Abordaje cognitivo-conductual y familiar de los trastornos de

alimentación.

Alfonso Pérez-Poza; Manuel Corbera; Marta Alda.

Servicio de psiquiatría. hospital Universitario Miguel Servet.

Zaragoza(España).
 
Resumen
Las alteraciones del comportamiento alimentario se están
incrementando notablemente en los últimos años, siendo motivo de
gran preocupación para los profesionales y científicos que trabajan
en psiquiatría. En la actualidad, parece evidente que tanto
la anorexia nerviosa como la bulimia nerviosa son trastornos
multicausados en los cuales convergen en múltiples factores. Esta
situación nos hace considerar tanto los factores biológicos como
cognitivos conductuales o familiares. Nosotros porponemos un
abordaje dialéctico de modificación de la conducta alimentaria,
reestructuración cognitiva, fundamentalmente de la imagen corporal
así como un abordaje del trastorno de la imagen corporal que
completamos con una intervención de orientación sistémica sobre la
estructura familiar.

Terapia cognitivo conductual en TCA

Aunque el tratamiento de este tipo de cuadros debe ser
multidisciplinar, el enfoque psicológico y más concretamente,
la terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser una de las terapias
más efectivas (1)
Se ha intentado la modificación conductual aislada, pero los
resultados son muy escasos comparados con la cognitivo conductual
por lo que no se recomienda su aplicación como forma única
de tratamiento (2)
El tratamiento, con ya se ha dicho, debe ser multidisciplinar pero no
existe consenso sobre cual es el momento más adecuado en el curso
de la enfermedad para la aplicación de una u otra terapia o
qué tipo de pacientes se beneficiarían más de cada una de ellas.
Desde el punto de vista cognitivo-conductual, se debe actuar a nivel
de las conductas alimentarias y purgativas, buscando que función
tienen las mismas en el paciente e intentando encontrar nuevas
formas de afrontamiento ante las dificultades de la vida diaria (3)
Hay que tener en cuenta que en fases graves de la enfermedad los
pacientes son bastante refractarios al tratamiento y a provocar
cambios a nivel cognoscitivo, por lo que se deberá iniciar con
otro tipo de terapias (psicoterapia de apoyo o sesiones
psicoeducativas), hasta recuperar algo de peso.
El objetivo de esta terapia es buscar cambios en las
conductas, creencias, actitudes y emociones distorsionadas de los
pacientes, y que estos cambios sean duraderos en el tiempo. Hay que
tener en cuenta que deben ser tratamientos a largo plazo ya que las
recaídas aparecen con frecuencia.
Estos pacientes presentan una importante resistencia al cambio ya
que las conductas que presentan les permiten disminuir
la ansiedad que les provoca el afrontamiento de los problemas de la
vida diaria, por lo que al modificar estas conductas puede aumentar
esta ansiedad, así que se deben intentar buscar alternativas para
reducirla.
Para utilizar correctamente el modelo cognitivo-conductual se debe
aplicar el esquema antecedentes-conducta-consecuencia, ya que el
buscar aisladamente cambios en la conducta no tiene buenos
resultados a largo plazo. Se debe buscar el compromiso y la
colaboración del paciente, ya que sólo se cambian las conductas si se
tiene libertad para hacerlo, la dificultad estriba en la dificultad de
colaboración que presentan, por lo que se debe hacer especial
hincapié en esto.
Este tipo de terapias se puede realizar en distintos ámbitos:
Hospitalización completa, hospital de día y tratamiento ambulatorio;
la elección de uno u otro dependerá de la gravedad de
la sintomatología y el apoyo familiar del que se disponga. En los
primeros momentos se debe dejar en manos de la familia el control
de las comidas, sin dejarle al paciente que tome ninguna decisión al
respecto.
Lo primero que se busca es la mejoría física, ya que sino no se
obtienen los resultados esperados en las actuaciones posteriores;
para esto se suele utilizar la terapia conductual mediante refuerzos
no punitivos, haciendo un contrato entre el paciente, la familia y el
terapeuta.
Una herramienta útil para valorar el cuadro son las hojas de
autorregistro, para buscar nexos de unión entre los pensamientos, las
emociones y las respuestas que éstos le provocan. De esta manera se
identifican las situaciones problemáticas que llevan al paciente a
desarrollar estas conductas (muchas veces son respuestas a
problemas de relación o emocionales) y se actúa sobre ellas.
Para disminuir las conductas patológicas como puedan ser los
atracones, el ejercicio físico excesivo y las conductas purgativas se
debe realizar un análisis funcional de las mismas identificando
estímulos antecedentes, las consecuencias obtenidas y la búsqueda
de soluciones alternativas. También es útil la utilización de la
exposición con prevención de respuesta; en el caso de los atracones
se debe exponer al paciente a los alimentos pero sin permitirle que
los coma, hasta que disminuya su ansiedad, y en el caso de las
conductas purgativas, dejarle que coma todo lo que quiera y evitando
después el vómito.
Para conseguir que todos los cambios obtenidos se mantengan en el
tiempo se deben realizar técnicas de reestructuración cognitiva
actuando sobre los pensamientos distorsionados y
las creencias irracionales, como por ejemplo,
el pensamiento dicotómico (la existencia de alimentos “buenos” y
malos”), la sobregeneralización, . . .

