTE 368
ANEXO 14.- PROPUESTA DEFINITIVA DE LA ESCALA EDIMBURGO DE DEPRESIÓN POSTNATAL: EPDS-9 369

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1-1.-CLASIFICACIONES DE LA DEPRESIÓN POSPARTO SEGÚN EL DSM- 5 Y LA ICD-11 16

TABLA 2-1.-FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN DE LA DEPRESIÓN POSPARTO 46
TABLA 3-1.- ESCALAS DE CRIBADO PARA EVALUAR LA SINTOMATOLOGÍA DE DEPRESIÓN POSPARTO 87
TABLA 3-2.- ESTUDIOS DE VALIDACIÓN DE LA EPDS COMO HERRAMIENTA DE CRIBADO DE DEPRESIÓN DURANTE
EL PERIODO PERINATAL 91
TABLA 3-3.- ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN POSPARTO 101

3
TABLA 5-1.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE LOS ESTUDIOS 145
TABLA 5-2.- ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA EMPLEADA 146
TABLA 5-3.- CRITERIOS DE EVALUACIÓN Y CODIFICACIÓN DEL RIESGO DE SESGO 150
TABLA 5-4.- CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS 161
TABLA 5-5.- RIESGO DE SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS 165
TABLA 5-6.- ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD 168
TABLA 5-7.- ANÁLISIS DE SUBGRUPO 169
TABLA 6-1.-CARACTERÍSTICAS DEL PERSONAL INVESTIGADOR PARTICIPANTE 186
TABLA 6-2.- ADECUACIÓN DE LOS ÍTEMS 190
TABLA 6-3.- RESUMEN DE LAS CONTRIBUCIONES DEL PERSONAL INVESTIGADOR 192
TABLA 6-4.- CARACTERÍSTICAS DEL PERSONAL SANITARIO PARTICIPANTE 196
TABLA 6-5.- SINTOMATOLOGÍA DE DEPRESIÓN POSPARTO EN MUJERES DE LA POBLACIÓN GENERAL Y EN
MUJERES PERTENECIENTES A LA COMUNIDAD GITANA 204
TABLA 6-6.-CAMBIOS SUGERIDOS EN EL CONTENIDO Y EL PROCESO DE ADMINISTRACION DE LA EPDS 212
TABLA 6-7.- PROCESO DE EVALUACIÓN DE DEPRESIÓN POSPARTO EN DIFERENTES COMUNIDADES AUTÓNOMAS
218
TABLA 6-8.- CARACTERÍSTICAS DEL PERSONAL DE INTERVENCIÓN SOCIAL PARTICIPANTE 220
TABLA 6-9.- ELEMENTOS CULTURALES Y SOCIALES QUE ACTÚAN COMO FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN
225
TABLA 6-10.- CAMBIOS SUGERIDOS EN LA EPDS 225
TABLA 6-11.- CAMBIOS INTRODUCIDOS EN LA NUEVA VERSIÓN DE LA EPDS 234
TABLA 6-12.- CARACTERÍSTICAS DE LAS PARTICIPANTES DE LA POBLACIÓN OBJETIVO 241
TABLA 6-13.- CATEGORÍAS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE RESPUESTA DE LAS PARTICIPANTES
248
TABLA 6-14.- CARACTERÍSTICAS PSICOMÉTRICAS DE LOS ÍTEMS TOTALES DE LA EPDS-11 250
TABLA 6-15.- MODELOS DIMENSIONALES Y CARGAS FACTORIALES DE LOS ÍTEMS DE LA EPDS-11 251
TABLA 6-16.-CORRELACIONES ENTRE LOS ÍTEMS DE LA ESCALA EPDS Y LA ESCALA GAD-7 253
TABLA 6-17.- CRIBADO SEGÚN EL PUNTO DE CORTE 10/11 254
TABLA 6-18.- CRIBADO SEGÚN EL PUNTO DE CORTE 9/10 255
TABLA 6-19.- SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA EPDS USANDO DIFERENTES PUNTOS DE CORTE 255
TABLA 6-20.- EVIDENCIAS DE SESGOS EN EL CONSTRUCTO 258
TABLA 6-21.- MATRIZ DE LOS PROBLEMAS DE RESPUESTA 259
TABLA 6-22.- FRECUENCIAS Y PORCENTAJES DE CADA TIPO DE FRECUENCIA 262
TABLA 6-23.- FRECUENCIAS Y PORCENTAJES DE LOS CÓDIGOS DE LAS CONDUCTAS DE RESPUESTA DE LAS
PARTICIPANTES 263
TABLA 6-24.-MODELOS DIMENSIONALES OBTENIDOS EN CADA ESTUDIO 266
TABLA 6-25.- INTEGRACIÓN FINAL DE RESULTADOS 277

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA 5-1.- DIAGRAMA DE FLUJO DE LOS ARTÍCULOS INCLUIDOS Y EXCLUIDOS 155

FIGURA 5-2.- GRÁFICO DE EMBUDO 166
FIGURA 5-3.- GRÁFICO DE EFECTOS DE LAS COMPARACIONES: GRUPO DE INTERVENCIÓN VS GRUPO CONTROL
167
FIGURA 6-1.- FASES DE LA RECOGIDAD DE DATOS Y PRODUCTOS OBTENIDOS 184
FIGURA 6-2.- DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO DE RECOGIDA DE DATOS 237
FIGURA 6-3.- PORCENTAJE DE NIÑOS Y NIÑAS DISTRIBUIDOS SEGÚN EL TIEMPO QUE TENÍAN EN EL MOMENTO
DE LA ENTREVISTA A SUS MADRES 239

4
 Resumen


Antecedentes. La depresión posparto es un problema de salud pública
internacional que conlleva consecuencias adversas en la madre y el bebé. A nivel
internacional, cuenta con una prevalencia del 17,7%, aunque estos datos varían en
poblaciones diversas, siendo superiores en mujeres pertenecientes a minorías
étnicas.

