Carrera 8b # 15 – 21 SOLICITUD DE

Tel: 3205422094 ANÁLISIS SEROLÓGICO PARA BRUCELOSIS

Email:
serviganelcaribe@gmail.com ORGANISMOS DE INSPECCIÓN Y LABORATORIOS
Montería - Colombia AUTORIZADOS
1. LABORATORIO RECEPTOR

FECHA DE RECEPCIÓN

AAAA MM DD
LABORATORIO DIAGNÓSTICO VETERINARIO __________________ N°. SOLICITUD ASIGNADOPOR EL LABORATORIO____________________
ESPECIE: FECHA TOMA DE MUESTRA:

2. IDENTIFICACIÓN Y LOCALIZACIÓN DEL PREDIO

PROPIETARIO: CEDULA – NIT: TELÉFONO: DIRECCION:

PREDIO: DEPARTAMENTO: MUNICIPIO

VEREDA: LONGITUD: LATITUD:

3. AUTORIZACIÓN DE ENVÍO DE RESULTADOS POR CORREO ELECTRÓNICO

NOMBRE SOLICITANTE: CEDULA: TELEFONO:

CORREO ELECTRÓNICO: ORGANISMO DE INSPECCION AUTORIZADO:

AUTORIZO ENVÍO RESULTADO POR CORREO ELECTRONICO SI NO

4. OBJETO DE ANÁLISIS
Certificación predios Saneamiento de Movilización Cuarentena de
libres predios Exportación
5. POBLACIÓN ANIMAL EXISTENTE
BOVINOS BUFALINOS PORCINOS EQUINOS MULARES ASNALES OVINOS CAPRINOS

6. MÉTODO DE ANÁLISIS
ROSA DE ELISA FLUORESCENCIA FIJACIÓN DE ELISA
BENGALA INDIRECTA POLARIZADA* COMPLEMENTO* COMPETITIVA*
7. IDENTIFICACIÓN DE LAS MUESTRAS
SEXO RESULTADO ÚLTIMO CHEQUEO
N° IDENTIFICACIÓN EDAD
RAZA RB ELI FPA
ORDEN (N° De Hierro-Nombre-Microchip-Tatuaje-Registro) H M (MESES) Pos/Neg Valor PP o M/P Valor mP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*Métodos de análisis de muestras exclusivos de la Red de Laboratorios del Instituto Colombiano Agropecuario ICA.
**Para los resultados de Rosa de Bengala registrar POSITIVO o NEGATIVO. Para Elisa INDIRECTA y FPA registrar el resultado numérico obtenido.
OBSERVACIONES:

Nombre Completo MV y/o MVZ Adscrito Firma

Código Inspector: ______________ N°. Identificación: ______________________

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 SEXO RESULTADO ÚLTIMO CHEQUEO
N° IDENTIFICACIÓN EDAD
RAZA RB ELI FPA
ORDEN (N° De Hierro-Nombre-Microchip-Tatuaje-Registro) H M (MESES) Pos/Neg Valor PP o M/P Valor mP
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44

OBSERVACIONES:

Nombre Completo MV y/o MVZ Adscrito Firma

Código Inspector: ______________ N°. Identificación: ______________________
El ICA por ser una entidad estatal del orden nacional está obligada a dar estricto cumplimiento a toda la normatividad legal vigente que al respecto existe
(LEY 603 DE 2000 – DERECHOS DE Autor, LEY 1273 DE 2009 – Delitos informáticos, LEY 527 de 1999 – Comercio electrónico y firmas digitales, Ley
1581 de 2012 – Protección de Datos personales, ley 1712 de Transparencia y Acceso a la información) y por ende a la política de seguridad de la
información interna, debidamente aprobada por la alta g
N° IDENTIFICACIÓN RAZA SEXO RESULTADO ÚLTIMO CHEQUEO
EDAD
ORDEN (N° De Hierro-Nombre-Microchip-Tatuaje-Registro) H M RB ELI FPA
Valor PP o M/P

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 Pos/Neg Valor mP
(MESES)
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68
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OBSERVACIONES:

Nombre Completo MV y/o MVZ Adscrito Firma

Código Inspector: ______________ N°. Identificación: ______________________
El ICA por ser una entidad estatal del orden nacional está obligada a dar estricto cumplimiento a toda la normatividad legal vigente que al respecto existe
(LEY 603 DE 2000 – DERECHOS DE Autor, LEY 1273 DE 2009 – Delitos informáticos, LEY 527 de 1999 – Comercio electrónico y firmas digitales, Ley
1581 de 2012 – Protección de Datos
SEXO RESULTADO ÚLTIMO CHEQUEO
N° IDENTIFICACIÓN EDAD
RAZA RB ELI FPA
ORDEN (N° De Hierro-Nombre-Microchip-Tatuaje-Registro) H M (MESES) Pos/Neg Valor PP o M/P Valor mP
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 SEXO RESULTADO ÚLTIMO CHEQUEO
N° IDENTIFICACIÓN EDAD
RAZA RB ELI FPA
ORDEN (N° De Hierro-Nombre-Microchip-Tatuaje-Registro) H M (MESES) Pos/Neg Valor PP o M/P Valor mP
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OBSERVACIONES:

Nombre Completo MV y/o MVZ Adscrito Firma

Código Inspector: ______________ N°. Identificación: ______________________
El ICA por ser una entidad estatal del orden nacional está obligada a dar estricto cumplimiento a toda la normatividad legal vigente que al respecto existe
(LEY 603 DE 2000 – DERECHOS DE Autor, LEY 1273 DE 2009 – Delitos informáticos, LEY 527 de 1999 – Comercio electrónico y firmas digitales, Ley
1581 de 2012 – Protección de Datos personales, ley 1712 de Transparencia y Acceso a la información) y por ende a la política de seguridad de la
información interna, debidamente aprobada por la alta
SEXO RESULTADO ÚLTIMO CHEQUEO
N° IDENTIFICACIÓN EDAD
RAZA RB ELI FPA
ORDEN (N° De Hierro-Nombre-Microchip-Tatuaje-Registro) H M (MESES) Pos/Neg Valor PP o M/P Valor mP
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 SEXO RESULTADO ÚLTIMO CHEQUEO
N° IDENTIFICACIÓN EDAD
RAZA RB ELI FPA
ORDEN (N° De Hierro-Nombre-Microchip-Tatuaje-Registro) H M (MESES) Pos/Neg Valor PP o M/P Valor mP
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OBSERVACIONES:

Nombre Completo MV y/o MVZ Adscrito Firma

Código Inspector: ______________ N°. Identificación: ______________________
El ICA por ser una entidad estatal del orden nacional está obligada a dar estricto cumplimiento a toda la normatividad legal vigente que al respecto existe
(LEY 603 DE 2000 – DERECHOS DE Autor, LEY 1273 DE 2009 – Delitos informáticos, LEY 527 de 1999 – Comercio electrónico y firmas digitales, Ley
1581 de 2012 – Protección de Datos personales, ley 1712 de Transparencia y Acceso a la información) y por ende a la política de seguridad de la
información interna, debidamente aprobada por la alta
SEXO RESULTADO ÚLTIMO CHEQUEO
N° IDENTIFICACIÓN EDAD
RAZA RB ELI FPA
ORDEN (N° De Hierro-Nombre-Microchip-Tatuaje-Registro) H M (MESES) Pos/Neg Valor PP o M/P Valor mP
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Página _____ De _____ Original: Laboratorio de Diagnóstico Veterinario Forma 3-122A V.5
 SEXO RESULTADO ÚLTIMO CHEQUEO
N° IDENTIFICACIÓN EDAD
RAZA RB ELI FPA
ORDEN (N° De Hierro-Nombre-Microchip-Tatuaje-Registro) H M (MESES) Pos/Neg Valor PP o M/P Valor mP
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174
175
176
177
178
179

OBSERVACIONES:

Nombre Completo MV y/o MVZ Adscrito Firma

Código Inspector: ______________ N°. Identificación: ______________________
El ICA por ser una entidad estatal del orden nacional está obligada a dar estricto cumplimiento a toda la normatividad legal vigente que al respecto existe
(LEY 603 DE 2000 – DERECHOS DE Autor, LEY 1273 DE 2009 – Delitos informáticos, LEY 527 de 1999 – Comercio electrónico y firmas digitales, Ley
1581 de 2012 – Protección de Datos personales, ley 1712 de Transparencia y Acceso a la información) y por ende a la política de seguridad de la
información interna, debidamente aprobada por la alta g
SEXO RESULTADO ÚLTIMO CHEQUEO
N° IDENTIFICACIÓN EDAD
RAZA RB ELI FPA
ORDEN (N° De Hierro-Nombre-Microchip-Tatuaje-Registro) H M (MESES) Pos/Neg Valor PP o M/P Valor mP

Página _____ De _____ Original: Laboratorio de Diagnóstico Veterinario Forma 3-122A V.5
 SEXO RESULTADO ÚLTIMO CHEQUEO
N° IDENTIFICACIÓN EDAD
RAZA RB ELI FPA
ORDEN (N° De Hierro-Nombre-Microchip-Tatuaje-Registro) H M (MESES) Pos/Neg Valor PP o M/P Valor mP

OBSERVACIONES:

Nombre Completo MV y/o MVZ Adscrito Firma

Código Inspector: ______________ N°. Identificación: ______________________
El ICA por ser una entidad estatal del orden nacional está obligada a dar estricto cumplimiento a toda la normatividad legal vigente que al respecto existe (LEY 603 DE
2000 – DERECHOS DE Autor, LEY 1273 DE 2009 – Delitos informáticos, LEY 527 de 1999 – Comercio electrónico y firmas digitales, Ley 1581 de 2012 – Protección de
Datos personales, ley 1712 de Transparencia y Acceso a la información) y por ende a la política de seguridad de la información interna, debidamente aprobada por la
alta gerencia del Instituto el 27 de junio de 2012 y publicada en el gestor documental del Instituto para el conocimiento erencia del Instituto el 27 de junio de 2012 y
publicada en el gestor documental del Instituto para el conocimiento gerencia del Instituto el 27 de junio de 2012 y publicada en el gestor documental del Instituto
para el conocimiento gerencia del Instituto el 27 de junio de 2012 y publicada en el gestor documental del Instituto para el conocimiento personales, ley 1712 de
Transparencia y Acceso a la información) y por ende a la política de seguridad de la información interna, debidamente aprobada por la alta gerencia del Instituto el 27

Página _____ De _____ Original: Laboratorio de Diagnóstico Veterinario Forma 3-122A V.5
de junio de 2012 y publicada en el gestor documental del Instituto para el conocimiento erencia del Instituto el 27 de junio de 2012 y publicada en el gestor
documental del Instituto para el conocimiento de funcionarios, contratistas y terceros.

INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO

La Forma 3-122A es un documento que debe ser diligenciado por los Médicos Veterinarios y/o Médicos Veterinarios
Zootecnistas Inspectores Adscritos a un Organismo de Inspección Autorizado por el Instituto Colombiano Agropecuario
(ICA) para la toma de muestras (sueros sanguíneos) e ingreso de las mismas a la Red de Laboratorios de Diagnóstico
Veterinario del ICA o a los Laboratorios Particulares de Diagnóstico Veterinario Autorizados por el ICA para el
diagnóstico de Brucelosis bovina. Este documento se debe diligenciar con letra legible, con tinta negra indeleble, sin
tachones ni enmendaduras y su uso está establecido en los siguientes instructivos:

 Certificación de Predios Libres de Brucelosis Bovina (CRI-CRS-I-SA-BR(I)-001)

 Toma, Conservación y Envío de Muestras al Laboratorio del ICA para el Diagnostico de Brucelosis (CRI-CRS-I-
SA-BR(I)-003)
 Saneamiento del Predios Positivos a Brucelosis Bovina CRI-CRS-I-SA-BR(I)-004

Esta forma está compuesta por siete (7) numerales, los cuales son de obligatorio diligenciamiento por parte del
responsable de realizar la toma de muestras a excepción del numeral uno (1), el cual debe ser diligenciado por el
laboratorio donde se procesen las muestras. A continuación, se describen algunas consideraciones necesarias para el
correcto diligenciamiento de esta forma.