Como forma de que la paciente tome conciencia de estas distorsiones

se realizan hojas de registro en las que se anota la situación,
el sentimiento, el pensamiento que presentaba, el pensamiento más
realista y el resultado tras pensar de forma más realista.
Para buscar respuesta alternativas que disminuyan la ansiedad se
debe aplicar el entrenamiento en resolución de problemas: definir el
problema, buscar las posibles soluciones, ver la viabilidad de las
mismas, considerar las consecuencias de estos cambios a corto y
largo plazo, tomar la decisión entre todas las opciones y evaluar los
resultados.
Otro problema al que se enfrentan y sobre el que se debe actuar es la
tendencia al aislamiento por el miedo a la interacción social que
presentan; para esto se suelen utilizar las siguientes técnicas con
buenos resultados: 1)La inoculación de estrés, se imagina la situación
que produce ansiedad buscando alternativas de respuesta, al inicio el
sólo imaginar la situación crea ansiedad, pero poco a poco va
disminuyendo. 2)Exposición en vivo, empezando por las situaciones
que ha puntuado como menos estresantes, practicando técnicas
de relajación para disminuir la ansiedad.
Es importante potenciar la capacidad para expresar las emociones en
estos pacientes, ante lo que muchas veces presentan importantes
dificultades, deben reconocer las emociones que preceden a las
conductas patológicas, siguiendo el esquema anteriormente descrito
de situación, emoción, pensamiento y respuesta, intentando con esta
técnica buscar alternativas más sanas a las emociones y
pensamientos que presenta ante las situaciones que encuentran
como estresantes.
A nivel familiar también se puede actuar mediante la terapia cognitivo
conductual para intentar mejorar las relaciones interpersonales entre
los diversos miembros de la familia, utilizando técnicas de
reestructuración cognitiva, role-playing y ensayo conductual.

Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria desde

la terapia familiar sistémica
ANOREXIA NERVIOSA
Multicausalidad de la anorexia
En la aparición de la anorexia nerviosa intervienen múltiples factores
causales, en ocasiones complejos de determinar y por tanto difíciles
de tratar. Estos factores son (7):
* Factores predisponentes:
• A escala individual:
– Dificultades para el funcionamiento autónomo, para establecer
una identidad propia y acceder a la separación, lo cual se manifiesta
en situaciones en que la persona carece de orientación concreta por
parte de sus progenitores o cuando se ve expuesta a situaciones en
las que hay nuevas demandas.
– trastorno en la autopercepción del tamaño corporal y de los estados
afectivos internos y viscerales.
– Nivel de inteligencia normal o normal-alto.
– personalidad premórbida: es una característica difícil de establecer,
por cuanto puede tratarse de una psicopatología previa o bien de
una psicopatología derivada de parecer la enfermedad. Sí se han
establecido unos rasgos comunes en las pacientes anoréxicas: gran
necesidad de aprobación externa, tendencia a la conformidad, falta
de respuesta a las necesidades internas, perfeccionismo y
escrupulosidad. Estos rasgos dan lugar a: expectativas personales
muy altas, gran necesidad de complacer y acomodarse a los deseos
de los otros para afianzar una autoestima muy vulnerable.
• A escala familiar: característicamente, padres muy ambiciosos,
preocupados por el éxito y la apariencia externa.
M. Selvini (8) habla también de alianzas encubiertas, alternancia de la
culpabilización, fallo en la resolución del conflicto y distorsiones en
la comunicación.
S. Minuchin (9, 10) se refiere a la tendencia de las familias a apoyar la
expresión somática de los conflictos, definiendo un perfil de las
familias psicosomáticas, caracterizado por:
1) Aglutinamiento (proximidad e intensidad): fronteras difusas entre
subsistemas, con lo que cualquier pequeño cambio repercute en todo
el sistema. El espacio vital del individuo se pierde con frecuencia,
resultando en una diferenciación pobre de la percepción de sí mismo
y de los demás miembros del sistema familiar.
2) Sobreprotección: cualquier señal de estrés en los seres queridos es
rápidamente detectada, dando lugar a prontas respuestas de cuidado
y protección. Se retrasa el desarrollo de la autonomía individual y el
adecuado desempeño de los hijos. También el paciente designado
siente la responsabilidad de proteger a su familia, con lo que
frecuentemente se produce un aumento de los síntomas.
3) Rigidez: la familia se comporta como un sistema cerrado,
empeñándose con tenacidad en mantener el estado de las cosas y
resistiéndose a adoptar cambios para el desarrollo. Esto da lugar a un
limitado repertorio de respuestas interpersonales y a
una negación de la necesidad de cambio en el sistema familiar.
4) Falta de resolución de conflictos: escasa tolerancia a los factores
estresantes por las características previamente citadas. Son
evitadores y negadores del conflicto. Los problemas no se resuelven
nunca, cualquier abordaje de ellos da lugar a interrupciones típicas y
cambios de tema.
5) Participación del paciente designado en los conflictos familiares: el
hijo se encuentra en una situación de triangulación, coligado de
forma estable con un progenitor en contra de otro.
* Factores precipitantes: No suele haber uno únicamente, y con
frecuencia no se puede identificar ninguno en particular. Como
denominador común de la repercusión del evento para el individuo
está el vivirlo como amenaza de pérdida de autocontrol y/o como
amenaza/pérdida real de la autoestima. Lo que finalmente actúa
como detonador puede ser una separación o pérdida, la alteración
del equilibrio familiar, la aparición de nuevas demandas del contexto
o una enfermedad física previa.

* Factores de mantenimiento: Se postulan diversos factores como

mantenedores de la situación:
• síndrome de inanición: hace referencia a cambios psicofisiológicos y
de personalidad que aparecen por una situación sostenida de
hambre: irritabilidad, ansiedad, dificultad de
concentración, introversión social, preocupación por sí
mismos, depresión, humor lábil, indecisión, pensamiento obsesivo,
conductas compulsivas (conductas de acopio de comida),
perturbaciones del sueño y pérdida de interés sexual. En el caso
concreto de la paciente anoréxica, se añaden temores respecto de la
comida y del aumento de peso, hiperactividad, distorsión de la
imagen corporal y capacidad para controlar el apetito. De persistir la
falta de ingesta, la evolución a la cronicidad
conlleva aislamiento social y pérdida de intereses, alejamiento de las
amistades y déficit de autoestima (que la paciente intenta
contrarrestar mediante esfuerzos en autocontrol por la dieta).
• Vómitos: “solución” al problema (le permiten comer y permanecer
delgada).
• Fisiología gastrointestinal: llega a una situación de vaciamiento
gástrico retardado y de estreñimiento crónico,
con sensación de saciedad.
• Percepciones corporales: pueden ser causa o consecuencia.
• Factores cognitivos: el pensamiento se torna egocéntrico, concreto y
dicotómico (no hay lugar para valores intermedios).
• Factores predisponentes no resueltos. Conflictos familiares
centrados en la maduración y autonomía.
* Factores socioculturales: El uso de mensajes contradictorios en
temas de salud y alimentación favorecen este tipo de cuadros.
El tratamiento en este ámbito deberá enfocarse en la tarea
preventiva.
En conclusión, con el objetivo puesto en iniciar
un tratamiento psicoterápico podemos hacer las siguientes
consideraciones:
- Un programa terapéutico que no incluya una dieta estricta puede
contribuir a la sensación de descontrol.
- Un abordaje psicoterapéutico que no dé prioridad a el aumento de
peso para anular los efectos de la inanición puede fracasar.
- El tratamiento en el ámbito familiar resulta imprescindible, al menos
en las fases iniciales dad la negación de la enfermedad por parte de la
paciente.
En cualquier caso, la intervención deberá ser PRECOZ, INTEGRAL
(médico y terapeuta familiar) y ESPECIALIZADA.

