Secretaría del Trabajo y Previsión Social

Aviso de accidentes de trabajo

Homoclave del formato Fecha de publicación en el DOF

STPS-09-001-A 14 | 12 | 2015

Registro Federal de Contribuyentes (RFC) Nombre, denominación o razón social

Este documento deberá llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas después de ocurrido el accidente a la Dirección General de Investigación y Estadísticas
del Trabajo, ubicada en Boulevard Adolfo López Mateos No.1968, Piso 2, Col. Los Alpes, Alcaldía Álvaro Obregón, C.P. 01010, Ciudad de México, o en el interior de
Código postal
la República Mexicana, en la Delegación, Subdelegación u Oficina Federal delCalle No. exterior
Trabajo más cercana. De no ser así, se aplicarán No. interior de
las sanciones correspondientes
acuerdo con las disposiciones legales vigentes.

Colonia Municipio o Alcaldía Entidad Federativa

I. Identificación de la empresa
No. de trabajadores de la empresa Giro o actividad Registro patronal del IMSS

Teléfono (con clave lada) Extensión Correo electrónico

Datos del Centro de Trabajo

Nombre del centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, etc.) No. de trabajadores en el centro de trabajo

Código postal Calle No. exterior No. interior

De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites
y servicios, deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)
Contacto:
Boulevard Adolfo López Mateos No.1968, Piso 2, Col. Los Alpes, Alcaldía Álvaro Obregón, C.P.
01010, CDMX.
Horario de atención: 9:00 a 15:00 hrs Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245

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Colonia Municipio o Alcaldía Entidad Federativa

Registro patronal del IMSS Teléfono (con clave lada) Extensión Correo electrónico

II. Datos generales del accidentado

RFC CURP

Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido

Código postal Calle No. exterior No. interior

Colonia Municipio o Alcaldía Entidad Federativa

Sexo Edad Teléfono (con clave lada)

Hombre Mujer
Situación conyugal

Casado Soltero Divorciado Viudo Unión libre Sociedad de convivencia No especificado

Nivel máximo de estudios Número de personas que dependen económicamente del trabajador

Antigüedad en el puesto (años, meses) Antigüedad en la empresa (años, meses)

Ocupación o puesto habitual del accidentado

Ocupación o puesto que desempeñaba durante el accidente

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Sitio, área o departamento en que ocurrió el accidente

Clase de trabajador

Planta Eventual Confianza Honorarios Subcontrato No especificado

Institución de seguridad social a la que está afiliado

IMSS ISSSTE PEMEX Seguros estatales y/o municipales Seguro Privado Ninguno
Número de afiliación Salario diario (pesos)

III. Lugar y tiempo del accidente

Entidad Federativa Municipio o Alcaldía

Lugar del accidente

Otro lugar dentro del centro
Lugar habitual del trabajo En otro centro de trabajo En comisión Otro
de trabajo
En viaje o traslado por En trayecto del domicilio al
En trayecto del trabajo al domicilio No especificado
motivo de trabajo trabajo

Fecha en que ocurrió el accidente Hora exacta en que ocurrió el accidente (hh:mm)

DD | MM | AAAA

Turno durante el cual ocurrió el accidente Horas continuas de trabajo antes del accidente
No
Diurno Nocturno Mixto
especificado
Lugar donde recibió atención médica el accidentado (especifique el nombre de la clínica, hospital u otro)

Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)

1.

2.

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IV. Características del accidente

Tipo de riesgo

Accidente de trabajo Accidente de trayecto Enfermedad de trabajo

Causa del accidente

Acto inseguro

Condiciones inseguras

Factor personal de inseguridad

Actitud Falta de
Inapropiada conocimientos Defectos orgánicos o psíquicos Ninguno No especificado
Estado en el que se encontraba el accidentado

Normal Enfermo Ebrio Drogado Cansado No especificado

Equipo de protección que usaba el trabajador al momento del accidente

Completo Parcial No llevaba No especificado

Describa la forma en que ocurrió el accidente

V. Daño del accidente

Tipo de incapacidad o consecuencia

Parcial
Temporal Total permanente Muerte Sin incapacidad No especificado
permanente
Importe de daños materiales en el centro de trabajo (pesos)

Naturaleza de la lesión

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Días de incapacidad a consecuencia del accidente Importe estimado de la curación (pesos)

Importe de salarios recibidos por el accidentado durante los días que dejo de trabajar (pesos)

Aplica en el caso de incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte

Indemnización pagada por Importe de indemnización (pesos)

La empresa El seguro No especificado

Beneficiarios de la indemnización (en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)

1.

2.

Importe de los servicios funerarios (pesos)

Datos del responsable del aviso

Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido

Cargo o puesto

Fecha de elaboración

DD | MM | AAAA

Firma

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