COLEGIO DE ESTUDIOS CIENTÍFICOS Y TECNOLÓGICOS DEL

ESTADO DE QUERÉTARO
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL Y CARTA COMPROMISO

PLANTEL: No. 5 QUERÉTARO Núm. Consecutivo:

Con la finalidad de dar cumplimiento a lo que establece la Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional,
relativo a la prestación del Servicio Social de Estudiantes, el (la) que suscribe:
Nombre del prestador
apellido paterno apellido materno nombre(s)

Domicilio particular
calle Núm. Ext. e Interior C.P.

Colonia Teléfono

Edad Sexo M( ) F( )

Especialidad Semestre Núm. de control

Solicito autorización para prestar mi Servicio Social en:

Institución u organismo
Dirección Teléfono

Fecha de inicio Fecha tentativa de terminación

Nombre del programa

Actividades básicas

Días y Horario de realización

Modalidad ( ) Individual ( ) Grupal o colectiva ( ) Otra, cual
Áreas ( ) Urbana ( ) Suburbana ( ) Rural,

Nombre y cargo del Asesor del Servicio Social en la Institución:

Comprometiéndome a sujetarme al Reglamento de Servicio Social y a cumplirlo en la forma y tiempo indicado, así
como a observar una conducta ejemplar durante la permanencia en el lugar de trabajo, a fin de acrecentar el
prestigio del Plantel y la Dirección General del Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos del Estado de
Querétaro. De no hacerlo así, me doy por enterado(a) de que no me será extendida la constancia de acreditación
del Servicio Social.

SANTIAGO DE QUERÉTARO, QRO., A DE DE 20 .

Vo. Bo.

Firma del prestante LCE. ELIZABETH DEL ROCÍO MONTOYA BALDERAS

TRABAJADORA SOCIAL DEL PLANTEL.

ING. RAÚL FANNY HERNÁNDEZ SALINAS

FSS1 / FSS3 v 01
COLEGIO DE ESTUDIOS CIENTÍFICOS Y TECNOLÓGICOS DEL
ESTADO DE QUERÉTARO
DIRECTOR DEL PLANTEL.

FSS1 / FSS3 v 01