PERMISO DE ALTURAS TRABAJO DE ALTO RIESGO

Este permiso tiene vigencia de 8 horas, si las condiciones del trabajo o del ambiente cambian, pierde su vigencia y deberá verificarse que las
condiciones de trabajo sean seguras.
Este documento sólo es válido para el turno y fecha indicado. Si las condiciones del trabajo no garantizan seguridad SUSPENDA de inmediato la labor.
Lugar de trabajo: Empresa:
Fecha: Hora inicio: Hora Termino:

Descripción detallada del trabajo:

ELC: Eléctrico - CAL: Caliente - ALT: Altura

1. PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJAR
Número de Trabajos en Cuenta con DC 3 Firma
Nombres y Apellidos identificación Cargo actualizada Comprendo los peligros y riesgos
ELC CAL ALT asociados al trabajo

2. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL HERRAMIENTAS, EQUIPOS PROTECCIÓN COLECTIVA

Casco de seguridad Tapones auditivos / orejeras Escaleras Pala / pico Barandas
Lentes de seguridad Careta de esmerilar Andamios Martillo / comba Conos / cachacos
Botas de seguridad Careta de soldar Polipasto Puntas / cinceles Señalización / letreros
Botas dieléctricas Mangas de soldar Amoladora Esmeriladora Taladro Cintas de amarilla/malla de seguridad
Guantes de soldadura Delantal de soldar Sierra circular Llaves / desarmadores Biombos
Guantes de maniobra Escarpines / Polainas Carretilla Extensiones eléctricas Cubiertas temporales
Barbiquejo Mascarilla antipolvo Máq. soldar eléctrica Alicates / tenazas Líneas de vida
Arnés de cuerpo completo Mascarilla vapores orgánicos Máq. de oxicorte Multitéster Luminarias / lámparas o reflectores
Otros Otros Otros

3. VERIFICACIÓN DE CAPACITACIÓN Y ACCIONES PREVENTIVAS

Acciones preventivas SI NO N/A Acciones preventivas SI NO N/A
Los trabajadores se encuentran bien de salud (Aptitud médica) Limpiar y organizar el área de trabajo
Se les explico a los trabajadores las actividades a realizar Delimitar, señalizar y aislar el área
Los trabajadores saben a quien llamar en caso de emergencia Herramientas y/o equipos se encuentran en buen estado .

4. VERIFICACIÓN DE MEDIDAS PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS

Descripción SI NO N/A Descripción SI NO N/A
Se retiró o desalojó el área o aisló todo el material combustible Las tomas eléctricas cuentan con tomas industriales

Se corto la energía (Desenergizado del equipo) antes de empezar el trabajo Los tableros y/o equipos están protegidos de alcance de agua

Se ha hecho la respectiva puesta a tierra Se cuenta con el extintor adecuado, cerca al punto de trabajo.

Hay cables aéreos cercanos al área de trabajo que se está realizando Se está utilizando EPP adecuados para la tarea
Se verificó que la capacidad del voltaje del equipo es suficiente para el voltaje suministrado Han sido bloqueados y/o señalizados los interruptores

El consumo de energía del equipo a usar es acorde con respecto del punto de toma de energía Se cuenta con pértigas telescópicas para el trabajo

5. VERIFICACIÓN DE MEDIDAS PARA TRABAJOS EN CALIENTE

Soldadura con OXICORTE SI NO N/A Soldadura con ARCO ELÉCTRICO SI NO N/A
Las válvulas de los cilindros estan protegidas con caperuzas/capuchón Los portaelectrodos cuentan con soporte de manutención aislante
Los cilindros de gases están adecuadamente protegidos para evitar las caídas Se retiró, desalojó el área o aisló todo el material combustible
Las mangueras están en perfecto estado de conservación Red eléctrica con toma de tierra
Las mangueras no se encuentran dobladas ni aplastadas en su extensión Los accesorios (cables, uniones, etc) están en buenas condiciones
Se retiró o desalojó el área o aisló todo el material combustible Tiene la máquina protección eléctrica diferencial
El equipo cuenta con válvulas anti-retorno de llama en las dos mangueras hacia los cilindros El equipo de soldar cuenta con línea de tierra
Se cuenta con observador contra incendio Se cuenta con extintor cerca al lugar de trabajo
El observador inspeccionó el área de trabajo 30 minutos despues de la actividad en caliente La amoladora cuenta con las guardas de seguridad fijas

