PROGRAMA POLICIA ESCOLAR – 2022

FICHA DE INSCRIPCIÓN
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DATOS DEL ALUMNO:

NOMBRES Y APELLIDOS: .................................................................................................................

EDAD: .................. FECHA DE NACIMIENTO: .................................. DNI N° ……………………….

DOMICILIO : ……………………………………………………………………………………….
DISTRITO :...................... PROVINCIA: ........................ DEPARTAMENTO: ……………………….

INSTITUCIÓN EDUCATIVA: ..........................................................................................................

GRADO: ……………………………………… NIVEL: ……………………………………..

CARGO: ……………………………………

DATOS DEL PADRE, MADRE O APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................

EDAD: .................. FECHA DE NACIMIENTO: .................................. DNI N° ……………………….

DOMICILIO : ……………………………………………………………………………………….
DISTRITO:...................... PROVINCIA: ........................ DEPARTAMENTO: ……………………….

OCUPACIÓN: ...................................................... CENTRO DE TRABAJO: ....................................

TELÉFONO: ….....................................

ANCON, ……. DE ……………. DEL 2022.

PRESIDENTE DEL PROGRAMA DELEGADO DEL PROGRAMA

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