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  • n009-Sr000005915-Velasquez Pisconte Jairol Alexander

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    Este documento es una solicitud de interconsulta médica ocupacional para Jaírol Velásquez, un técnico instalador de 24 años que presenta discromatopsia. Se solicita una evaluación oftalmológica para determinar su aptitud laboral.

    Descripción original:

    XCX

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    SOLICITUD DE INTERCONSULTA

    MÉDICO OCUPACIONAL

    PACIENTE: VELASQUEZ PISCONTE JAIROL ALEXANDER FECHA: 19/03/2019 09:09:41a.m.


    EDAD: 24 AÑOS SEXO: M X F DNI: 77380583
    PUESTO DE LA LABOR: TECNICO INSTALADOR IG1 ALTITUD: SUPERFICIE
    ESPECIALIDAD A LA QUE SE CONSULTA: I/C OFTALMOLOGIA
    MOTIVO DE LA INTERCONSULTA:
    DISCROMATOPSIA

    DIAGNÓSTICOS C.I.E 10
    DISCROMATOPSIA H535

    RIESGO DE LA LABOR: STEC INGENIERIA PERU S.A.C. / PRE OCUPACIONAL / TECNICO INSTALADOR IG1

    SE SOLICITA: APTITUD LABORAL

    MÉDICO EVALUADOR FIRMA PACIENTE HUELLA DIGITAL

    RESPUESTA A INTERCONSULTA
    INSTITUCIÓN DE SALUD: FECHA:
    EVALUACIÓN:
    DIAGNÓSTCOS C.I.E 10

    INDICACIÓN Y CONCLUSIÓN:

    RESTRICCIONES LABORALES:
    Requiere Interconsultas Posteriores: SI NO FECHA:

    APTITUD PARA LABORAR EN LA OCUPACIÓN: APTO NO APTO APTO CON RESTRICCIONES

    POR EL ESPECIALISA FIRMANTE ASUME LA RESPONSABILIDAD MÉDICO LEGAL DE LA APTITUD OTORGADA AL PACIENTE
    LUEGO DE LA EVALUACIÓN REALIZADA

    MÉDICO EVALUADOR CMP: RNE:

    OBSERVACIONES:

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