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SOLICITUD DE INTERCONSULTA

MÉDICO OCUPACIONAL

PACIENTE: SALAS AMPUERO ERNESTO FECHA: 14/11/2022 08:12:56a.m.


EDAD: 40 AÑOS SEXO: M X F DNI: 41497001
PUESTO DE LA LABOR: OPERADOR DE CARGUIO ALTITUD: SUPERFICIE
ESPECIALIDAD A LA QUE SE CONSULTA: NUTRICION
MOTIVO DE LA INTERCONSULTA:
CON DIAGNOSTICO DE OBESIDAD TIPO I, E HIPERLIPIDEMIA

DIAGNÓSTICOS C.I.E 10
OBESIDAD TIPO I E669

RIESGO DE LA LABOR: OPERADOR DE CARGUIO

SE SOLICITA: EVALUACION Y APTITUD

MÉDICO EVALUADOR FIRMA PACIENTE HUELLA DIGITAL

RESPUESTA A INTERCONSULTA
INSTITUCIÓN DE SALUD: FECHA:
EVALUACIÓN:
DIAGNÓSTCOS C.I.E 10

INDICACIÓN Y CONCLUSIÓN:

RESTRICCIONES LABORALES:
Requiere Interconsultas Posteriores: SI NO FECHA:

APTITUD PARA LABORAR EN LA OCUPACIÓN: APTO NO APTO APTO CON RESTRICCIONES

POR EL ESPECIALISA FIRMANTE ASUME LA RESPONSABILIDAD MÉDICO LEGAL DE LA APTITUD OTORGADA AL PACIENTE
LUEGO DE LA EVALUACIÓN REALIZADA

MÉDICO EVALUADOR CMP: RNE:

OBSERVACIONES:

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