Número único de Noticia Criminal

0 5 5 7 9 6 1 0 8 8 1 5 2 0 2 0 0 0 0 2 7
Entidad Radicado Interno Dpto Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo
amento

SOLICITUD DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL FPJ- 39

Este formato será diligenciado por Policía Judicial exclusivamente para la
valoración de las víctimas

Departamento Antioquia Municipio Puerto Berrio Fecha 02 03 2020 Hora

1 11 0

Conducta punible Artículo

1. ACCESO CARNAL ABUSIVO CON MENOR DE CATORCE AÑOS 208 C.P
Señores
Instituto Nacional de X Centro Médico X Cuál: HOSPITAL
Medicina legal CESAR URIBE
PIEDRAHITA

De conformidad con la ley procesal penal, se solicita valoración médico legal a:

Nombres y Apellidos Identificación Edad

FABIOLA MAYELI MEDINA PORTILLO T.I 1032246161 13 AÑOS
Dirección Barrio Municipio/Localidad Teléfono
CARRERA 3 ESQUINA CALLE 33A VILLAS DEL CORAL PUERTO BERRIO 3113950007

Aspectos a Valorar (señale con una X)

X Lesiones Personales: Descripción de aquellas, instrumento con el que fueron causadas,

determinación de la incapacidad y secuelas que se generen. Si se sugieren exámenes específicos y
demás que considere importante, indíquelo en su informe pericial.
Se anexa resumen o copia de Historia Clínica S I ( ) NO ( )
Presunta responsabilidad médica: SI ( ) NO ( ) (anexar cuestionario)
X Examen Sexológico Forense: Exam en sexológico, descr ipción de hallazgos y
r ecolección de evidencias. Determinar lesiones personales, situación clínica de embriaguez. Si
se sugieren exámenes específicos y demás que considere importante, indíquelo en su informe
pericial
Valoración de Embriaguez u otras sustancias. Descripción del estado de la persona si se encuentra
bajo influjo de bebida embriagante o de droga o sustancia que produzca dependencia física o síquica,
Grado de la misma, exploración practicada. Si se sugieren exámenes específicos y demás que
considere importante, indíquelo en su informe pericial
Alcoholemia: SI ( ) NO ( )
Otras sustancias: SI ( ) NO ( ) Cuáles: _____________________________________
Obtención de muestras para perfil genético con fines de identificación
Determinación de e dad clínica: Características de la persona, exploración física y odontológica.
Si se sugieren exámenes específicos y demás que considere importante, indíquelo en su
informe pericial

Versión: 01
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Publicación: 2018-12-27
 Otro: ¿Cuál? ________________________________________________________________
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Así mismo, se solicita manifestar si la vida de la persona lesionada estuvo en peligro de

muerte a causa de los disparos.

Entidad solicitante
Unidad UNIDAD BASICA DE INVESTIGACION CRIMINAL Despacho
Dirección CALLE 50 N° 2-32 BARRIO EL CENTRO Teléfono 3117566969
Departamento ANTIOQUIA Municipio PUERTO BERRIO
Nombre DIONICIO JOSE PALACIO DIAZ Cargo INVESTIGADOR
Correo electrónico dionicio.palacio1854@correo.policia.gov.co Firma

Firma de quien recibe

Nombre y apellidos
Identificación
Teléfono
Cargo
Fecha y hora
Correo electrónico

El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las
disposiciones establecidas en la Constitución y la Ley.

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Publicación: 2018-12-27