CN10REN11/19

ANEXO N° 8
EVALUACIÓN PREVENTIVA Y PROMOCIONAL EN LIMA PARA AFILIADOS REGULARES, HIJOS DE 18 A 28 AÑOS Y PADRES

Una vez, durante el año de vigencia del plan de salud, y de manera gratuita, todos los afiliados (titulares y dependientes) inscritos tienen derecho a una evaluación médica preventiva y a un control
de riesgos según edad y sexo en los centros de salud indicados en el presente formato.

I. Programa Control de Riesgos

Adolescentes Mujeres Hombres

Examen
10 a 17 18 a 39 40 a más 18 a 39
A. Consulta médica preventivo anual

Evaluación Médica : Examen clínico por aparatos y sistemas X X X X

Informe médico personal X X X X

Exámenes auxiliares

Hemograma, incluye: hemoglobina, hematocrito, leucocitos, plaquetas X X X X

Examen de orina No aplica X X No aplica

Colesterol Población en riesgo (1) X X X

Triglicéridos No aplica X X X

Colesterol HDL Población en riesgo (1) X X X

Glicemia Población en riesgo (1) X X X

Radiografía de tórax No aplica X X X

Electrocardiograma No aplica No aplica X No aplica

Antígeno prostático No aplica No aplica No aplica No aplica

Población en Población en Población en riesgo

Elisa para HIV-1 y HIV-2 (2) No aplica
riesgo (2) riesgo (2) (2)
Población en Población en Población en riesgo
VDRL (2) No aplica
riesgo (2) riesgo (2) (2)
Consulta psicológica (3): incluye evaluación del desarrollo psicosocial y
X X X X
habilidades sociales.
Notas :

(1) Población en riesgo: sobrepeso, obesidad, y/o con antecedentes familiares de diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y previa firma de consentimiento informado, el cual deberá ser anexado al expediente
de facturación; ver “Formato Consentimiento informado adolescentes” (Anexo 1).
(2) A continuación, algunos alcances referente a esta prueba:
- Solo aplica para grupos de riesgo de 18 a 59 años.
Según la OMS, se considera grupos claves o grupos de riesgo los siguientes: hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, reclusos, consumidores de drogas inyectables, trabajadores del sexo y transexuales.
El examen es voluntario, previa información del mismo y firma de consentimiento informado, el cual deberá ser anexado al expediente de facturación; ver “Formato Consentimiento informado VIH - Preventivo” (Anexo 2).
- Los resultados positivos deberán ser informados personalmente al afiliado por el medico a cargo del chequeo.
(3) Estos servicios se brindan únicamente en SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores.

Red de clínicas consulta médica preventiva para adolescentes de 10 a 17 años: S ANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Clínica San Borja
Red de clínicas consulta médica preventiva para mayores de 18 años: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores, SANNA Clínica San Borja, Centro Médico Jockey
Salud, Clínica Limatambo San Isidro, Callao y San Juan de Lurigancho, Clínica Vesalio, Clínica Santa Martha del Sur, Cardioclinic, Clinica Medica Cayetano Heredia.

Las atenciones preventivas no están sujetas a reembolso.

Adolescentes (1) Mujeres

Examen
10 a 17 18 a 39 40 a más
B. Consulta ginecológica preventiva anual
Examen médico ginecológico X X X
Enseñanza de autoexamen de mamas No aplica X X
Mamografía No aplica No aplica X
Papanicolau (2) X (2) X X

1) En el caso de los adolescentes de 10 a 17 años, solo procede previo consentimiento de los padres o tutor, el cual deberá ser anexado al expediente de facturación.
(2) En adolescentes, solo aplica para población sexualmente activa.

Red de clínicas consulta ginecológica: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores, SANNA Clínica San Borja, Centro Médico Jockey Salud,
Clínica Limatambo San Isidro, Callao y San Juan de Lurigancho, Clínica Vesalio, Clínica Santa Martha del Sur, Cardioclinic, Clínica Medica Cayetano Heredia.
(*) Red de clínicas consulta médica preventiva para adolescentes de 10 a 17 años: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Clínica San Borja, SANNA Centro Clínico Chacarilla.