6. VERIFICACIÓN DE MEDIDAS PARA TRABAJOS EN ALTURA

Andamios SI NO N/A Andamios SI NO N/A

Se realizó inspección de los andamios(tapas, pasadizos, elevadores) que estén completos Provisto de barandilla de seguridad y rodapié?
El terreno donde se colocó el andamio está nivelado o se han colocado calzas Los ruedas del andamio cuentan con freno de protección
Según su altura, están asegurados y arriostrados a una estructura estable y fija  Cuentan con estabilizadores en los 4 estremos
Las plataforma no tiene ningun espacio sin tablones están debidamente aseguradas El andamio se encuentra aislado de líneas eléctricas
Escaleras SI NO N/A Escaleras SI NO N/A
Cuentan con bases o zapatas las escalera antideslizantes Rieles laterales y peldaños en buen estado
Esta apoyada en el piso y asegurada/amarrada en la parte superior e inferior Retirada de posibles contactos eléctricos

Torre de telecomunicaciones con línea de vida vertical en cable de acero SI NO N/A Torre de telecomunicaciones sin línea de vida SI NO N/A
Línea de vida templada/tensada, asegurada Peldaños firmes y asegurados?
Diámetro de cable conforme al freno móvil Equipamiento contra caídas suficiente para ascenso
Línea de vida vertical (Ruta de ascenso) libre de obstáculos Análisis previos de puntos de anclaje para ascenso
Línea de vida sin signos de oxidación o alambres deshilachados Lejos de líneas energizadas
Instruccciones de trabajo SI NO N/A Instruccciones de trabajo SI NO N/A
El personal sabe como realizar los trabajos de manera segura Se verificó que el plan de rescate en altura es viable
Se recalcó al personal que siempre debe estar enganchado a un punto de anclaje que
resista 5000 Lbs. Se cuenta con el equipo para rescate en altura

El trabajador cuenta con los EPPs necesarios para la actividad Se completo el formato diario de ECC para todo el personal

FIRMA DEL EMISOR QUE AUTORIZA EL INICIO Y CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO Número de identificación FIRMA DEL CONTRATISTA DEL INICIO CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

FIRMA DEL SSYS QUE AUTIZA FIRMA DEL SSYS QUE AUTIZA Nombre y Apellido firma Nombre y Apellido firma
 SEGUERIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPÁC
GRUPO DEACERO, DE CV CARRETERA PANAMERICANA KM 64.8 Y 64.9, EL CHINACO, VILLA
CHECK LIST EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA
Empresa contratista : Marca del Arnes:
Fecha de fabricacion:
Fecha de Inicio del trabajo: Fecha de certificacion:
ARNES Items de Evaluacion:
1 CONDISION DEL TEJIDO O CORREA
1 1.1 Fibras exetrenas cortadas,desgastadas/desgarradas
1.2 Costuras, descosidas,desilachadas,rotura del tejido
1.3 Greitas.
1.4 Estiramienbto Excesivo.
1.5 Impregnados de acites grasas.
2 1.6 Corrosion par exposicion a acidos o productos quimicos.
1.7 Quemaduras
1.8 Otros.
2 ARGOLLAS EN " D " O ANILLOS
3.1 Con deformaciones o desgaste excesivo (dobladas.)
3.2 Picadoduras , grietas.
3 3.3 Deterioro general-.
3.4 Corrosion.
3.1 Otros.
3 HEBILLAS
4.1 Con deformaciones o desgaste excesivo (dobladas.)
4.2 Picadoduras , grietas.
4.3 Deterioro general-.
4.4 Defecto de funcionamiento
4.5 Otros.
LINEA DE VIDA Items de Evaluacion:
4 LINEA DE VIDA CON O SIN AMORTIGUADOR DE IMPACTO
5 5.1 Fibras cortadas,desgastadas/desgarradas
5.2 Costuras, descosidas,desilachadas,rotura del tejido
5.3 Greitas.
5.4 Estiramienbto Excesivo.
5.5. Impregnados de acites grasas.
5.6 Corrosion par exposicion a acidos o productos quimicos.
5.7 Quemaduras
6 5.8 Otros.
5 GANCHOS DE RESORTE ( MOSQUETON )
61 Desgaste excesivo deformacion.
6.2 Picadoduras , grietas.
6.3 Resortes con fallas.
4 6.4 Ajustes inadecuados o incorrectos al diametro del
elemento a la cual se debe fijar (fijaciones).
5 AMORTIGUADOR
7.1 Corte
 7.2 Deformidad
7.3 Cuenta con su etiqueta /Fecha/ Soporte de caida

Conclusion de la Inspeccion: Arnes Operativo:

Arnes NO operativo:
Responsable de la Inspeccion:
 SALUD OCUPÁCIONAL
M 64.8 Y 64.9, EL CHINACO, VILLAGRAN, GTO.
ECCION CONTRA CAIDAS

Condicion
OBSERVACION
SI NO

Condicion
OBSERVACION
SI NO