INSTALACIONES

INTERIORES DE GAS
DECLARACION TC6

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara

RUT 7 4 4 3 1 1 5 - 2 Nombre Completo Fabrizzio andres contreras ag

7

Domicilio Clotario Bles,pasaje 3,438

Comuna Coyhaique Región Aysen (XI) C

P

Teléfono 6728833890 Teléfono 949707436 Correo Electrónico

Fijo Celular

2.- Antecedentes de la Instalación o Proyecto

Dirección Inacap

Región Aysen Comuna Coyahique ROL

(opcional)

Nº N° Sello Organismo Super Intendencia lectri cidad y co

Certificado CIIGE
CIIGE

3.- Detalle de las Instalaciones

Destin Es vivienda social Tipo instalación (según Tipo sumini

o (*) D.S. 191/96) (*)
propiedad
(*)

Habitaci x SI x 1 X Gas licuado

onal

Comerc NO 2 Gas Natural

ial

Industri Es vivienda nueva 3 Gas de Ciudad

al (*)

Otro SI x Otro

Modificació
n Existente

Tiene Conductos Colectivos (*) Uso Soldadura Fuerte (*)

SI NO x CANTIDAD SI NO x

N° Tipo de Cantidad Potencia TC2 Declaración de central de GLP

Instalacione artefact (Kw.) y Red de Distribución de GLP en
s o media Presión, si corresponde
Declaradas
(**)

3 Calefont 1 13 Nº de presentación 44692788

Estufa 1 9,3

Cocina 1 3,5

Caldera

Otro

Total 3

Nota (*): Marcar X donde corresponda (**)Detalle de Instalaciones en Re

Norma de Instalación Art. DS. 66 x Nota (*): Marcar X donde corresponda

Autorizada: (*) Trans.
DS. 66

Norma Extranjera utilizada (Si corresponde)

 Certificado de (Si corresponde)
Aprobación de
Producción o Lote

4.- Antecedentes Propietario de la Instalación

RUT 2 0 9 0 4 2 7 3 - 8 Nombre / Razón Francisco Bustaman

Social

Domicilio Particular Regi Aysén

ón

Teléfono Fijo Teléfono 936464634 Corr

Celular Elec
(opcional) (opc

5.- Antecedentes Representante Legal (completar sólo si propietario es una persona jurídica)

RUT - No
mbr
e

Domicilio Regió
n

Teléfono Fijo Teléfono Corr

Celular Elec
(opcional) (opc

6.-Antecedentes Constructora ó Persona que ejecuta la obra (completar sólo si es instalación nueva

RUT 2 5 5 7 3 5 7 8 - 8 Nombr Pájaro Carpintero Lta

e/
Razón
Social

Domicilio Los abedules 7263 Regió Aysén

n

RUT Representante - Nombre Representante

Legal Legal

Teléfono Fijo Teléfono Celular Corr

(opcional) Elec
(opc

7.- Firmas de responsabilidad

1. El instalador o profesional de la instalación que se inscribe, declara que se ha ejecutado

conforme a la documentación que se adjunta y que cumple con los decretos y cuerpos
normativos que corresponden con esta instalación

2. El propietario o representante legal de la instalación que se inscribe declara asumir la

responsabilidad de mantenerla cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en
vigencia

3. USO EXCLUSIVO DE SEC

N° de FOLIO : ______________________ FECHA: __________________

Esta inscripción no constituye aprobación por parte de SEC.

La modificación de las condiciones originales de la instalación dejan sin efecto el presente
documento Este formulario continua al reverso
Archivo TC6FORMULARIO Fecha 12/03/2008 DTIC/ALS/SEC

INSTALACIONES
INTERIORES DE GAS
DECLARACION TC6

Detalle de Instalaciones

Corr Dirección Calefon Estufa Cocina Caldera Arranque Otro

t

1 Inacap 13 9,3 3.5

3
4

NOTA: Se debe individualizar la cantidad de artefacto por dirección y su potencia total (Kw)
Archivo TC6FORMULARIO Fecha 12/03/2008 DTIC/ALS/SEC