Las atenciones preventivas no están sujetas a reembolso.

1
CN10REN11/19

Adolescentes Mujeres Hombres

Examen
10 a 17 18 a 39
C. Consulta oftalmológica preventiva anual
Examen externo del ojo X X
Descarte de estrabismo X X
Medición de agudeza visual, incluye refracción X X
Fondo de Ojo sin dilatación pupilar X X
Descarte de glaucoma (medición de presión intraocular) No aplica No aplica
40 a más 18 a 39
X X
X X
X X
X X
X No aplica

Red de clínicas preventivo oftalmológico: S ANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores,Arbrayss Laser, Futuro Visión, Instituto Oftalmológico
Wong San Isidro y Los Olivos, Oftalmic Service, Norvisión, Omnia Visión, Clínica de Ojos D´OPeluce, Oftalmomedic, Mácula D &T, Óptima Visión, Oculáser, Visual Center, Vista Salud, Fundación Vista,
TG Laser Oftálmica, Confia, Instituto de la Visión Oftálmica, Instituto Peruano de la Visión, Clinica San Felipe, CM San Felipe, Clínica Vesalio, Clínica Santa Martha del Sur, Clínica Limatambo San
Isidro, San Juan de Lurigancho y Callao, Clinica Medica Cayetano Heredia, Centro Médico Jockey Salud, Visual Ophthalmics, Oftalmo Vissum.

Las atenciones preventivas no están sujetas a reembolso.

Niño sano Adolescentes Mujeres Hombres

Examen
0 a 9 años 10 a 17 18 a 39 40 a más 18 a 39
D. Consulta odontológica preventiva anual
Odontograma X X X X X
Evaluación periodontal X X X X X
Profilaxis X X X X X
Instrucción de higiene oral X X X X X
Solo en niños desde los 2 hasta los 12
Fluorización (fluor gel) No aplica
años
Aplica para niños entre 5 y 12 años
Sellantes hasta 4 aplicaciones (4 piezas dentales) al año. (1) No aplica
de edad.
(1) Los sellantes se podrán aplicar en sesiones posteriores al chequeo dentro de los 7 dias de acreditado el beneficio.
Red de clínicas preventivo odontológico: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Chacarilla, Centro Odontológico Americano, Centro Dental San
José, Odontocenter, Cerdent, Clinica Dental Dr.Sonrisa, Clínica Dental Pasco, Clinica Dental Rivera Chu, Clínica Vesalio, Clínica Santa Martha del Sur, Clínica Limatambo San Isidro, Callao y San Juan
de Lurigancho, Clínica San Pablo Surco, Centro Médico Jockey Salud.
Las atenciones preventivas no están sujetas a reembolso.

II. Programa Materno Infantil

A. Maternidad

Consultas Pre y Post natales, Vitaminas y Exámenes Auxiliares (Red de clínicas afiliadas de acuerdo a su plan de salud)

7 sesiones con el objetivo de orientar a la pareja sobre el proceso de maternidad, para afrontar en mejores
Curso de Preparación del Parto - Psicoprofilaxis
condiciones el momento del parto y los primeros días del recién nacido.

Consultas Pre y Post natales, en las clínicas afiliadas a su plan de salud.

Las atenciones de psicoprofilaxis podrán realizarse en las Clínicas: SANNA Clínica El Golf, SANA Clínica San Borja, Cl. San Felipe, Cl. San Gabriel, Cl. Ricardo Palma San Isidro, Cl. San Pablo Surco, Cl.
Jesús del Norte, Cl. Good Hope, Cl. Nuevo San Juan, Cl. Stella Maris, Cl. Internacional Sede San Borja, Prenatal Miraflores y Surco, Escuela para Embarazadas sedes Miraflores y Lince, Centenario
Peruano Japonesa, Milagro de Vida, Pediatric Plus, Clínica San Judas Tadeo

B. Control del niño sano

Recién nacidos 29 días a 1 año (hasta 2 a 4 años
Evaluación pediátrica
(0 a 28 días) 11m.29d 1a.11m.29d.) (hasta4a.11m.29d.)

