III Curso Internacional

Desarrollo de Sistemas de Salud

Módulo I: Derecho a la Salud, Equidad y Dinámicas de los

Sistemas de Salud

DOCUMENTO DE TRABAJO:
ORGANIZACIÓN, COBERTURA Y DINAMICAS
DE CAMBIO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

El presente texto es un documento de trabajo elaborado en agosto 2007 como MATERIAL

DIDÁCTICO para el III Curso internacional de Desarrollo de Sistemas de. No tiene la estructura ni
características propias de un artículo científico, no fue sometido a revisión o edición profesional, y
refleja diferentes estadios de avance del conocimiento típicos de un producto todavía EN
CONSTRUCCIÓN.
Varios textos, cuadros e informaciones aquí sintetizadas fueron producidos originalmente por
Cecilia Acuna, Eduardo Levcovitz, José Ruales y Pedro Brito, todos del Área de
Fortalecimiento de Sistemas de Salud de la OPS. La recopilación, organización, y redacción final
del texto fue realizada por Eduardo Levcovitz, Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud
de la OPS.
Algunos textos y cuadros fueron elaborados para la publicación Salud en las Américas 2007 de la
OPS, que será formalmente presentada a los Estados-miembros en la Conferencia Sanitaria
Panamericana 2007, razón por la cual se orienta los lectores a ….

NO CITAR NI REPRODUCIR HASTA EL DÍA 8 DE OCTUBRE 2007

I. Definición y límites del sector salud

En cada sociedad caracterizada por un régimen político-jurídico-administrativo existen

organizaciones cuya finalidad principal es trabajar en el ámbito de la salud. Al conjunto de estas
organizaciones y de sus relaciones entre sí y con otras organizaciones, se le denomina
convencionalmente, sector de la salud. El concepto de sector, por ser amplio y general, se ajusta
a cada circunstancia y realidad nacional, pero convencionalmente se considera que el sector salud
abarca todas las entidades que producen acciones, servicios, bienes, oportunidades y
conocimientos que de una u otra manera contribuyen al mantenimiento y mejoramiento de la salud
individual y colectiva, incluyendo las actividades económicas y productivas de otros sectores
relacionadas con la salud, las decisiones políticas y sus formas de expresión jurídico-
administrativas con impacto en la salud, así como intervenciones medioambientales y educativas
que influencian los determinantes de la salud.

De este modo, en el sector salud se pueden considerar los componentes obvios del sistema de
atención medico-sanitaria y del campo de salud pública y otros menos explícitamente relacionados
con la salud, pero de fuerte influencia sobre sus determinantes sociales, económicos y políticos
que pueden encontrarse formalmente adscritos a otros sectores, como la formación de personal, el
desarrollo científico y tecnológico, el saneamiento básico ambiental, el suministro de agua potable,
la producción de equipos e insumos de salud, la industria farmacéutica, la seguridad alimentaría y
la industria de seguros de salud y enfermedad.

Un abordaje analítico comprensivo de esta entidad compleja denominada sector salud exige la
consideración de sus diversas dimensiones 1 . Dichas dimensiones son componentes del
Estado, de la actividad económica, y de la organización social de cada país 2 :

a) Dimensión de Derecho: componente del conjunto de Valores Sociales y Éticos de

cada Nación. Es la expresión de la valoración colectiva de la vida y de la seguridad humana
aseguradas universalmente en condiciones de dignidad, solidariedad y productividad, y de la
protección ante al riesgo de perderlas por cualquier causa, desde el hambre y la pobreza
hasta la violencia y las enfermedades. Traduce la cohesión de la sociedad y su respecto a la
de ciudadanía y a la garantía y defensa permanente de los derechos humanos -civiles,
políticos, económicos y sociales- de todos y cada uno de los habitantes del país.

b) Dimensión Política: componente del Estado Democrático. El sector salud representa

una arena política de institucionalización/coordinación/competencia de los conflictos de

1
Viana A, Levcovitz E, 2005;
2
Moran M 1995, Freeman R & Moran M, 2000.

2
 interés de diversos actores sociales y grupos de presión por su potencial distributivo de
recursos, ya sea a través de la entrega de bienes y servicios y creación de oportunidades de
salud, o a través de la generación de demandas por la producción de éstos, con capacidad
de estimular el crecimiento o estancamiento de sectores productivos. En el escenario de
contención de costos en salud y reducción de gasto público común a casi todos los países,
ese conflicto distributivo se ve especialmente intensificado por la brecha entre demandas
sociales incrementales y recursos limitados. El surgimiento y fortalecimiento de grupos
organizados de usuarios y su abogacía en pro de más recursos para la atención de
diferentes problemas de salud, las reivindicaciones salariales y huelgas de los trabajadores
de salud, y el lobby de grupos empresariales son demostraciones claras de ese fenómeno.
Otra señal de la importancia de la dimensión política del sector salud es el hecho que los
temas sanitarios están crecientemente presentes en las agendas de los partidos políticos,
plataformas electorales, y movimientos sociales los países de la Región. En varios países, el
sector salud también representa un espacio de fortalecimiento de la cohesión social y
solidaridad con fuerte impacto en la gobernabilidad y mantenimiento de la integridad
nacional.

c) Dimensión de Protección Social: componente del Estado de Bienestar Social.