Abordaje Terapéutico De La anorexia Nerviosa Desde La Perspectiva

Sistémica
No existe una teoría de la patogénesis de la anorexia nerviosa
aceptada universalmente, por lo que la multicausalidad parece ser de
acuerdo generalizado. El abordaje según el pensamiento sistémico
ofrece ciertas ventajas en este tipo de pacientes (8). Dadas las
características de las familias de pacientes anoréxicos expuestas
anteriormente al considerar los factores predisponentes, es lógico
concluir que cuando un paciente se
encuentra afecto de anorexia nerviosa, todo el sistema familiar sufre
las consecuencias. No se trata de considerar a la familia como origen
de la enfermedad, sino como factor capaz de aliviar los síntomas y
promover soluciones aunque también capaz de reforzar
la enfermedad. Así, el abordaje sistémico aporta la posibilidad de
ampliar el foco desde un paciente identificado como portador de
la enfermedad y único miembro necesitado de ayuda, llevándolo
hasta el sistema familiar afecto por la situación, ofreciendo la
posibilidad de aprovechar los recursos terapéuticos que posee la
familia y perpetuando una serie de modificaciones que favorezcan el
futuro desarrollo y adaptación de la familia incluso después de
finalizar la terapia.
En estudios comparativos de eficacia entre el tratamiento individual y
el sistémico, se observó que éste último es
un modelo de tratamiento poderosamente eficaz en pacientes en que
la enfermedad debuta a los 18 años o antes y tienen menos de tres
años de evolución, siendo más eficaz que la terapia individual al
menos a corto plazo.
El pensamiento sistémico concibe a la familia como un sistema
biopsicosocial, cuya identidad excede a la mera suma de sus
miembros individuales. Como organización busca una estabilidad y al
mismo tiempo debe promover el cambio y el crecimiento a través,
entre otras cosas, del desarrollo individual de sus miembros y de
asegurar la presencia de afecto, intimidad y respeto mutuo. El sistema
familiar se puede dividir en subsistemas conyugal (el de los esposos
como pareja), parental (el de los esposos como padres), filial ( el de
los hijos en relación a sus padres) y fraterno (el de los hijos como
hermanos). Entre estos subsistemas deben existir unas fronteras y
unas jerarquías, adaptables a cada momento evolutivo de la familia.
El sistema será funcional cuando las jerarquías sean adecuadas y las
fronteras se establezcan con claridad pero con flexibilidad. El foco
de atención del terapeuta sistémico en las familias con un miembro
anoréxico se dirigirá inicialmente a determinar qué frontera está más
afectada.
Los objetivos en el abordaje sistémico de la familia deberán ser:
- Abordaje y control del trastorno alimentario en sí.
 
