SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS

(Plan: BSU220934 Salud Superior Ultra 34/2209)

Valorizadas al 01 de septiembre de 2022

PRESTACIONES HOSPITALARIAS LIBRE ELECCIÓN BENEFICIOS ASOCIADOS A DETERMINADOS PRESTADORES

%BONIFICACIÓN TOPE $ %BONIFICACIÓN TOPE $ COPAGO NRO. DEL PRESTADOR(E)
PARTO NORMAL
Derecho De Pabellon 6 (E) 90 197.870 90 Sin Tope 6226
Honorarios Medicos (E) 90 247.879 90 Sin Tope 6226
Honorarios Matrona(*) (E) 90 97.806 90 Sin Tope 6226
Atencion Inmediata Recien Nacido (E) 90 20.453 90 Sin Tope 6226
Visita Neonatologo (E) 90 20.302 90 Sin Tope 6226
PARTO POR CESAREA
Derecho De Pabellon 7 (E) 90 266.810 90 Sin Tope 6226
Honorarios Medicos (E) 90 203.920 90 Sin Tope 6226
Honorarios Matrona(*) (E) 90 97.806 90 Sin Tope 6226
Atencion Inmediata Recien Nacido (E) 90 20.453 90 Sin Tope 6226
Visita Neonatologo (E) 90 20.302 90 Sin Tope 6226
APENDICECTOMIA
Derecho De Pabellon 7 (E) 90 266.810 90 Sin Tope 6226
Honorarios Medicos (E) 90 410.216 90 Sin Tope 6226
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho De Pabellon 10 (E) 90 522.871 90 Sin Tope 6226
Honorarios Medicos (E) 90 595.046 90 Sin Tope 6226
HISTEROCTOMIA TOTAL
Derecho De Pabellon 8 (E) 90 319.077 90 Sin Tope 6226
Honorarios Medicos (E) 90 510.874 90 Sin Tope 6226
AMIGDALECTOMIA
Derecho De Pabellon 5 (E) 90 158.017 90 Sin Tope 6226
Honorarios Medicos (E) 90 187.633 90 Sin Tope 6226
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho De Pabellon 14 (E) 90 987.991 90 Sin Tope 6226
Honorarios Medicos (E) 90 1.865.561 90 Sin Tope 6226
EXTIRPACION DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO Y DE HIPOFISIS
Derecho De Pabellon 12 (E) 90 718.914 90 Sin Tope 6226
Honorarios Medicos (E) 90 929.927 90 Sin Tope 6226
DIAS CAMA
Medicina (E) 90 169.183 90 Sin Tope 6226
Sala Cuna (E) 90 74.440 90 Sin Tope 6226
U.T.I. Adulto (E) 90 385.736 90 Sin Tope 6226
U.T.I. Pediatria (E) 90 385.736 90 Sin Tope 6226
U.T.I. Neonatologia (E) 90 385.736 90 Sin Tope 6226
MEDICAMENTOS (B)
Apendicectomia (E) 90 1.353.460 90 Sin Tope 6226
Hospitalizacion Por Neumonia (E) 90 1.353.460 90 Sin Tope 6226
MATERIALES CLINICOS (B)
Apendicectomia (E) 90 947.422 90 Sin Tope 6226
Hospitalizacion Por Neumonia (E) 90 947.422 90 Sin Tope 6226

PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTAS MEDICAS
Consulta Medica Electiva O Urgencia (E) 70 16.918 70 Sin Tope 6222
Consulta Psiquiatrica (E) 70 16.918 70 Sin Tope 6222
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
Hemograma (E) 70 3.783 70 Sin Tope 6222
Estudio Lipidos Sanguineos (E) 70 7.928 70 Sin Tope 6222
Perfil Bioquimico (E) 70 10.899 70 Sin Tope 6222
Urocultivo (E) 70 4.503 70 Sin Tope 6222
Orina Completa (E) 70 2.341 70 Sin Tope 6222
Densitometria Osea (E) 70 46.840 70 Sin Tope 6222
Citodiagnostico Corriente (E) 70 15.347 70 Sin Tope 6222
Estudio Histopatologico Corriente (E) 70 24.386 70 Sin Tope 6222
Exploracion Vitreorretinal (E) 70 6.139 70 Sin Tope 6222
Electrocardiograma De Reposo (E) 70 11.323 70 Sin Tope 6222
Ecocardiograma Doppler (E) 70 66.487 70 Sin Tope 6222
Gastroduodenoscopia (Incluye Pabellon 3 ) (E) 70 66.834 70 Sin Tope 6222
Hemodialisis Con Insumos Incluidos (E) 70 63.259 70 Sin Tope 6222
Rodillera, Bota Larga O Corta De Yeso (E) 70 15.288 70 Sin Tope 6222
IMAGENOLOGIA
Radiografia De Torax (E) 70 19.045 70 Sin Tope 6222
Mamografia Bilateral (E) 70 26.112 70 Sin Tope 6222
Radiografia Brazo,Codo,Muñeca O Similar (E) 70 9.137 70 Sin Tope 6222
Tomografia Axial Computarizada De Cerebro (E) 70 65.433 70 Sin Tope 6222
Ecotomografia Abdominal (E) 70 25.993 70 Sin Tope 6222
Ecotomografia Ginecologica (E) 70 13.704 70 Sin Tope 6222
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) (E) 70 5.508 70 Sin Tope 6222
Reeducacion Motriz (A) (E) 70 5.508 70 Sin Tope 6222

Notas
(A) Prestación sujeta al siguiente tope anual: Ejercicios Respiratorios \ 2.8 UF
(B) El tope de medicamentos y materiales se determina de acuerdo a Por evento Hospitalario. Reeducación Motriz /
Materiales considera adicionalmente un tope anual de : 56 UF
(C) Reajustabilidad. Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 01 de Septiembre 2022. Los Topes en UF se reajustarán según lo especifica el contrato de salud.
Los valores en veces Arancel se reajustan en Abril, según lo especifica el contrato de salud.
(E) Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso.
(*) HONORARIOS MATRONA - NOTA EXPLICATIVA CONTENIDAS AL DORSO.

