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ANEXO 07
I. DATOS GENERALES
1.1 Datos Personales
DNI /CE
Nombre(s) y apellidos
N°
___ / ___ /___ Distrito - Provincia -
Fecha de nacimiento día / mes /año Departamento
Masculino ( )
Edad Sexo
Femenino ( )
Distrito - Provincia -
Domicilio Actual / /
Departamento
Teléfono Email
Persona con Si ( )
Tipo de discapacidad
Discapacidad No ( )
Datos de contacto Nombres y apellido: ………………………………………………………………………………
adicional (consignar Celular: ………………………………………………………………………………………………
datos de un familiar o Teléfono: ……………………………………………………………………………………………
amistad) Correo electrónico: …………………………………………………………………………………
Tiempo de desempleado
Semanal ( ) Monto percibido: __________
NO ( ) Última
remuneración Quincenal ( ) Monto percibido: __________
percibida Mensual ( ) Monto percibido: __________
1
Registro realizado por el CCCL
2
El evaluador debe consignar todos los estándares o unidades de competencia del perfil ocupacional,
agregar más celdas de ser el caso, y marcar con un aspa (X) el estándar o unidad a competencia a
evaluar.
ANEXOS 07
ANEXO 07
Particularidad NO APLICA
______ / ______
Experiencia laboral total año(s) / mes(es)
Consignar experiencia laboral, iniciando por el trabajo actual o último realizado. La experiencia laboral debe
estar vinculada al estándar de competencia laboral, perfil ocupacional o norma de competencia, que desea
certificar:
Centro de Labores
Centro de Labores
Centro de Labores
ANEXO 07
IV. ESTUDIOS
COMPLETO INCOMPLETO
NIVEL EDUCATIVO (Señale último
(Marque INSTITUCIÓN CARRERA
ALCANZADO ciclo o año
con una X) aprobado)
Superior
Universitaria
Superior Técnico1
Técnico2
Secundaria
Primaria
Sin estudios
Así también, declaro que los datos indicados en el presente formato y la documentación adjunta
correspondiente son verdaderos, sujetos al principio de veracidad y fiscalización posterior, establecida en
la Ley Nº 27444 y las sanciones previstas en los artículos pertinentes del código penal.
____________________________
Nombre(s) y Apellidos
Firma del candidato5
DNI:
1
Carreras de 03 años en entidades de formación que otorguen título profesional técnico.
2
Carreras menores a 03 años en entidades educativas.
3
Marcar con una (X) en uno de los recuadros de “SI” o “NO”, según corresponda.
4
Marcar con una (X) en uno de los recuadros de “SI” o “NO”, según corresponda.
5
Cuando el registro se realiza de manera presencial, o enviándolo escaneado a través de correo electrónico
u otro similar. En caso no contar con firma se colocará huella digital, de acuerdo a la normativa pertinente.