Objetivos. Esta Tesis Doctoral pretende contribuir a la mejora de la salud mental
perinatal apoyando la optimización de dos pilares fundamentales: la prevención de
la depresión posparto y la evaluación de la misma, este último, centrado en mujeres
de la comunidad gitana como población de riesgo.

Método. Se realizaron dos estudios: (1) una revisión sistemática y meta-análisis de
ensayos controlados aleatorizados de intervenciones psicológicas, psicoeducativas
y psicosociales para prevenir la depresión posparto; siguiendo las indicaciones de
la guía PRISMA; y (2) un estudio de validación de la Escala EPDS en mujeres de la
comunidad gitana de España, siguiendo las indicaciones de los Standards for
Educational and Psychological Testing.

Resultados. Los resultados del primer estudio indican que las intervenciones
evaluadas son eficaces para prevenir la depresión posparto de forma significativa,
aunque con un tamaño de efecto pequeño. Los resultados del segundo estudio se
materializan en una versión adaptada de la escala Edimburgo de Depresión
Postnatal (EPDS) centrada en las necesidades de la población objetivo (EPDS-9).

Conclusiones. Promover la implementación de intervenciones psicológicas,
psicoeducativas y psicosociales para prevenir la depresión posparto como
estrategia de salud pública, puede reportar beneficios en madres y bebés. La
detección de la depresión posparto en mujeres de la comunidad gitana podría
optimizarse administrando la nueva escala propuesta, lo que además promovería
una intervención más precoz centrada en reducir las consecuencias adversas
derivadas del trastorno.

5
 Presentación

La presente Tesis Doctoral se enmarca en el campo de la salud mental perinatal, en

concreto, en la prevención de depresión y promoción de la salud de la mujer, con
una atención especial a aquellas que por su pertenencia a una minoría étnica pueden
encontrarse ante situaciones de vulnerabilidad superior, como pueden ser las
mujeres de la comunidad gitana.

El trabajo que aquí se presenta se ha llevado a cabo en la Universidad Loyola

Andalucía, que, como Universidad Jesuita, basa su Identidad y Misión en el
Paradigma Ledesma – Kolvenbach compuesto por cuatro principios que orientan la
investigación y la docencia dentro de la institución y que han inspirado el desarrollo
de esta Tesis Doctoral. De esta manera, cada paso dado en la consecución de los
objetivos propuestos ha perseguido la creación de conocimiento socialmente
aplicable, al servicio de las personas (Utilitas), pretendiendo una correcta
orientación del ser, del hacer y del saber (Iustitia), tomando conciencia de otras
realidades, pequeñas, que necesitan visibilización, así como el compromiso de
quienes estamos al otro lado (Humanitas), e impregnando cada paso dado de
atención y afecto (Fides). Este contexto generado por la institución se ha
materializado a partir del trabajo desarrollado en los grupos de investigación Loyola
Health y Methodological Applications and Social Challenges; que promueven la
promoción de la salud y la prevención de enfermedades y el fomento de la igualdad
de evaluaciones realizadas en contextos culturales minoritarios, entre otros
objetivos.

Asimismo, en la mirada permanente de la Universidad Loyola Andalucía se

encuentran aspectos relacionados con el Desarrollo, siendo un pilar fundamental de
su actividad. En este sentido, esta Tesis Doctoral apunta a dos de los objetivos de la
Agenda 2030 de Desarrollo Sostenible, propuesta desde la Asamblea General de las
Naciones Unidas. Por un lado, el objetivo 3 ruega “garantizar una vida sana y
promover el bienestar”, concretando en el objetivo específico 3.4 la pretensión de
“reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles
mediante la prevención y el tratamiento y promover la salud mental y el bienestar”
y en el 3.7 “garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y

6
reproductiva, incluidos los de planificación de la familia, información y educación, y
la integración de la salud reproductiva en las estrategias y los programas
nacionales”. Además, a través del objetivo 5, se procura la “igualdad de género”, y
entre sus objetivos específicos, el 5.6 expone “asegurar el acceso universal a la salud
sexual y reproductiva y los derechos reproductivos (…)” dentro de la cual puede
entenderse la salud mental perinatal.

En esta misma línea, la Organización Mundial de la Salud (OMS), encara por un lado
la salud mental en general y por otro aquellos aspectos relacionados con las mujeres,
los niños y las niñas. En su 13º Programa General de Trabajo 2019-2023, la OMS
destaca como objetivo primordial garantizar una vida sana y promover el bienestar
para todas las personas a todas las edades, indicando la necesidad de intensificar el
apoyo en cuanto a las enfermedades no transmisibles y de salud mental. Por otro
lado, en la Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente
(2016-2030), se presenta una lista de intervenciones esenciales para lograr el
bienestar y la salud de la mujer, las niñas y los niños, indicándose aquellas
relacionadas con la detección y gestión de la depresión posparto. Asimismo, se insta
a vincular las evidencias con las políticas y las prácticas.

En cuanto al territorio nacional, también se encuentran políticas sanitarias que

inciden, por un lado, en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad,
así como, se centra específicamente en la consecución de estos objetivos en la
comunidad gitana. Para ello, cuenta con la Estrategia de Salud Mental en el Sistema
Nacional de Salud, donde a través de una de sus líneas estratégicas se dota de
importancia a la promoción de la salud mental de la población y la prevención de la
enfermedad mental. Asimismo, la Estrategia Nacional para la Inclusión Social de la
Población Gitana en España (2012-2020) expone entre sus líneas estratégicas de
actuación “el fomento de acciones dirigidas a reducir la desigualdad sanitaria de la
población gitana” así como “la adaptación cultural de recursos cuando sea
necesario” (Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, 2012).