Firma Afiliado:_______________________________ Fecha:_________________

Huella Dactilar Afiliado

(E) INDIVIDUALIZACIÓN DEL PRESTADOR EN LAS TABLAS CONTENIDAS AL DORSO.

6222.- CONSULTAS MEDICAS, EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLOGIA, DERECHO PABELLON AMBULATORIO,

PROCEDIMIENTOS, HONORARIOS MEDICOS QUIRÚRGICOS, KINESIOLOGÍA, FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL:
70% Sin Tope en Clinica Davila, Centros Integramedica y Vidaintegra
50% Sin Tope en Clinica Santa Maria y Clinica Indisa
Solo con la presentacion de Bonos, se excluye el Reembolso.
Las prestaciones de Kinesiologia, Fisioterapia y Terapia Ocupacional registran un Monto Maximo Usuario/Ano de 4.2 UF.
La oferta preferente ambulatoria comprende solo las prestaciones que indica el Arancel B1.
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6226.- 90% Sin Tope en Clínica Davila en Habitacion Individual Simple.
Adicionalmente, este plan contempla para las mismas prestaciones:
60% Sin Tope en Clinica Santa Maria, Clinica Indisa, Hospital UC y Clinica UC
50% Sin Tope en Clinica Universidad de los Andes y Clinica San Carlos de Apoquindo en Habitación Individual Simple.
(Solo con Medicos Staff / Solo con Bonos).

La prestacion de Medicamentos registra un Monto Maximo Usuario/Ano de 1.200 UF.

La cobertura preferente se realizara solo con presentacion de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende solo las prestaciones que indica el arancel B1.
La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependera de si existe disponibilidad fisica y tecnica en el
establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario debera dirigirse a uno de los prestadores indicados
en Prestadores derivados, de acuerdo a lo senalado en el punto 5.1 de las notas explicativas del plan de salud.
Los Honorarios Medicos Quirurgicos de la oferta preferente, seran sin tope, solo con medicos staff del establecimiento,
en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificara de acuerdo a los topes indicados en la libre
eleccion del plan de salud, para ese item.
Medico Staff: Medico Staff es el medico que tiene relacion contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente
y se acoge al Arancel Medico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
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La Isapre otorgara cobertura preferente respecto de las Prestaciones Hospitalarias de Cirugia Refractiva, Cirugia
de Presbicia, Cirugia Bariatrica o de Obesidad y Cirugia Metabolica, en caso que sean realizadas al paciente en los
prestadores preferentes senalados en el plan de salud, atencion "solo con bonos". En caso de insuficiencia fisica o
tecnica del prestador para alguna de estas prestaciones se aplica lo establecido en el punto 5.1 de nota explicativa
del plan de salud.
En caso de no acudir al prestador preferente, la Isapre otorgara cobertura restringida de acuerdo a la modalidad libre
eleccion respecto de las prestaciones hospitalarias senaladas en el parrafo anterior, la cual correspondera al mayor
valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestacion generica correspondiente y la cobertura financiera
minima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccion.
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL: CLINICA SANTA MARIA
En caso de Urgencia Ambulatoria en el Prestador Preferente Clinica Santa Maria, se otorgara cobertura de acuerdo
al copago fijo establecido en el plan de salud, segun se trate de una Urgencia Adulto, Pediatrica o de Maternidad, y
en cada uno de esos casos se distinguira segun corresponda a una atencion de urgencia simple o compleja.
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
Urgencia Adulto 2.6 UF Urgencia Adulto 5.6 UF
Urgencia Pediatrica 2.8 UF Urgencia Pediatrica 4.5 UF
Urgencia Maternidad 2.2 UF Urgencia Maternidad 4.1 UF
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MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS LIBRE ELECCION: Registra Tope Maximo Ano Contrato por Beneficiario de 600 UF
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Cada Afiliado debera informarse respecto del alcance y aplicacion del convenio a las prestaciones no contenidas en esta
seleccion de prestaciones valorizadas.
Dejamos constancia que la cobertura financiera minima que garantiza el plan de salud sera la que resulte mayor entre el
25% de la cobertura general del mismo plan para la prestacion de que se trate y la cobertura que contempla el Arancel
Fonasa, modalidad libre eleccion, nivel 1.
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(*) HONORARIOS MATRONA
El valor tope de bonificacion informado en esta Seleccion de Prestaciones Valorizadas, solo se aplicara si las 3 prestaciones de
Matrona se realizan en el mismo evento hospitalario.
HONORARIOS MATRONA PARTO NORMAL - PARTO POR CESAREA
Código 2004010: Honorario Matrona por la atención en preparto (desde ingreso a centro asistencial por trabajo de parto,
ya sea inicial o activo, hasta el periodo expulsivo).
Código 2004011: Honorario de Matrona por atención integral en control y manejo del trabajo de parto (Periodo expulsivo,
Asistencia al pabellon quirurgico en caso de cesarea).
Código 2004012: Honorario Matrona por atención en post parto (Incluye dos controles en puerperio).
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