CONFORMIDAD BILATERAL (CIRC 1/2017 – ANEXO VI)

LUGAR Y FECHA: …………………………………………………………………………………………………

PACIENTE: ……………………………………………………………………………………………………………

S.S.NRO: ………………………………………………… DNI: …………………………………………………………….

TIPO DE PRESTACION (marcar con una X según corresponda):

✔ Prestaciones ambulatorias

✔ Transporte

✔ Instituciones o centros

Por la presente, en mi carácter de…………………………………………………………………………….......

del paciente arriba consignado, expreso mi autorización para que el mismo sea atendido

por/en, trasladado por…………………………………………………………………………………………………para

la prestación …………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………… ………………………………………………….

FIRMA, ACLARACION Y DNI FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

PACIENTE O RESPONSABLE A CARGO CTRO/INSTITUCION O

TRANSPORTISTA