A nivel autonómico, la comunidad autónoma andaluza destaca la importancia de la

prevención en materia de salud mental y de la promoción del bienestar emocional
en su Plan Integral de Salud Mental de Andalucía 2016-2020 (III PISMA).

7
Concretamente, su primera línea de acción versa sobre la prevención de la salud
mental y es articulada en dos objetivos generales: 1) “Promocionar la salud y el
bienestar emocional de la población en las distintas etapas del ciclo vital” y 2)
“Prevenir los problemas de salud mental, prestando una atención especial a
personas en situación de riesgo”. Asimismo, Andalucía fue pionera a nivel estatal en
el establecimiento de políticas en favor de la comunidad gitana a través de los planes
para la Inclusión de la Comunidad Gitana. Actualmente, se encuentra vigente el Plan
Integral para la Inclusión de la Comunidad Gitana de Andalucía 2017-2020 (PICGA)
que cuenta con objetivos en línea con los propuestos en esta Tesis Doctoral. En
concreto, el trabajo que se presentará a continuación se sitúa en el objetivo
estratégico 4.1 “Mejorar el estado de salud de la población gitana y reducir las
desigualdades en salud”, así como en el objetivo específico “Mejorar la competencia
intercultural gitana en las y los profesionales de los centros de salud”.

La Tesis Doctoral que se presenta a continuación contribuye a los objetivos que se

han expuesto con anterioridad ya que, con la misma, lo que se pretende es contribuir
a la mejora de la salud mental perinatal en general, y en concreto, en la de las
mujeres pertenecientes a las mujeres de la comunidad gitana apuntando a dos
pilares fundamentales: la prevención del trastorno y la evaluación del mismo. Para
ello, cuenta con dos objetivos específicos que se han desarrollado en dos estudios
diferentes. Con el primero de ellos, se ha pretendido conocer la eficacia de las
intervenciones psicológicas, psicoeducativas y psicosociales para prevenir la
depresión posparto. El segundo estudio ha supuesto una recopilación de evidencias
que apoyaran el uso de la Escala Edimburgo de Depresión Postnatal (EPDS) en
mujeres puérperas de la comunidad gitana.

Seguidamente, se presentan los contenidos que serán expuestos posteriormente y

la organización de los mismos.

La primera parte, que supone los tres capítulos iniciales, engloba una revisión
teórica del concepto de depresión posparto, sus criterios diagnósticos y los datos
epidemiológicos relacionados. En el segundo capítulo se recoge el estado de la
cuestión actual en cuanto a la prevención del trastorno, y en el tercero se abordan

8
investigaciones relativas a la evaluación del mismo. En el cuarto capítulo se
presentan la justificación y los objetivos de la Tesis Doctoral. Los capítulos
subsiguientes recogen la parte empírica. Concretamente, el capítulo 5 se destina al
primer estudio de la Tesis: una revisión sistemática y meta-análisis de la eficacia de
las intervenciones preventivas de depresión posparto. Por su parte, el capítulo 6,
supone el segundo estudio de la Tesis: la validación de la escala EPDS en mujeres de
la comunidad gitana de España. El capítulo final, recoge la discusión y conclusiones
que derivan de toda la Tesis Doctoral.

9
 Producción científica y otros méritos

1. Artículos científicos

Martín-Gómez, C., Moreno-Peral, P., Bellón, J. A., Conejo-Cerón, S., Campos-Paíno,

H., Gómez-Gómez, I., Rigabert, A., Benítez, I. & Motrico, E. (2020). Effectiveness of
psychological, psychoeducational and psychosocial interventions to prevent
postpartum depression in adolescent and adult mothers: study protocol for a
systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open,
10(5), e034424.

Martín-Gómez, C., Moreno-Peral, P., Bellón, J. A., Conejo-Cerón, S., Campos-Paíno,
H., Gómez-Gómez, I., Rigabert, A., Benítez, I. & Motrico, E. Effectiveness of
psychological, psychoeducational and psychosocial interventions to prevent
postpartum depression: a systematic review and meta-analysis of randomised
controlled trials. (En elaboración).

Martín-Gómez, C., Motrico, E., Benítez, I. Validation of the Edinburgh Postnatal
Depression Scale in Roma Women from Spain. (En elaboración).

2. Comunicaciones a congresos internacionales

Martín-Gómez, C., Benítez, I., Conejo-Cerón, S., Rigabert, A. Gómez-Gómez, I., &
Motrico, E. Preventive interventions on postpartum depression: a systematic review
of randomized controlled trials. XI International Conference and XVI National
Conference of Clinical Psychology. Octubre, 2018. (Granada, España).

Martín-Gómez, C., Benítez, I., Conejo-Cerón, S., Rigabert, A. Gómez-Gómez, I. &
Motrico, E. Effectiveness of interventions to prevent the onset of postpartum
depression: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Tenth European Society for Prevention Research Conference. Septiembre, 2019.
(Gante,Bélgica).
Martín-Gómez, C., Carrascal-Caputo, B., Estelrich-Costa, N., Villagrasa-Alloza, M.,
Motrico, E., & Benítez, I. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale in
Roma Women: evidence based on test content. 9th European Congress of
Methodology. Septiembre, 2020. (Valencia, España). Aceptado.

3. Comunicaciones a congresos nacionales

Martín-Gómez, C., Benítez, I. & Motrico, E. Desarrollo de un diseño mixto para

prevenir la depresión posparto en mujeres de la Comunidad Gitana. II Congreso
Nacional/ IV Jornadas de Investigadores en Formación: Fomentando la
interdisciplinariedad. Universidad de Granada. Granada, Españ a.

4. Visita predoctoral internacional

Carmen Martín Gómez. Estancia predoctoral en la Vrijie Universiteit Amsterdam.