2 consultas dentro de 1 consulta 1 consulta 1 consulta

los 28 dias mensual c / 2 meses c / 6 meses
Evaluación clínica y control del crecimiento y desarrollo realizado
por el médico pediatra. TOTAL: TOTAL: TOTAL: TOTAL:
2 consultas 11 consultas 6 consultas 4 consultas

Recién nacidos 29 días a 1 año (hasta 2 a 4 años

Exámenes auxiliares
(0 a 28 días) 11m.29d 1a.11m.29d.) (hasta4a.11m.29d.)
1 dosaje por única vez 1 dosaje por única
Hemoglobina / hematocrito No aplica
(del 6° mes a 2 años) vez
Parasitológico seriado (parasitológico seriado y test de Graham) No aplica No aplica 1 descarte por única vez

TSH 2 No aplica No aplica No aplica No aplica

Cortisol 2 No aplica No aplica No aplica No aplica
Alfa antitripsina 1 2 No aplica No aplica No aplica No aplica
Fenilcetonas en orina 2 No aplica No aplica No aplica No aplica
Glucosa 1 No aplica No aplica No aplica No aplica
Grupo sanguíneo y factor Rh 1 No aplica No aplica No aplica No aplica
Gota Gruesa ( Solo en casos de malaria congénita y 1 dosaje No aplica No aplica No aplica
Prueba de Sífilis cualitativa (Solo con antecedente de sífilis 1 dosaje No aplica No aplica No aplica
Recién nacidos 29 días a 1 año hasta 2 a 4 años
Medicamentos
(0 a 28 días) 11m.29d 1a.11m.29d. (hasta4a.11m.29d.)

2
CN10REN11/19

1 frasco en gotas 1 frasco en gotas

Sulfato Ferroso jarabe o gotas No aplica mensual (de 4 en cada control No aplica
meses a 1 año) hasta los 2 años

3
CN10REN11/19

(1) Se realiza por única vez durante el internamiento post parto.

(2) Se realiza por única vez bajo el BENEFICIO DE TAMIZAJE NEONATAL durante el internamiento post parto o ambulatoriamente antes de los 28 días de nacido en la red autorizada de
Tamizaje.

Red de clínicas del Control del Niño Sano de acuerdo a lo detallado en su plan de salud.

Esquema de inmunizaciones del Control del Niño Sano

Recién Nacido (0 a 29días) BCG *
2do, 4to y 6to mes Polio, Difteria, Pertusis, Tétanos
12vo mes Sarampión, Rubéola, Paperas
Polio, Difteria, Pertusis, Tétanos
18vo mes
Sarampión, Rubéola, Paperas
4 años (hasta 4a. 11m. 29d.) Polio, Difteria, Pertusis, Tétanos
10 años (hasta 10a. 11m. 29d.) Tétano
Red de Inmunizacion de acuerdo a lo detallado en su plan de salud.

C. Esquema de inmunizaciones. Brindado en Centro de Vacunación de la APEPS (Asociación de Peruana de Entidades Prestadoras de Salud)
Recién Nacido (recomendado dentro de las primeras 24 hrs del
Hepatitis B*
nacimiento).
Recién Nacido (0 a 28días / a partir de los 2.500gr) BCG**

2 y 4 meses Pentavalente (DPT + Haemophilus influenza + Hep. B) + Polio + Antineumococica + Rotavirus.

