ANEXO Nº 4

MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS/AS INSCRITOS/AS PARA SER

ELEGIDOS/AS COMO REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE
LOS/AS TRABAJADORES/AS ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO DE LA EMPRESA/ENTIDAD ___________________________________
POR EL PERIODO _____

Período de inscripción: Del_____de______de 20... al_______de_________de 20...

N° NOMBRE DNI3 CARGO AREA FECHA

Nombre y firma Nombre y firma

Presidente/a de la Junta Electoral Secretario/a de la Junta Electoral

Nombre y firma Nombre y firma

Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

3
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.