Supervisor: Pim Cuijpers. Del 28 de octubre al 5 de noviembre de 2018 (1 semana).
Amsterdam (Países Bajos). –

5. Aportaciones de la doctoranda al estudio 1

• Elaboración de la estrategia de búsqueda para explorar la evidencia

disponible en las bases de datos exploradas.
• Establecimiento de criterios de inclusión y exclusión.
• Revisión por pares del título y el resumen, así como del texto completo de los
artículos recopilados. Extracción de las características de los estudios y de
los resultados cuantitativos reportados en los mismos. Contacto vía correo
electrónico y/o videoconferencia con autores cuando estas características no
estaban reportadas en los artículos.
• Revisión por pares del riesgo de sesgo de los estudios incluidos.

11
 • Creación de base de datos cuantitativos y cualitativos para la realización del
meta-aná lisis y realización de análisis estadísticos.
• Evaluación de la calidad de la evidencia.
• Preparación de los resúmenes enviados a dos congresos científicos
internacionales y defensa in situ de cada trabajo (una comunicación oral y un
póster).
• Redacción del manuscrito 1, envío a la revista BMJ Open y respuesta a las
revisiones realizadas por revisoras y editor.
• Redacción del manuscrito 2 (actualmente).

6.- Aportaciones de la doctoranda al estudio 2

• Propuesta basada en argumentos científicos de la necesidad de adaptación

de la Escala Edimburgo de Depresión Postnatal en mujeres de la comunidad
gitana. Discusión con directoras de la tesis y con agentes sociales
pertenecientes a organizaciones que trabajan con población gitana.
• Diseño de los protocolos de recogida de datos: cuestionarios para personal
investigador y de intervención social, entrevista para personal sanitario y
cuestionario demográfico para mujeres de la población objetivo.
• Preparación y envío de la memoria científica del proyecto al Comité de Ética
de la Universidad Loyola y de la Junta de Andalucía.
• Petición de colaboración como patrocinadores del estudio a Carrefour
España y a la Fundación Zenobia-Juan Ramón Jiménez. Se consiguieron
productos para agradecer la participación tanto al personal experto como a
las mujeres de la población objetivo.
• Recogida de datos cuantitativos y cualitativos en Andalucía, Asturias,
Euskadi, Comunidad de Madrid y Comunidad Valenciana. Gestión y
formación de profesionales que recogieron datos en Cataluña y Aragón.
• Transcripción de entrevistas y análisis cualitativo de las mismas.
• Creación de base de datos cuantitativos y análisis estadísticos.
• Integración de los resultados cuantitativos y cualitativos.

12
 • Preparación de resumen para presentar en congreso nacional (comunicación
oral) y congreso internacional (póster). Defensa in situ de la comunicación
oral. Defenderá el póster en septiembre de 2020.
• Elaboración del manuscrito (actualmente).

13
 ANEXOS

Anexo 1.- Martín-Gómez, C., et al. (2020).

308


 Open access Protocol

Effectiveness of psychological,

BMJ Open: first published as 10.1136/bmjopen-2019-034424 on 17 May 2020. Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on May 18, 2020 by guest. Protected by copyright.
psychoeducational and psychosocial
interventions to prevent postpartum
depression in adolescent and adult
mothers: study protocol for a systematic
review and meta-­analysis of randomised
controlled trials
Carmen Martín-­Gómez  ‍ ‍,1 Patricia Moreno-­Peral  ‍ ‍,2,3 Juan A Bellón  ‍ ‍,2,3,4,5
Sonia Conejo Cerón  ‍ ‍,2,3 Henar Campos-­Paino  ‍ ‍,2,3 Irene Gómez-­Gómez  ‍ ‍,1
Alina Rigabert  ‍ ‍,1,6 Isabel Benítez  ‍ ‍,1 Emma Motrico  ‍ ‍1,2

To cite: Martín-­Gómez C, ABSTRACT

Moreno-­Peral P, Bellón JA, et al.
Effectiveness of psychological,
psychoeducational and
psychosocial interventions
to prevent postpartum
depression in adolescent and
adult mothers: study protocol
for a systematic review and
meta-­analysis of randomised
controlled trials. BMJ Open
2020;10:e034424. doi:10.1136/
bmjopen-2019-034424
►► Prepublication history and
additional material for this
paper are available online. To
view these files, please visit
the journal online (http://​dx.​doi.​
org/​10.​1136/​bmjopen-​2019-​
034424).
Received 19 September 2019
Revised 27 January 2020
Accepted 09 April 2020
© Author(s) (or their
employer(s)) 2020. Re-­use
permitted under CC BY-­NC. No
commercial re-­use. See rights
and permissions. Published by
BMJ.
For numbered affiliations see
end of article.
Correspondence to
Dr Patricia Moreno-­Peral;
​predictmalaga@​hotmail.​com
Introduction  The prevalence of postpartum depression
(PPD) is 17%, and the incidence is 12% worldwide.
Adverse consequences for mothers and babies have been
associated with this disease. To assess the effectiveness
of psychological, psychoeducational and psychosocial
interventions in preventing PPD, a systematic review and
meta-­analysis (SR/MA) will be conducted.
Methods and analysis  A SR/MA will be performed
following the indications of the Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-­Analyses
guidelines. Studies will be identified through MEDLINE
(Ovid and PubMed), PsycINFO, Web of Science, Scopus,
CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials,
OpenGrey, Australian New Zealand Clinical Trial Registry, ​
ClinicalTrials.​gov and e​ videncebasedtherapy.​org from
inception until 31 January 2020. Bridging searches will
be also conducted until the review is completed. The
selection criteria will be as follows: (1) subjects will be
pregnant females or females who have given birth in the
last 12 months and who were non-­depressive at baseline;
(2) psychological, psychoeducational and psychosocial
interventions; (3) comparator will be usual care, attention
control, waiting list or no intervention; (4) outcomes
will be specific results on PPD; and (5) the design of
the studies will be randomised controlled trials. No
restrictions regarding the year of publication, the setting
of the intervention or the language of publication will be
considered. Pooled standardised mean differences and
95% CIs will be calculated. The risk of bias of the studies
will be assessed through the Cochrane Collaboration risk
of bias tool. Heterogeneity between the studies will be
determined by the I2 and Cochran’s Q statistics. Sensitivity
and subgroup analyses will also be performed. Publication
bias will be checked with funnel plots and Egger’s test.
Heterogeneity will be explored by random-­effects meta-­
regression analysis.
Strengths and limitations of this study
►► This systematic review and meta-­analysis (SR/MA)
of randomised controlled trials (RCT) will assess the
effectiveness of psychological, psychoeducational
and psychosocial interventions in preventing post-
partum depression (PPD).
►► This SR/MA will include results on PPD throughout
the whole period considered ‘postpartum period’, up
to 12 months after delivery.
►► In this study, we will analyse which variables can
explain the heterogeneity in the results.
►► This study will include only RCTs that have been
performed with psychological, psychoeducational
and/or psychosocial interventions.
►► This study will conform to the Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-­Analyses
statement to achieve high scientific quality.
Ethics and dissemination  The ethical assessment was
not required. The results will be presented at conferences
and disseminated through publications.
PROSPERO registration number  CRD42018109981.
Introduction
Postpartum depression (PPD) is one of
the most common postnatal complications
following childbirth.1 PPD shares the same
diagnostic criteria for major depressive disor-
ders, with an onset specifier of within 4 weeks
after delivery according to the Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-­V)2 or within approximately 6 weeks
after delivery according to International Clas-
sification of Diseases 11th Revision.3 Despite

