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Version 1.

Form.
PS.6.2 Certificacin de Servicios y Remuneraciones
Frente CUIL

Apellido/s y Nombre/s del Empleador Certificante Domicilio Cd. Postal CUIT

Inscripcin N Actividad de la Firma Telfono Fuente Documental de lo que Certifica

Apellido/s y Nombre/s del Afiliado Fecha de Nacim. Afiliado N CI. N Expedida por Tipo y N de Documento

Servicios Prestados: Carcter de los Servicios (1) Tareas Comunes Fecha Desde Fecha Hasta Tiempo
Da Mes Ao Da Mes Ao Ao Mes Da

(1) Indicar: Comunes, Privilegiados, Insalubres Docentes y Docentes al frente de grado Total Nominal
(2) Detallar al dorso las interrupciones Fecha
S No No:________ Total Interrupciones (2)
Extincin del contrato de trabajo o relacin de empleo pblico
Ao: Tiempo Efectivo Ao: Tiempo Efectivo
Oficios u Carcter de los de Trabajo Oficios u Carcter de los de Trabajo
SAC SAC
Remuneraciones del Afiliado (*) Ocupacin Servicios Ms. Ds. Hs.
Remuneraciones del Afiliado (*) Ocupacin Servicios Ms. Ds. Hs.
01 01
02 02
03 03
04 04
05 05
06 06
07 07
08 08
09 09
10 10
11 11
12 12
Total: Total:
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.2 (Dorso 1)

Ao: Tiempo Efectivo Ao: Tiempo Efectivo


Oficios u Carcter de los de Trabajo Oficios u Carcter de los de Trabajo
SAC SAC
Remuneraciones del Afiliado (*) Ocupacin Servicios Ms. Ds. Hs.
Remuneraciones del Afiliado (*) Ocupacin Servicios Ms. Ds. Hs.
01 01
02 02
03 03
04 04
05 05
06 06
07 07
08 08
09 09
10 10
11 11
12 12
Total: Total:

Ao: Tiempo Efectivo Ao: Tiempo Efectivo


Oficios u Carcter de los de Trabajo Oficios u Carcter de los de Trabajo
SAC SAC
Remuneraciones del Afiliado (*) Ocupacin Servicios Ms. Ds. Hs.
Remuneraciones del Afiliado (*) Ocupacin Servicios Ms. Ds. Hs.
01 01
02 02
03 03
04 04
05 05
06 06
07 07
08 08
09 09
10 10
11 11
12 12
Total: Total:
Form. PS.6.2 (Frente 1)

Ao: Tiempo Efectivo Ao: Tiempo Efectivo


Oficios u Carcter de los de Trabajo Oficios u Carcter de los de Trabajo
SAC SAC
Remuneraciones del Afiliado (*) Ocupacin Servicios Ms. Ds. Hs.
Remuneraciones del Afiliado (*) Ocupacin Servicios Ms. Ds. Hs.
01 01
02 02
03 03
04 04
05 05
06 06
07 07
08 08
09 09
10 10
11 11
12 12
Total: Total:

Ao: Tiempo Efectivo Ao: Tiempo Efectivo


Oficios u Carcter de los de Trabajo Oficios u Carcter de los de Trabajo
SAC SAC
Remuneraciones del Afiliado (*) Ocupacin Servicios Ms. Ds. Hs.
Remuneraciones del Afiliado (*) Ocupacin Servicios Ms. Ds. Hs.
01 01
02 02
03 03
04 04
05 05
06 06
07 07
08 08
09 09
10 10
11 11
12 12
Total: Total:
Form. PS.6.2 (Dorso 2)
Ao: Tiempo Efectivo
SAC Oficios u Carcter de los de Trabajo
Remuneraciones del Afiliado (*) Ocupacin Servicios Ms. Ds. Hs.
01 Detalle de Ausencias y Licencias sin Goce de Sueldo
02 Fecha Desde Fecha Hasta Tiempo a Deducir
03 Da Mes Ao Da Mes Ao Ao Mes Da

04
05
06
07
08
09 Tiempo Total a Deducir

10
11
12
Total:

Datos Complementarios del Empleador


Domicilio de radicacin de la fuente documental: Calle Nmero Piso Depto. Cd. Postal Localidad Prov. Telfono

Observaciones:

Firma del Empleador o Autorizado


Apellido/s y Nombre/s Tipo y N de Documento Prov Emis.
Lugar y Fecha Firma del Empleador o Autorizado
Certificacin de Firma
Certifico que la firma que antecede fue puesta ante m y Importante:
La certificacin de la identidad y
corresponde a __________________________, quien documento del empleador o
acredita su identidad con ____ N_________________ persona autorizada deber realizarla
autoridad bancaria, previsional,
expedida por_________________________________ Lugar y Fecha Firma y Sello Aclaratorio de la Autoridad Certificante judicial o notarial.

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