Curso A Distancia

Inmunologia Molecular e Inmunogenetica

FICHA DE INSCRIPCION
Diciembre 2019

COMPLETE SUS DATOS y GRADO ACADEMICO SEGÚN SU CONDICION: si es usted ESTUDIANTE PRE-GRADO o si es que es PROFESIONAL / EGRESADO / POST GRADO. Además agregue la INFORMACION DE SU DEPOSITO o TRANSFERENCIA.

TAL COMO USTED REDACTE SUS DATOS, FIGURARA EN EL CERTIFICADO. POR ELLO, LE PEDIMOS REVISAR BIEN: TILDES, NOMBRES COMPUESTOS, ETC.

ESTUDIANTE PRE GRADO ** PROFESIONAL / EGRESADO / post grado **

DOCUMENTO DE

*
MONTO DIA DE HORA DE ¿EN QUE CUENTA

*
TELEFONO DE CORREO GRADO ¿DEPOSITO en VENTANILLA,
PROFESION CICLO UNIVERSIDAD PROFESION UNIVERSIDAD CENTRO DE TRABAJO DEPOSITO: Interbank
NOMBRES y APELLIDOS CONTACTO
IDENTIDAD
ELECTRONICO ACADEMICO DEPOSITADO * DEPOSITO * DEPOSITO * o Scotiabank?
AGENTE o CAJERO?

25 de
Josseling Emilce Ruiz Universidad Nacional Noviembre 17:04:00 Scotiabank AGENTE
962752014 47316866 jossy0710@gmail.com Biólogo Bachiller INS 32.5
Palomino Federico Villarreal del 2019

* Información necesaria para el certificado.

** Acepta usted que la información brindada es verdadera y correcta. Ante alguna consulta de alguna entidad, nosotros brindaremos esta información.

SOBRE EL CERTIFICADO: La modalidad A Distancia incluye el envío del certificado de participación (otorgado por IPEGEN - empresa de Perú), a domicilio, siempre que cumpla lo siguiente: * ENVIAR A
ipegen@yahoo.com ESTA FICHA DEBIDAMENTE COMPLETA (en excel) Y LA IMAGEN DEL VOUCHER. * HABER RESUELTO EL EXAMEN DE
FINAL DE CURSO (si es que se indica que es obligatorio). NOTA: El envío del certificado en
físico es gratuito si hizo Transferencia via web o Depósito en Agente o Cajero Plus Global Net. POR FAVOR COMPLETAR LOS RECUADROS SIGUIENTES SI DESEA
QUE MANDEMOS SU CERTIFICADO, sino puede recogerlo en nuestra oficina: AV. AREQUIPA 2932 - SAN ISIDRO, LIMA.

DESEO QUE ENVIEN MI CERTIFICADO A ESTA DIRECCION: URBANIZACION DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO REFERENCIA

IRE YO A RECOGER (Si o No) Si colocó NO, redacte acá NOMBRE, APELLIDO y NUMERO DE CELULAR de la persona que irá a recoger_

DESEO RECOGER MI CERTIFICADO EN OFICINA IPEGEN

SI

Area Docencia
Equipo IPEGEN