Martín-­Gómez C, et al. BMJ Open 2020;10:e034424. doi:10.1136/bmjopen-2019-034424 1

Open access
these criteria, empirical research and reviews consider
the ‘postpartum period’ to be from the first hours after
delivery to 1 year after childbirth.4–7 The most common
symptoms of PPD are fatigue, sadness, difficulty concen-
trating, lack of interest in the baby, feelings of being a bad
mother, fear of harming the baby or oneself and a loss of
interest or pleasure in life.8 PPD also increases the risk of
later depression in the mother.9 Furthermore, in extreme
cases, it can also lead to suicidal ideation, attempted
suicide or suicide.10 Moreover, PPD affects the health of
children and is associated with an increased risk of their
psychological and developmental disturbances.8 Glob-
ally, depression is considered a major public health issue
that is twice as common in women during childbearing
ages than in men.11 The burden of disease in terms of
years lived with disability attributable to major depression
is increasing, ranking third in the world in high-­income
countries.12 Two recent systematic reviews and meta-­
analyses (SR/MA) have shown that although it varies by
nation, the global prevalence of PPD is approximately
17%, and the incidence is 12%.13 14
Early psychosocial or pharmacological treatments are
recommended to reduce the prevalence of PPD, improve
the health conditions of females and their families and
reduce costs.15 16 While there are effective treatments for
PPD,17 18 treatments alone are not sufficient to minimise
the development, intensity and duration of maternal
depressive symptoms and their potential impact on an
infant.8 An additional way to reduce the burden of PPD
is to lower the incidence of new cases, which can be
achieved through prevention.19 The majority of preven-
tive interventions for depression available are based
on psychological, psychoeducational or psychosocial
approaches.20
The prevention of PPD is attracting increasingly more
interest. In support of PPD prevention, there are a multi-
tude of randomised controlled trials (RCTs) as well as
some SRs/MAs that have addressed this topic. To date,
six SRs/MAs on the effectiveness of interventions that
prevent PPD, including psychological, psychoeducational
and/or psychosocial strategies, have been published.20–25
However, there are some differences between these
previous SRs/MAs and this work. First, the majority of
the previous SRs/MAs included females with a diagnosis
of depression at the beginning of the intervention22–25 or
only excluded the trials in which more than 50%20 of the
females were depressed at baseline. Second, two studies
focused on specific kind of psychological interventions,
such as family therapeutic interventions and self-­ help
psychological interventions.24 25 Finally, one of the SRs/
MAs only included studies conducted in countries ranked
as having ‘very high’ human development according to
the WHO.20 Additionally, new RCTs on interventions for
the prevention of PPD have been recently published.
Therefore, robust evidence synthesis that follows meth-
odologically rigorous processes to systematically iden-
tify psychological, psychoeducational and psychosocial
interventions and analyse their effectiveness could be
2 Martín-­Gómez C, et al. BMJ Open 2020;10:e034424. doi:10.1136/bmjopen-2019-034424
considered beneficial in promoting interventions for the
BMJ Open: first published as 10.1136/bmjopen-2019-034424 on 17 May 2020. Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on May 18, 2020 by guest. Protected by copyright.
prevention of PPD.
Given the aforementioned reasons, the goal of this
study is to conduct an SR/MA of RCTs assessing the effec-
tiveness of psychological, psychoeducational and psycho-
social interventions in preventing PPD in females during
the first postpartum year.
Methods and analysis
This is a protocol for an SR/MA whose design has followed
the Preferred Reporting Items for Systematic Review and
Meta-­Analysis Protocols 2015 statement.26 The protocol
of the study was registered with the International Prospec-
tive Register of Systematic Reviews (PROSPERO) on 29
October 2018 and was last updated on 4 September 2019.
Eligibility criteria
The inclusion and exclusion criteria of the studies (see
table 1) were defined based on the participants, interven-
tions, comparator, outcome and study design (PICOS)
schema.27 The objective was to determine the effective-
ness of psychological, psychoeducational and psychoso-
cial interventions in preventing PPD.
Participants
The participants will be adolescents and adult mothers
who had given birth in the previous 12 months. Since some
interventions may begin before delivery, pregnant women
will also be included when the study reports a measure of
PPD after delivery. Studies that included females with a
diagnosis of depression will not be considered in this SR/
MA in order to distinguish the programmes designed to
prevent PPD from other possible kinds of interventions.
To this end, depression will be required to have been
discarded through any of the following criteria at base-
line: diagnosis by a mental health specialist, validated
scales with standard cut-­off points (eg, Patient Health
Questionnaire-9 or Edinburgh Postnatal Depression
Scale) or standardised interviews (eg, Structured Clinical
Interview for DSM Disorder or Composite International
Diagnostic Interview). Studies that include depressed and
non-­depressed females at baseline will also be included
if they provide separate results for the non-­ depressed
participants. If necessary, the authors will be asked for
this information. Studies with a subset of females with a
history of depression will be included. It is not required
that psychiatric disorders other than depression have
been ruled out at baseline.
Type of interventions
Studies will be eligible based on the inclusion of psycho-
logical, psychoeducational or psychosocial interventions.
In this context, psychological interventions are those
focused on changing the thoughts and behaviours of an
individual (eg, cognitive–behavioural therapy, interper-
sonal psychotherapy and psychological debriefing).21
Psychoeducational interventions aim to inform females