- Modificación de la estructura familiar con el fin de establecer límites
adecuados al momento evolutivo, haciendo especial hincapié en el
adecuado establecimiento de fronteras entre subsistemas.
- Recuperación del potencial evolutivo del sistema familiar para lograr
una funcionalidad adecuada, expresada en la posibilidad de realizar
los procesos de separación y autonomía de forma correcta.
De forma esquemática, los pasos a seguir por el terapeuta sistémico
al iniciar las sesiones de terapia con la familia serán:
· Establecer un sistema terapéutico constituido por la familia y el
equipo terapéutico (terapeuta, co-terapeuta y supervisor).
· Ya en la sesión, crear una relación de empatía y
confianza, cooperación y trabajo mutuo, recogiendo información de
las características, problemas y consecuencias relacionados con los
problemas de la alimentación. Establecer las líneas básicas
del tratamiento.
· Evaluar de forma sistémica el trastorno alimentario.
· Establecer una alianza terapéutica de colaboración entre padres y
terapeutas, generando un clima de esperanza y confianza en la
colaboración mutua. El enfoque inicial se dirige a pautas de control
alrededor del trastorno alimentario y, posteriormente, al desarrollo
de pautas más adaptativas a nivel de interacciones entre los
miembros, responsabilizando e implicando a los padres en
la terapia como factor privilegiado de curación y motor de cambio y
evitando en todo momento la culpabilización.
 
· Ayudar a establecer límites definidos entre subsistemas que faciliten
la autonomía, el derecho a la intimidad y la individuación. Se llevarán
a cabo entrevistas individuales con la paciente desde el comienzo de
la terapia y de forma paralela a las entrevistas familiares,
contextualizadas como el derecho y la necesidad de la paciente a
desarrollar un espacio íntimo e individual para lograr la resolución de
sus problemas.
· refuerzo de los subsistemas:
- Subsistema parental, para lograr mayor capacidad ejecutiva y
cohesión.
- Subsistema conyugal, con el fin de conseguir mayor centralización
en ellos mismos como individuos y como pareja, capaces de fijarse
nuevos objetivos de vida.
- Crear o recuperar cohesión en el subsistema fraternal.
· Establecer límites flexibles y adecuados a las relaciones
intergeneracionales con las familias de origen.
· Facilitar la expresión y resolución de conflictos para promover
mayores niveles de diferenciación e individuación, favoreciendo
una comunicación más clara y positiva.
· Estimular relaciones sociales fuera del sistema familiar.
· Promover la independencia y responsabilidad del subsistema filial (el
paciente y sus hermanos) buscando la disminución de las conductas
de sobreprotección.
· Posibilitar un mayor grado de flexibilidad en las relaciones, que
faciliten los cambios de relación que demanda la edad adolescente,
concretado en un permiso para una mayor apertura al mundo
externo de la familia y, dentro del sistema familiar, en un mayor
respeto hacia un espacio íntimo individual.
Todo el proceso citado se llevará a cabo por etapas, habitualmente a
lo largo de varias sesiones.
 
BULIMIA NERVIOSA
Etiología
El origen de la afección bulímica permanece desconocido. En él
parecen interactuar factores a nivel biológico, psicológico y
sociocultural.
Abordaje Terapéutico De La bulimia Nerviosa Desde La Perspectiva
Sistémica
El estilo de abordaje en el caso de una paciente que
padece bulimia nerviosa es similar al visto para el caso de la paciente
anoréxica. Los objetivos terapéuticos dan lugar a las diferentes etapas
del tratamiento:
1) Establecer una alianza terapéutica: Suelen ser pacientes con
dificultad de adhesión al tratamiento, con lo que establecer
tempranamente una relación de confianza y un encuadre claro de
trabajo debe ser un objetivo fundamental.
2) Revertir la sintomatología bulímica y los métodos de purga,
mediante técnicas como inicio de un régimen alimentario, registro
diario y horario de ingesta, etc.
Además, en esta etapa:
a) Explorar hábitos alimentarios en otros miembros de la familia.
b) Explorar otras áreas en que la paciente se haya mostrado
competente en instrumentar mecanismos de control y disciplina.
3) Profundizar los cambios iniciados en las etapas anteriores,
teniendo como objetivo la consecución de una mejor autonomía y
la prevención de recaídas.
También en el caso de la bulimia nerviosa, el concurso de la familia
posibilita el empleo de importantes recursos terapéuticos y la
posibilidad de prolongación de cambios positivos.

