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REGISTRO DE MORBILIDAD Y AUSENTISMO LABORAL VERSION 1

FECHA 44216
CODIGO FT-SST-010
AÑO:___________ MES:____________________

Fecha de
consulta a EPS, Días Tiempo
IPS o Fecha de Incapac ausentism
Patologia o motivo del ausentismo laboral Centro de Area o
ausentismo por Nombre completo del Trabajador CN CC por o por Ciudad
(Por causa médica o no médica) trabajo Sección
causa no médica causa causa no
médica. médica

DD MM AA

CN: Caso Nuevo


CC: Caso Control

RESPONSABLE:__________________________________________________ CARGO:____________________________________________

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