Table 1  Inclusion and exclusion criteria
Criteria Inclusion criteria
Population Adolescents and adult mothers* who had given
birth in the previous 12 months and were not
depressed at baseline.
Intervention Psychological, psychoeducational and
psychosocial interventions.
Comparator No intervention, usual care, waiting list and
attention control.
Outcome Prevention of postpartum depression (incidence Different outcomes or trials in which the effects
and/or reduction of symptoms).
Study design Randomised controlled trials.
Language All languages.
Setting All settings.
*Pregnant females will be included when the study reports a measure of depression after delivery.
regarding PPD without engaging them in an active inter-
vention that has been designed to change their behaviours
or moods (eg, informative sessions and the distribution of
fact sheets).22 The goal of psychosocial interventions is
to promote changes through certain links with the social
environment (eg, home visits, telephone support, group
interventions and interventions in which the woman’s
partner has been included in the session).21 28 The above-­
mentioned definitions are based on previous SRs/MAs.
Despite this differentiation, psychological, psychoeduca-
tional and psychosocial interventions usually overlap in
real practice. Interventions carried out before and/or
after delivery will be included. Furthermore, studies in
which the interventions are focused on couples and/or
other family members in addition to the females them-
selves will be included.
Comparators
The comparator in eligible studies will be any of the
following: usual care, attention control (which is based
on any type of intervention for which there is no avail-
able evidence about its effectiveness in preventing PPD)
or waiting list. Studies where the control group does not
participate in any type of intervention but undergoes the
same assessments as the intervention group will also be
included.
Outcome
Studies will be included when they report the incidence
of new cases of PPD and/or the reduction of postpartum
depressive symptoms during the first postpartum year
as a primary or secondary outcome. It will be required
that outcomes were measured by validated scales or stan-
dardised interviews. If more than one scale was used to
measure PPD in the same study, the following action will
be taken: a hierarchy will be developed, and the instru-
ment most used across all the studies will be selected.
Otherwise, if the instruments used in one study do not
Martín-­Gómez C, et al. BMJ Open 2020;10:e034424. doi:10.1136/bmjopen-2019-034424
Open access
BMJ Open: first published as 10.1136/bmjopen-2019-034424 on 17 May 2020. Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on May 18, 2020 by guest. Protected by copyright.
Exclusion criteria
Other populations.
Any other type of intervention such as a
pharmacological intervention, acupuncture,
aromatherapy or a similar intervention.
Any type of intervention with available evidence of its
effectiveness in preventing depression.
on postpartum depression and other diseases are
provided together.
Other designs.
None.
None.
have a high frequency of use, it will be selected the
best validated instrument for the country and setting in
which the study was conducted. This method allows all
studies, regardless of the instrument used to measure the
outcome, to be included in the meta-­analysis, for the sake
of optimal power and representativeness.29 When a study
provides results of PPD and other diseases together (eg,
anxiety), the authors will be contacted to request these
data separately. If the authors do not have this informa-
tion or they do not reply to the query, the study will be
excluded.
Study design
Studies will be eligible when they are original and use a
quantitative RCT methodology, including cluster RCT
methodology. Other kinds of design such as cross-­over
trials or quasirandomised trials will be excluded from
this SR/MA. RCTs will be included because they are a
reference standard for clinical trials; they provide more
evidence on causality than other types of studies do.30
Characteristics such as sample size, study duration and the
number of treatment sessions have no limitations and will
be described in the qualitative analysis. The blinding also
does not have limitation, but it will be assessed through
the Cochrane Collaboration risk of bias tool.
Setting and language
No limits will be imposed on the study publication
language or publication date.
Information resources and search strategy
A literature search will be systematically conducted by using
the following electronic databases: MEDLINE (through
Ovid and PubMed), PsycINFO, Web of Science, Scopus,
CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials,
OpenGrey (System for Information on Grey Literature in
Europe), Australian New Zealand Clinical Trial Registry,​
ClinicalTrials.​gov and ​evidencebasedtherapy.​org. This
3
Open access
search will be performed using Medical Subject Headings
and keywords related to RCTs, prevention and PPD. The
online supplementary file shows PubMed’s search strategy,
as the search will be developed first in PubMed. Then, the
search will be adapted to the rest of the above-­mentioned
databases, always following the PICOS format. In addi-
tion, PROSPERO will be searched for similar ongoing
or recently completed systematic reviews. Furthermore,
to ensure literature saturation, recent SRs/MAs in the
field will be hand-­searched, and their reference lists will
be reviewed, as well as the references from the RCTs