Conclusión
El tratamiento cognitivo-conductual es semiestructurado, orientado al
problema y más dirigido al presente y al futuro que al pasado. Tiene
más en cuenta los factores y procesos que mantiene el trastornos
alimentario que a los que tuvieron una influencia previa. Es didáctico,
es decir, pretende aumentar y clarificar el grado de conocimientos
que las personas que sufren dichos trastornos tienen respecto a la
comida, el acto de comer, la repercusiones de la ingesta en el peso
corporal y noción de belleza. Esta terapia promueve el autocontrol, la
responsabilidad del cambio recae en el paciente. El paciente debe
saber motivar, apoyar y comprender. Los objetivos
del tratamiento son restablecer unos hábitos de ingesta adecuada y
reducir la insatisfacción con la imagen corporal mediante
entrenamiento en percepción corporal correcta, es decir, se les va a
entrenar en valorar correctamente la amplitud de cada una de las
partes de su cuerpo y realizar una desensibilización sistemática tanto
en áreas corporales concretas como de situaciones que producen
sentimientos negativos con la apariencia física (11, 12).
El tratamiento sistémico se centra en las relaciones familiares.
El pensamiento sistémico concibe a la familia como un sistema
biopsicosocial, cuya identidad exceda a la mera suma de sus
miembros individuales. Se busca modificar la estructura familiar con
el fin de establecer límites adecuados y recuperar el potencial
evolutivo del sistema familiar para lograr una funcionalidad
adecuada, también es función primordial examinar las posibles
ganancias secundarias del trastorno para el paciente (8).
En conclusión, nosotros sugerimos una terapia dialéctica basada por
una parte en las técnicas cognitivo-conductuales para controlar la
ganancia de peso, su mantenimiento y reestructuración cognitiva de
la imagen temporal y la terapia familiar sistémica para examinar las
interacciones y límites entre los miembros de la familia así como las
posibles ganancias secundarias del trastorno para el paciente.

Bibliografía
1. Garner D, Garfinkel P. Handbook of psychotherapy
for anorexia nervosa and bulimia. Guilford, Nueva York. 1985
2. Fairburn CG, Norman PA, Weoch S, et al. A prospective study of
outcome in bulimia nervosa and the long terms effects of three
psychological treatments. Arch gen Psychiatry. 1995; 52: 304-312
3. Steiner H, Lock J. anorexia nervosa and bulimia nervosa in children
and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry, 1998; 37 (4): 352-359
4. Calvo R. terapia cognitivo conductual en adolescentes con TCA.
Revista de psiquiatría y psicología del niño y del adolescente, 2002;
1(2): 55-73
5. Turón V. Trastornos de la Alimentación. Biblioteca
de psiquiatría en atención Primaria. grupo Aula Médica, 1998
6. Chinchilla A. anorexia y bulimia Nerviosas. Nuevas Generaciones
en neurociencias. Ediciones Ergon, 1994
7. Rausch-Herscovici C, Bay L. anorexia nerviosa y bulimia: amenazas
a la autonomía. Buenos Aires: Paidós, 1990.
8. Selvini-Palazzoli M, Cirillo S, Selvini M, Sorrentino AM. Muchachas
anoréxicas y bulímicas. Barcelona: Paidós, 1999.
9. Minuchin S, Rosman BL, Baker L. Psychosomatic
families: anorexia Nervosa in Context. Cambridge (Mass. ): Harvard
University Press, 1978.
10. Stierlin H, Weber G. ¿Qué hay detrás de la puerta de la familia?
Barcelona: Gedisa, 1990.
11. Raich R. anorexia y Bulimia: Trastornos alimentarios. Madrid: Ed.
Pirámide, 1999
12. Raich R. Imagen corporal. Conocer y valorar el propio cuerpo.
Madrid: Ed. Pirámide, 2001

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