ZUSPZUA 10.02.

002 SOLICITUD DE SEGURO /

NOTIFICACIÓN DE UN CAMBIO EN LOS DATOS DEL ASEGURADO
I. ORGANIZACIÓN DE DATOS. 02. NOTIFICACIÓN. CAMBIOS (1) / CORRECCIONES (2) DE DATA OS. UB.
01.NOTIFICACIÓN A UBEZP. X
04.05.

II.
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PAGADOR DE
LAS COTIZACIONES CAMPOS: 04. - FECHA DE PUBLICACIÓN (RELLENADA POR ZUS) 05. - STICKER R
(RELLENA ZUS)
04. TIPO
01. NÚMERO 1060005786 02. NÚMERO 364882854 03. NÚMERO DE DOCUMENTO
DE IVA REGON PESEL

05. SERIE Y NÚMERO DEL 06. NOMBRE CORTO REVOLUT LTD (SOCIEDAD LIMITADA)
DOCUMENTO

07. APELLIDO 08. NOMBRE .

09. FECHA DE NACIMIENTO

III.
DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA PERSONA REPORTADA PARA
EL SEGURO 03. AMABLE 04. SERIE Y NÚMERO
01. NÚMERO 02. DOCUMENTO 2 G17266859
PESEL

DOCUMENTOS

05. APELLIDO ORTIZ ORTEGA

06. 07. FECHA
NOMBRE JOSE JOAQUIN DE 04.07.1995
NACIMIENT
O
IV.
DATOS DE REGISTRO DE LA PERSONA REPORTADA PARA
EL SEGURO 02. APELLIDO

01. SEGUNDO NOMBRE

03. CIUDADANÍA MEXICANO 04. GÉNERO M

V.
TÍTULO SEGURO

01. CÓDIGO. 01 10 0 0

10.02.002
Asseco Polonia S.A., Pagador
UBEZP.
VI.
DATOS SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL OBLIGATORIA
01. FECHA DE CREACIÓN
OBLIGACIONES DE SEGURO 03.01.2022
LA PERSONA DENUNCIADA
ESTÁ ASEGURADA : 02. PENSIÓN X 03. DISCAPACID X 04. ENFERMO X 05. ACCIDENTE X
AD
VII.
DATOS SOBRE EL SEGURO OBLIGATORIO DE ENFERMEDAD

01. FECHA DE NACIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN DE 03.01.2022 02. CÓDIGO DE RAMA 01R

ASEGURAR NFZ
VIII.
DATOS SOBRE EL SEGURO SOCIAL VOLUNTARIO

SOLICITO QUE SE 01. PENSIÓN 03. DISCAPACIDAD 05. ENFERMEDAD

CUBRA LO
SIGUIENTE:
02. DESDE 04. A PARTIR DEL DÍA 06. DESDE

IX.
DATOS SOBRE EL SEGURO MÉDICO VOLUNTARIO

01. FECHA DE INICIO DEL SEGURO 02. CÓDIGO DE SUCURSAL NFZ

X.
OTROS DATOS SOBRE LA PERSONA REPORTADA PARA EL SEGURO

01. WYK. PROFESIÓN 243302 02. CÓDIGO DE TRABAJO EN DETALLE. CONDICIONES / EN PARTICULAR. CARÁCTER

03. PERÍODO DE TRABAJO EN CONDICIONES ESPECIALES / EN UNA CAPACIDAD ESPECIAL

XI.
DIRECCIÓN DE REGISTRO PERMANENTE
LUGAR DE ESTANCIA 01. KOD
03. MUNICIPIO/ 30-702 02. CRACOVIA
LUGARES.
DISTRITO CRACOV 04. CALLE TADEUSZ ROMANOWICZ
05. 07. N
NÚME 08. ZAGR.
RO
IA 4 06. NÚMERO ÚMER CÓDIGO DE
DE O DE CORREO .
DE APARTAME TELÉF
CASA NTO ONO
XII.
DIRECCIÓN DE 01. En 02. LUGARES.
RESIDENCIA
03. MUNICIPIO/
DISTRITO 04. CALLE
 05. 07. NÚMER 08. ZAGR.
NÚME 06. NÚMERO O DE CÓDIGO DE
RO DE TELÉFONO CORREO .
DE APARTAME
CASA NTO
XIII.
DIRECCIÓN DE
CORRESPONDENCIA 01. En 02. LUGARES.
04. NR
03. CALLE CASA 05. APARTAMENTO NO.
06. ESCON 07. NÚMER 08. ZAGR.
DIDO. O DE CÓDIGO DE
CORREO TELÉFONO CORREO .

09. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

XIV.
DECLARACIÓN DEL PAGADOR DE LAS PRIMAS Y DE LA PERSONA REPORTADA PARA EL SEGURO 01. 07.01.2022
FECHA DE FINALIZACIÓN
DECLARO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL FORMULARIO SON COHERENTES CON EL ESTADO JURÍDICO Y FÁCTICO. SOY CONSCIENTE
Firmado
DE LA RESPONSABILIDAD PENAL POR TESTIFICAR FALSEDAD U OCULTAR LA VERDAD. digitalmente por
PDePEs PUauTNIKA O ÍntegroBY UPOWAŻNIONEJ, PIECZĄTKĘ TULATNIKA OAZ DebajoPEs OSOBY ZgŁComoZANEJ / ZGŁOSZEnEJ QUÉ HACER Katarzyna
Anónimo
USerZPIecZENIUn PRUEBA DATOS INCLUIDOS EN LA PRIMERA PÁGINA DEL DOCUMENTO USTED DEBE LUGAR En PARTE SUPERIOR DE LA OTRA CARA Poniatowska
DEL DOCUMENTO.
Poniatowska Fecha: 2022.07.05

12:12:02 +02'00'

Data ważności
Asseco Polonia S.A., Pagador
10.02.002