6 meses Pentavalente (DPT + Haemophilus influenza + Hep. B) + Polio

7 a 23 meses y 29 dias Influenza ( 2 dosis, al mes de las 1era dosis)

12 meses SRP (sarampión + rubeola + paperas) + Antineumococcica

15 meses Fiebre amarilla

18 meses DPT (1er Refuerzo) + Polio + SRP (sarampión + rubeola + paperas)
2,3 y 4 años Influenza (***) + Antineumococica (***)
36 meses hasta 47 meses y 29 dias Influenza (***) + Antineumococica (***)
4 años DPT (2do Refuerzo) + Polio

Adolescentes (12,13,14 y 15 años) dT Adulto(Difteria + tétanos), 3 dosis: al inicio, a los 2 meses de la 1era dosis y a los 6 meses de la 1era dosis

Mujeres en edad fértil (16 a 45 años) dT (Difteria + tétanos), 3 dosis: al inicio, a los 2 meses de la 1era dosis y a los 6 meses de la 1era dosis

Influenza ( 1 dosis )+ dT Adulto(Difteria + tétanos) : 3 dosis: al inicio, a los 2 meses de la 1era dosis y a los 6 meses de la
Gestante (indicación médica)
1era dosis
5 a 59 años con comorbilidad Influenza ( 1 dosis)
Personas mayores de 60 años Influenza ( 1 dosis)

Lugar:

Centro de Vacunación de la APEPS (Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud): Dirección Calle Los Geranios 158 – 160 Lince (a la espalda de la Clínica Javier Prado).

(*) Hepatitis B sino se administró en las primeras 24 hrs. de nacido, deberá recibirlo en la vacuna pentavalente (2,4, y 6 meses de edad). Mayores de 5 años recibirán 3 dosis a intervalo de 1 mes
entre cada dosis
(**) BCG Sólo los viernes de 11am a 4pm.
(***) Influenza + Antineumococica: con factores de co-morbilidad
Co-morbilidad: presencia de enfermedades, tales como: enfermedad renal crónica, infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), enfermedades del corazón, diabetes, cáncer y
esplenectomizados (personas que han tenido extracción parcial o total del bazo) e inmunosuprimidos (personas con sistema inmunológico debilitado), entre otros.

Notas:
1. El establecimiento afiliado puede ser excluido por la cancelación del registro por parte de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
2. Establecimientos sujetos al plan de salud contratado. Verifique su plan de salud antes de atenderte en el establecimiento afiliado.
3. Los establecimientos afiliados señalados en este anexo se encuentran sujetos a modificación.
4. Las atenciones preventivas no están sujetas a reembolso.

4
 CN10REN11/19

ANEXO N° 8
PROMOCIONAL EN LIMA PARA AFILIADOS REGULARES, HIJOS DE 18 A 28 AÑOS Y PADRES

ra gratuita, todos los afiliados (titulares y dependientes) inscritos tienen derecho a una evaluación médica preventiva y a un control
n el presente formato.

Hombres
40 a más

X
X

Mayores de 50 años

Población en riesgo (2)

Población en riesgo (2)

res de diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y previa firma de consentimiento informado, el cual deberá ser anexado al expediente
nexo 1).

: hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, reclusos, consumidores de drogas inyectables, trabajadores del sexo y transexuales.
miento informado, el cual deberá ser anexado al expediente de facturación; ver “Formato Consentimiento informado VIH - Preventivo” (Anexo 2).
o por el medico a cargo del chequeo.
na, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores.

7 años: S ANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Clínica San Borja
ANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores, SANNA Clínica San Borja, Centro Médico Jockey
ca Vesalio, Clínica Santa Martha del Sur, Cardioclinic, Clinica Medica Cayetano Heredia.

entimiento de los padres o tutor, el cual deberá ser anexado al expediente de facturación.

Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores, SANNA Clínica San Borja, Centro Médico Jockey Salud,
línica Vesalio, Clínica Santa Martha del Sur, Cardioclinic, Clínica Medica Cayetano Heredia.
es de 10 a 17 años: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Clínica San Borja, SANNA Centro Clínico Chacarilla.

5
 CN10REN11/19

Hombres
40 a más

X
X
X
X
X

La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores,Arbrayss Laser, Futuro Visión, Instituto Oftalmológico
Visión, Clínica de Ojos D´OPeluce, Oftalmomedic, Mácula D &T, Óptima Visión, Oculáser, Visual Center, Vista Salud, Fundación Vista,
uto Peruano de la Visión, Clinica San Felipe, CM San Felipe, Clínica Vesalio, Clínica Santa Martha del Sur, Clínica Limatambo San
Heredia, Centro Médico Jockey Salud, Visual Ophthalmics, Oftalmo Vissum.