1. LABORATORIO RECEPTOR: En este numeral se debe consignar la fecha de recepción, número de solicitud, el
nombre del laboratorio y en los casos que aplique el número de solicitud redirección. Este numeral debe ser
diligenciado por el laboratorio donde se procesen las muestras.

2. IDENTIFICACIÓN Y LOCALIZACIÓN DEL PREDIO: En este numeral se deben consignar los datos generales del
predio, la ubicación del predio, los datos del propietario de los animales y los datos de contacto del propietario y
del solicitante (Médico Veterinario y/o Médico Veterinario Zootecnista Adscrito responsable de la toma de las
muestras).

3. AUTORIZACION DE ENVÍO DE RESULTADOS POR CORREO ELECTRÓNICO: En este numeral se deben

consignar los datos del solicitante (Médico Veterinario y/o Médico Veterinario Zootecnista Adscrito responsable de
la toma de las muestras).

4. OBJETO DEL ANÁLISIS: Los únicos objetos de análisis que autoriza el ICA a los por Organismos de Inspección
son certificación de predios libres, saneamiento de predios, movilización y cuarentena de exportación, por lo tanto,
se debe seleccionar el objeto de análisis que corresponda al muestreo realizado.

5. POBLACIÓN ANIMALES EXISTENTES: Indicar la cantidad total de animales de cada especie presentes en el
predio donde se realiza la toma de muestras, según corresponda.

6. MÉTODO DE ANÁLISIS: En este numeral están todos los análisis utilizados en Colombia actualmente para el
diagnóstico de Brucelosis bovina en suero sanguíneo, por lo tanto, se debe seleccionar el tipo de análisis por el
cual se van a procesar las muestras, de acuerdo con el laboratorio seleccionado para tal fin (Oficial o Autorizado).

- Laboratorios de Diagnóstico Veterinario del ICA. Los laboratorios Oficiales del ICA realizan los siguientes
análisis serológicos para el diagnóstico de Brucelosis bovina: Rosa de Bengala – ELISA Indirecta –
Fluorescencia Polarizada (FPA) – Fijación de Complemento – ELISA Competitiva.
- Laboratorios Particulares de Diagnóstico Veterinario Autorizados por el ICA. Los laboratorios
particulares únicamente están autorizados por el ICA para realizar los siguientes análisis serológicos para el
diagnóstico de Brucelosis bovina: Rosa de Bengala – ELISA Indirecta.

7. IDENTIFICACIÓN DE LAS MUESTRAS: En este numeral se deben relacionar los datos de los animales a los
cuales se les tomo muestra para el diagnóstico de Brucelosis bovina teniendo en cuenta el tipo y número de
identificación individual (identificación obligatoria), raza, sexo, edad (en meses) y resultado de este último
chequeo. Para diligenciar el resultado del último chequeo realizado, se debe tener en cuenta el tipo de muestra
utilizada y el resultado de esta, registrando la información de la siguiente forma:
Rosa de Bengala: Registrar RB y el resultado el cual puede ser POSITIVO o NEGATIVO. Ejemplo: RB
NEGATIVO
Elisa INDIRECTA: Registrar EI y el resultado numérico obtenido. Ejemplo: EI 4
Fluorescencia Polarizada (FPA): Registrar FPA y el resultado numérico obtenido. Ejemplo: FPA 74

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 Finalmente, este documento deberá ser firmado por ambas partes (Médico Veterinario y/o Médico Veterinario
Zootecnista Adscrito y Ganadero o quien lo represente) al momento de la toma de muestras.

NOTA: La hoja No. 2 de esta forma puede ser utilizada de acuerdo con la cantidad de animales muestreados.

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