included in this SR/MA. Moreover, authors from studies
meeting the inclusion criteria and experts in the field
will be contacted to identify additional relevant studies
missing in our search. No restrictions on the language
or setting will be implemented. It is expected that the
time frame of the search will extend from inception to 31
January 2020. Bridging searches will also be conducted to
capture literature until the review is completed.
Study selection
The whole study selection process will be conducted
independently by two researchers. This process will be
performed in the following consecutive phases: After
duplicate records are eliminated, the titles and abstracts
of all studies will be reviewed. Studies that do not meet
the inclusion criteria will be excluded. Full-­text articles
from the remaining records will then be screened to
assess eligibility. Disagreements will be discussed until
a consensus is reached between the two reviewers, or, if
necessary, a third independent reviewer will resolve the
disagreement. Additional information will be sought
from the corresponding author to resolve any questions
about eligibility. The kappa index31 will be calculated to
assess the level of agreement between the studies.
Data extraction
A purposefully designed data extraction sheet will be
completed independently by two reviewers to display the
most relevant characteristics of each study. Discrepancies
will be resolved by a consensus between the two reviewers
or by a third independent reviewer. Regarding the qualita-
tive data that will be collected, it will include author/year
and country, target population characteristics (whether
the females are nulliparous or multiparous, whether they
are adolescents or adults, whether the intervention is
aimed explicitly at females who belong to a specific ethnic
minority and whether they have a history of depres-
sion), session details for the intervention group (type
of prevention, type of intervention, orientation, setting
and provider, intervention duration (number of sessions
and estimated contact hours, frequency of sessions),
whether there were prenatal or postnatal sessions as
well as whether there were other people participating in
the intervention, such as fathers or any other relative),
sample size (control/intervention) and type of control
group. Furthermore, the exclusion criteria regarding the
depressive females at baseline and validated instruments
4 Martín-­Gómez C, et al. BMJ Open 2020;10:e034424. doi:10.1136/bmjopen-2019-034424
used (cut-­off if a scale was used), prevention depression
BMJ Open: first published as 10.1136/bmjopen-2019-034424 on 17 May 2020. Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on May 18, 2020 by guest. Protected by copyright.
outcomes and validated instruments used (cut-­off if a
scale was used) and follow-­up information provided by
the RCTs will be collected.
Risk of bias
The Cochrane Collaboration risk of bias tool27 will be
used to assess the quality of the studies included. This
tool allows the quality of the studies to be measured by
six criteria: (1) random sequence generation, (2) alloca-
tion concealment, (3) blinding of the participants and
clinicians, (4) blinding of the outcome assessments, (5)
incomplete reporting of the outcome data, and (6) selec-
tive reporting of the data. In all items, 0 points are assigned
for low risk of bias, 1 point is assigned for unclear risk and
2 points are assigned for high risk. Therefore, the risk
of bias score will range from 12 to 0. The quality ratings
will be checked by two reviewers, and disagreements will
be resolved through discussion and consultation with a
third independent reviewer. The inter-­ rater reliability
will be rated using intraclass correlation coefficients.31
The authors from the original articles will be contacted if
additional information is required.
Assessment of publication bias
To assess the publication bias, a funnel plot will be exam-
ined. Following the approach proposed by Duval and
Tweedie,32 the number of studies that are missing from
the funnel plot will be estimated, if any. The effect size
after the imputation of these missing studies will be esti-
mated by the trim-­and-­fill method. Begg and Mazumdar’s
test33 and Egger’s test34 will also be performed.
Meta-analysis
Quantitative data from each study will be extracted
and inserted into an Excel sheet by two independent
reviewers. Statistical analyses will be carried out by using
the Comprehensive Meta-­ Analysis (CMA) software
package V.2.2.021 and STATA Release V.14.2.
Standardised mean differences (SMD) and 95% CIs
will be used to calculate the effect sizes, as we expect
that most of the RCTs included in our meta-­analysis will
have reported the differences in symptoms of PPD. For
studies that only report the incidence of PPD, CMA will
be used to obtain the equivalent SMD. The first postin-
tervention measure that was assessed after delivery and
reported in the study will be the measure used for the
effect size analyses. The effect size will be interpreted by
Cohen’s proposal: 0.20 corresponds to a small effect size,
0.50 corresponds to a medium effect size and 0.80 corre-
sponds to a large effect size.35 A random effects model will
be selected under the assumption that studies included
in the meta-­analysis have been carried out with heteroge-
neous populations.27 When studies report multiple inter-
vention groups, they will be recorded as different groups,
and the effect sizes will be calculated separately for each
intervention and control group. We will inflate the SEs