Hombres
40 a más

X
X
X
X

No aplica

No aplica

ueo dentro de los 7 dias de acreditado el beneficio.

La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Chacarilla, Centro Odontológico Americano, Centro Dental San
ntal Pasco, Clinica Dental Rivera Chu, Clínica Vesalio, Clínica Santa Martha del Sur, Clínica Limatambo San Isidro, Callao y San Juan
ud.
o.

liares (Red de clínicas afiliadas de acuerdo a su plan de salud)

7 sesiones con el objetivo de orientar a la pareja sobre el proceso de maternidad, para afrontar en mejores
condiciones el momento del parto y los primeros días del recién nacido.

salud.

as: SANNA Clínica El Golf, SANA Clínica San Borja, Cl. San Felipe, Cl. San Gabriel, Cl. Ricardo Palma San Isidro, Cl. San Pablo Surco, Cl.
is, Cl. Internacional Sede San Borja, Prenatal Miraflores y Surco, Escuela para Embarazadas sedes Miraflores y Lince, Centenario
das Tadeo

5 a 10 años
(hasta10a.11m.29d.)

1 consulta
durante el periodo

TOTAL:
1 consulta

5 a 10 años
(hasta10a.11m.29d.)

No aplica

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
5 a 10 años
(hasta10a.11m.29d.)

6
CN10REN11/19

No aplica

7
 CN10REN11/19

.
ONATAL durante el internamiento post parto o ambulatoriamente antes de los 28 días de nacido en la red autorizada de

ado en su plan de salud.

Polio, Difteria, Pertusis, Tétanos

Sarampión, Rubéola, Paperas
Polio, Difteria, Pertusis, Tétanos
Sarampión, Rubéola, Paperas
Polio, Difteria, Pertusis, Tétanos
Tétano
n de salud.

acunación de la APEPS (Asociación de Peruana de Entidades Prestadoras de Salud)

Hepatitis B*

BCG**

Pentavalente (DPT + Haemophilus influenza + Hep. B) + Polio + Antineumococica + Rotavirus.

Pentavalente (DPT + Haemophilus influenza + Hep. B) + Polio

Influenza ( 2 dosis, al mes de las 1era dosis)

SRP (sarampión + rubeola + paperas) + Antineumococcica

Fiebre amarilla
DPT (1er Refuerzo) + Polio + SRP (sarampión + rubeola + paperas)
Influenza (***) + Antineumococica (***)
Influenza (***) + Antineumococica (***)
DPT (2do Refuerzo) + Polio

dT Adulto(Difteria + tétanos), 3 dosis: al inicio, a los 2 meses de la 1era dosis y a los 6 meses de la 1era dosis

dT (Difteria + tétanos), 3 dosis: al inicio, a los 2 meses de la 1era dosis y a los 6 meses de la 1era dosis

Influenza ( 1 dosis )+ dT Adulto(Difteria + tétanos) : 3 dosis: al inicio, a los 2 meses de la 1era dosis y a los 6 meses de la
1era dosis
Influenza ( 1 dosis)
Influenza ( 1 dosis)

dades Prestadoras de Salud): Dirección Calle Los Geranios 158 – 160 Lince (a la espalda de la Clínica Javier Prado).

do, deberá recibirlo en la vacuna pentavalente (2,4, y 6 meses de edad). Mayores de 5 años recibirán 3 dosis a intervalo de 1 mes

ad
edad renal crónica, infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), enfermedades del corazón, diabetes, cáncer y
o total del bazo) e inmunosuprimidos (personas con sistema inmunológico debilitado), entre otros.

ón del registro por parte de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).

e su plan de salud antes de atenderte en el establecimiento afiliado.
uentran sujetos a modificación.