SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

COD : CONS.-001
(SGSST)
REV.: 02 - EPR/RAC/CPA
REGISTRO
FECHA:
CONSTANCIA MUTUAL

Constancia
Derivación a Mutual
(Documento que se presenta en caso de que el trabajador NO quiera asistir y atenderse en Mutual)

Se extiende a Don(a) __________________________________ R.U.N:_____________________

que por medio de la presente hago constatar la NO asistencia y la debida atención en Mutual
C.Ch.C. producto de un Accidente Laboral y/o Enfermedad Profesional acaecido en el Centro de
Trabajo: _________________________________, a las ___________________ hs.

Es por esto que, SOLO seré atendido a través del Sistema Público y respetaré las indicaciones que
se me estipulen conveniente.

Con Fecha: __________/___________/_________

________________________
_______________________
Administración de Obra Prevención de Riesgos

_ ________________
Empleado

CC.: Carpeta Trabajador

Prevención de Riesgos
Administración Obra