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EVALUACION MÉDICA - PREVENTIVO CORONAVIRUS

NOMBRE DEL EVALUADO

SI NO COMENTARIO SI APLICARA

COMUNICACIÓN REMOTA

REFIERE ASINTOMATOLOGÍA

REFIERE CONTACTO CON PERSONAS DE RIESGO

REFIERE PROCESO (OS) RESPIRATORIOS DURANTE PERIODO DE DESCANSO?

DECLARACION DEL TRABAJADOR

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO?

PRESENTA

FIEBRE

TOS SECA

DIFICULTAD RESPIRATORIA

CONGESTION NASAL

DOLOR DE GARGANTA

CONTACTO CON PERSONAL DE RIESGO

EXAMEN FÍSICO RESPIRATORIO

MURMULLO VESICULAR PRESENTE?

ESTERTORES

EXPANSION TORACICA CONSERVADA?

FRECUENCIA RESPIRATORIA >14 Y <21

OROFARINGE DE CARACTERISTICAS CONSERVADAS?

COLORACION DE PIEL Y MUCOSAS SIN CIANOSIS?

PERSONAL QUE REALIZA COMUNICACIÓN TELEFONICA:

FECHA DE LA COMUNICACIÓN:

PERSONAL QUE REALIZA EXAMEN CLÍNICO:

FECHA DEL EXAMEN CLINICO:

SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD

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