Número único de Noticia Criminal

Entidad Radicado Interno Dpto Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo
amento

SOLICITUD DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL FPJ- 39

Este formato será diligenciado por Policía Judicial exclusivamente para la
valoración de las víctimas

Departamento Huila Municipio Acevedo Fecha 2022 03 28 Hora

Conducta punible Artículo

1. Acceso carnal 205
2.
3.

Señores
Instituto Nacional de Centro Médico X Cuál: ESE SAN
Medicina legal FRANCISCO JAVIER

De conformidad con la ley procesal penal, se solicita valoración médico legal a:

Nombres y Apellidos Identificación Edad

DANNIA YISELA FAJARDO DELACRUZ 1004033632 20
Dirección Barrio Municipio/Localidad Teléfono
Centro poblado san
Vereda la Monus 3143522950
Adolfo

Aspectos a Valorar (señale con una X)

Lesiones Personales: Descripción de aquellas, instrumento c o n e l q u e f u e r o n c a u s a d a s ,

determinación de la incapacidad y secuelas que se generen. Si se sugieren exámenes específicos y
demás que considere importante, indíquelo en su informe pericial.
Se anexa resumen o copia de Historia Clínica S I ( ) NO ( )
Presunta responsabilidad médica: SI ( ) NO ( ) (anexar cuestionario)
Examen Sexológico Forense: Exam en sexológico, descr ipción de hallazgos y
r ecolección de evidencias. Determinar lesiones personales, situación clínica de embriaguez. Si
X se sugieren exámenes específicos y demás que considere importante, indíquelo en su informe
pericial
Valoración de Embriaguez u otras sustancias. Descripción del estado de la persona si se encuentra
bajo influjo de bebida embriagante o de droga o sustancia que produzca dependencia física o síquica,
Grado de la misma, exploración practicada. Si se sugieren exámenes específicos y demás que
considere importante, indíquelo en su informe pericial
Alcoholemia: SI ( ) NO ( )
Otras sustancias: SI ( X ) NO ( ) Cuáles: _____________________________________
Obtención de muestras para perfil genético con fines de identificación

Versión: 01
Página 1 de 2
Publicación: 2018-12-27
 Determinación de e dad clínica: Características de la persona, exploración física y odontológica. Si
se sugieren exámenes específicos y demás que considere importante, indíquelo en su informe pericial

Otro: ¿Cuál? ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Así mismo, se solicita se haga la recolección, aseguramiento, registro y documentación

de evidencia física, biológica o elementos materiales probatorios relevantes para la investigación
y se determine la necesidad de realizar valoraciones, exámenes o tratamiento especial a la
víctima. Dejar constancia y anexar el acta de consentimiento informado.

Entidad solicitante POLICIA NACIONAL

Unidad SUBESTACIÓN DE POLICIA ACEVEDO Despacho
Dirección CENTRO POBLADO SAN ADOLFO Teléfono 3206600511
Departamento HUILA Municipio Acevedo
Nombre JHON HENRY SUAREZ PEREZ Cargo Intendente Jefe
Correo electrónico Deuil.esanadolfo@policia.gov.co Firma

Firma de quien recibe

Nombre y apellidos
Identificación
Teléfono
Cargo
Fecha y hora
Correo electrónico

El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las
disposiciones establecidas en la Constitución y la Ley.

Versión: 01
Página 2 de 2
Publicación: 2018-12-27