FICHA DE DATOS PERSONALES

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son verdaderos y
autorizo la verificación de lo que declarado.

I. Datos del trabajador

Apellidos y Nombres completos

Puican Sangama, Juan Manuel

N° DNI / Fecha de Lugar de Celular

Nacionalidad T. Fijo
CE Nacimiento Nacimiento Personal
45094600 21/11/1986 Piura Peruana ------ 912072243

Domicilio Actual (Calle, Av., Pasaje, Jirón, etc.). Distrito Provincia

Mz. D Lt 32 AAHH valle verde
Ventanilla Callao

Correo Electrónico Personal

jumapusa@hotmail.com

Fecha de Ingreso a la
Cargo Actual
Compañía
31/08/2020
Operador 1

II. Datos Familiares / Dependientes

Soltero(a) x Casado(a) Conviviente Divorciado Viudo

Apellidos y Nombres Completos N° DNI Fecha de Nacimiento

Indicar si actualmente Él o Ella es trabajador dependiente:

Sí No

III. Información de Hijos (Si aplicará):

 Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° DNI F. Nac.
Puican Camarena Jeycop Jair 61926707 16/12/2009

IV. Indicar las vinculaciones y/o afiliaciones a instituciones de seguridad social

NOTA: La información declarada en el presente documento deberá actualizarse en una

periodicidad anual.

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Nombres y Huella: Puican Sangama Juan Manuel

Fecha: 10/11/2022