of nested comparisons in the same RCT by following the
suggestions of Cates.36
Heterogeneity of the effect sizes will be estimated
through forest plots, the Cochran’s Q statistic and its p
value. Heterogeneity will also be tested by the I2 statistic,
which can quantify the heterogeneity ranging from 0%
(no heterogeneity) to 100% (the differences between
the effect sizes can completely be explained by chance
alone), and the interpretations of the percentages are
as follows: 0%–40% indicates potentially unimportant
heterogeneity, 30%–60% indicates moderate heteroge-
neity, 50%–90% indicates substantial heterogeneity and
75%–100% indicates considerable heterogeneity.27
Sensitivity analyses will be performed using a fixed
effects model and a Hedges’ g. RCTs from the analysis will
be excluded when they have a high risk of bias (a score
of 6 points or more) or elicit a large increase in heteroge-
neity. Furthermore, sensitivity analyses will be performed
regarding the average of all follow-­ups reported in the
studies.
To explore the heterogeneity across studies, subgroup
analysis will be performed using a mixed effects model
according to the following variables: previous deliveries
(eg, primiparous only vs primiparous and multipa-
rous), history of depression (females without history of
depression only vs females with and without history of
depression), risk level (females with specific risk factors
vs general population), age (adolescents vs adolescents
and adults), ethnicity (intervention aims to females from
a specific ethnic group vs not) and intervention timing
(pre partum only vs pre partum and post partum vs post
partum only).
Meta-­regressions will be conducted to explain the
between-­ trial heterogeneity. Prior to the data being
included in meta-­ regression analysis, normality of the
distribution will be confirmed by skewness and kurtosis
normality tests,37 and the pertinent transformations will
be performed to obtain approximately normal data distri-
butions when necessary. Risk of bias and sample size will be
included in the meta-­regression models, and the models
will be adjusted for these factors; sample size only will be
included if publication bias is detected. Of the covariables
considered for subgroup analysis, those with a signifi-
cance level of p<0.15 and those that were not removed
from the model due to collinearity will also be included
in meta-­regression models. CIs and SEs will be calculated
using the Knapp and Hartung method.38 P values will be
calculated using the Higgins and Thompson39 permuta-
tion test, taking into account multiplicity adjustments, if
necessary. A plot of the standardised shrunken residuals
will be used to test goodness of fit in the meta-­regression
models.
Quality of evidence
To determine whether the estimated effect size is reliable,
the Grading of Recommendations Assessment, Develop-
ment and Evaluation40 system will be used. This system
helps to evaluate the quality of evidence in the domains
Martín-­Gómez C, et al. BMJ Open 2020;10:e034424. doi:10.1136/bmjopen-2019-034424
Open access
of risk of bias, consistency, directness, precision and
BMJ Open: first published as 10.1136/bmjopen-2019-034424 on 17 May 2020. Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on May 18, 2020 by guest. Protected by copyright.
publication bias through four categories: high, moderate,
low and very low.
Patient and public involvement
No patients or public are involved.
Ethics and dissemination
Due to the characteristics of this study, the ethical assess-
ment was not required. The results from this SR/MA will
be presented at international conferences related to this
field and disseminated through peer-­review publications.
Discussion
This SR/MA will assess the effectiveness of psycholog-
ical, psychoeducational and psychosocial interventions
in preventing PPD. This study will summarise qualitative
and quantitative evidence on this topic and will provide
an overview of the current body of knowledge on PPD.
A meta-­analysis will be performed, and a statistical inte-
gration of the results will be used to compute common
effect sizes and significance. The effect size, robustness
and quality of evidence obtained in this meta-­analysis
will help determine whether psychological, psychoedu-
cational and psychosocial interventions can prevent PPD
or postpartum depressive symptoms. It is expected that
the results found in this study can contribute towards
improving the prevention of PPD and can be incorpo-
rated into perinatal mental health guidelines.
Author affiliations
1
Department of Psychology, Universidad Loyola Andalucia, Dos Hermanas (Sevilla),
Spain
2
Prevention and Health Promotion Research Network (redIAPP), ISCIII, Madrid, Spain
3
Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Málaga, Spain
4
El Palo Health Centre, Adalusian Health Service (SAS), Málaga, Spain
5
Department of Public Health and Psychiatry, University of Málaga (UMA), Málaga,
Spain
6
Fundación Andaluza Beturia para la Investigación en Salud (FABIS), Huelva, Spain
Twitter Carmen Martín-­Gómez @cArmen_MaRgO and Alina Rigabert @AlinaHep
Contributors  CMG is the guarantor of the study. EM and CMG designed the study,
and PMP, JAB, SCC, HCP, IGG, AR and IB collaborated on the design. CMG and EM
drafted the protocol, and PMP and JAB revised the manuscript. CMG, SCC and HCP
will independently screen the potential studies, extract the data, assess the risk
of bias and complete the data synthesis. CMG, JAB and PMP will perform the data
analyses. CMG, PMP, JAB, SCC, HCP, IGG, AR, IB and EM read, provided feedback,
discussed and approved the final manuscript.
Funding  This study is supported by the Carlos III Health Institute, through the
Primary Care Prevention and Health Promotion Network (redIAPP, RD12/0005/0001;
RD16/0007/0001), and by the EU ERDF funds (European Regional Development
Fund).
Competing interests  None declared.
Patient and public involvement  Patients and/or the public were not involved in
the design, or conduct, or reporting, or dissemination plans of this research.
Patient consent for publication  Not required.
Provenance and peer review  Not commissioned; externally peer reviewed.
Open access  This is an open access article distributed in accordance with the
Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-­NC 4.0) license, which
permits others to distribute, remix, adapt, build upon this work non-­commercially,
and license their derivative works on different terms, provided the original work is
5
 Open access
properly cited, appropriate credit is given, any changes made indicated, and the use
is non-­commercial. See: http://​creativecommons.​org/​licenses/​by-​nc/​4.​0/.
ORCID iDs
Carmen Martín-­Gómez http://​orcid.​org/​0000-​0003-​0748-​2762
Patricia Moreno-­Peral http://​orcid.​org/​0000-​0003-​4130-​9090
Juan A Bellón http://​orcid.​org/​0000-​0002-4​ 268-​4979
Sonia Conejo Cerón http://o​ rcid.​org/​0000-​0002-​1357-​2281
Henar Campos-P­ aino http://​orcid.​org/0​ 000-​0002-​0563-​3080
Irene Gómez-G ­ ómez http://o​ rcid.​org/​0000-​0001-​8014-​6955
Alina Rigabert http://​orcid.​org/0​ 000-​0003-​2121-​7623
Isabel Benítez http://o​ rcid.​org/​0000-​0002-​0141-​0816
Emma Motrico http://​orcid.​org/​0000-​0002-​0720-​567X
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