Versión: 01

PERMISO DE TRABAJO CON ENERGIA ELÉCTRICA Fecha: 22/03/2022

Código: FT-037-PTE

Generalidades
(dd/mm/aa) (hh/dd/mm/aa) (hh/dd/mm/aa)
Vigencia del permiso:
Fecha de solicitud: Desde: Hasta:
Jefe de trabajo: Cargo: Empresa:
Actividades a realizar:
Área o lugar de trabajo: No. De personas ejecutoras:
Elementos de protección personal requeridos: Marque con
una (X)
Botas dieléctricas Casco
dieléctrico
Gafas de seguridad Guantes dieléctricos
Overol de trabajo Protección auditiva
Tapete Dieléctrico Careta anti flama para arco eléctrico
Traje Ignífugo de 8 Tapabocas
Cal
Otros:

Lista del personal que interviene en la realización

del trabajo
Nombre Carg Cedula Firm
o a

Medidas de seguridad (Marque

con X )
Alta Media Baja
Nivel de tensión normal que operan los equipos a intervenir:
¿Se requiere el uso de equipo de puesta a tierra temporal? SI NO
Los equipos y/o herramientas determinados para la maniobra son los idóneos y se
SI NO
revisaron pre operacionalmente?
¿El equipo y/o sistema a intervenir requiere estar desenergizado? SI NO
¿Se requiere el uso de probador de presencia o ausencia de tensión - tipo pértiga? SI NO
Otras medidas de seguridad requeridas:

Autorización (firmas)
Aprobó apertura y vigencia del permiso informado de Se autorizó permiso informado a:
trabajo:

Responsable del trabajo Jefe del trabajo

Suspensión del permiso informado
Fecha de suspensión: Firma: Responsable de la suspensión:

Motivo de la suspensión (marque con X)

Medidas de seguridad no controladas Emergencia operacional u orden de evacuación
Cambio en las condiciones establecidas del permiso Ordenes administrativas
No uso de elementos de protección personal o
Tiempo de validez del permiso insuficiente para finalizar el trabajo equipos
de seguridad
Otro motivo:
Medidas de seguridad a implementar para corregir la
suspensión.
1.
2.
Cierre del permiso de trabajo eléctrico
Entregó a Responsable del
trabajo Fecha y
(contratista) Firma hora
Recibió Responsable del trabajo
Fecha y
Firma hora
Nota: el solicitante es responsable de identificar los riesgos para la seguridad y salud de los trabajadores y de informar todas las condiciones y
actividades del trabajo a realizar para la aprobación del permiso. No se puede realizar actividades sin el análisis de riesgos de las actividades.