Garantía universal de satisfacción de las necesidades y demandas de salud de la población
que la sociedad otorga a través de políticas públicas . Esa dimensión, ha ganado relevancia
en los últimos años como aspecto clave para la formulación de políticas que permitan
garantizar el derecho a la salud para todos los ciudadanos en condiciones de equidad, y
solidariedad. Es aquí donde se expresan los valores, principios y propósitos que tienen que
ver con el derecho a acceder a los bienes, servicios, oportunidades, conocimientos y
tecnologías requeridos para mantener o mejorar el estado de salud, que conforman el
subconjunto institucional del sector salud denominado sistema de salud o sistema de
atención sanitaria.

d) Dimensión Industrial: Componente de la Economía Capitalista. Expresión de los

intereses económicos de los principales grupos de empresarios, trabajadores y usuarios,
ya que la salud es uno de los sectores más dinámicos de actividad para el desarrollo
nacional. Este sector representa un importante espacio de innovación y acumulación de
capital, de oportunidades de inversión, y, especialmente, de generación de empleo e
ingreso. La OMS 3 estima que el conjunto de actividades económicas relacionas al sector

3
WHO/HSS, Strengthening health systems to improve health outcomes, Geneva, June 2007 (Draft)

3
 salud representa un 10% de PBI mundial (USD3.5 trillones). La delimitación del
denominado «complejo médico-industrial» 4 , como un conjunto articulado de
producción/consumo de bienes y servicios de salud, considera por lo menos cinco
grandes grupos de actividades productivas:

• La industria de base química y biotecnológica, como las de fármacos, vacunas,

derivados de sangre e insumos para diagnóstico, y las empresas de importación y
comercialización de esos productos.

• La industria de base física, mecánica y electrónica, como las de equipamientos e

instrumentos médico-quirúrgicos, prótesis y materiales de consumos en general, y
las empresas de importación y comercialización de esos productos.

• El sistema bancario y financiero, especialmente en su componente de seguros.

• El sistema de educación y de investigación, en lo relativo a la formación/

capacitación de personal de salud y desarrollo científico y tecnológico.

• El sistema de atención sanitaria, incluyendo la industria de producción de servicios

médicos, hospitalarios, ambulatorios, de diagnóstico y tratamiento complementario,
considerando también el rol de esta industria como propulsora de los otros grupos
de actividades productivas a través de la generación de demanda por bienes,
servicios y productos.

II. Valores, principios, propósitos y organización de los Sistemas de Salud y su relación con
los sistemas de protección social

Se entiende Sistema de Salud como el conjunto de entidades que se encargan de “las

intervenciones en la sociedad que tienen como propósito principal la salud”5 y comprende la
atención a las personas y al entorno hechas con la finalidad de promover, proteger o recuperar la
salud o de reducir o compensar la incapacidad irrecuperable, independientemente de la naturaleza
pública, estatal, no estatal o privada de los agentes de salud6 . Las sociedades organizan sus
sistemas de salud de acuerdo a valores fundamentales que son compartidos por sus ciudadanos.
Dichos valores se expresan en categorías éticas, ideológicas y políticas que acaban
transformándose en principios sistémicos, los cuales se explicitan en la forma de instituciones y

4
Cordeiro, H, , 1980; Gadelha, C, 2003
5
WHO, 2000
6
OPS, 2002.

4
marcos legales. Es sobre esos valores y principios que se proponen y formulan las políticas de
salud.

Figura 1: Dimensiones del sector de la salud

Derecho
(Ética,
Valores)

Protección
Industrial SECTOR Social
(Interés
Económico) SALUD (Ciudadanía)

Política
(Poder,
Gobernabilidad)

La mayoría de los países de la Región de las Américas expresa en sus marcos constitucionales o
legales los siguientes valores, principios y propósitos para sus sistemas de salud:

• Valores : Derecho a la Salud, Universalidad, Solidaridad, Equidad, Dignidad, Desarrollo

Sostenible, Gobernabilidad Democrática

• Principios: Eficiencia, Eficacia, Calidad, Participación/Control Social, Integralidad de la

Atención, Interculturalidad, Descentralización, Transparencia

• Propósitos: Proteger la salud de las personas y mejorar la calidad de vida, orientar los
servicios a necesidades de la población, brindar protección financiera frente a los riesgos y
consecuencias de enfermar, y satisfacer las expectativas de la población respetando su
dignidad, autonomía y confidencialidad.

5
Los países pueden optar por diversos arreglos organizacionales de los sistemas de salud para
satisfacer los valores y principios establecidos, cumplir con sus propósitos y lograr los objetivos
nacionales de desarrollo de la salud, lo que genera distintas modalidades de conducir el sistema y
regular su funcionamiento, financiar y asignar los recursos y proveer los servicios de salud. La
definición de sistema de salud, de los distintos subsistemas, de las organizaciones que lo
constituyen y de las relaciones existentes entre ellos se menciona en las Constituciones, leyes
generales de salud y/o Códigos Sanitarios en todos los países de la Región. Estos marcos
normativos establecen las relaciones entre el subsistema público y los otros subsistemas,
incluyendo la Seguridad Social, el subsistema privado, y los de educación y formación de recursos
humanos.

Aunque, mas de 60 cartas constitucionales en todo el mondo, incluyendo casi todas las
constituciones de los países de la Región adoptan el marco valórico de la salud como un
derecho humano fundamental de la población (Cuadro 1), la historia muestra que los gobiernos
y las sociedades han tenido mejores resultados en establecer la legislación sobre esa materia,
que en efectuar los cambios necesarios en sus sistemas de salud y de protección social para
asegurar ese derecho.

Además de las definiciones constitucionales y legales, la conformación de cada sistema de

salud depende de la historia y de las condiciones políticas y socioeconómicas concretas del
país, así como del grado de influencia que ejercen los diversos grupos de interés y el juego de
fuerzas políticas que condicionan/determinan las posibilidades de realización del pleno ejercicio
del derecho a la salud y la organización concreta del sistema.

La historia de la creación y desarrollo de los sistemas de salud en las Américas tiene estrecha
relación con la evolución de los sistemas de protección social enmarcados en la idea del
«Estado Benefactor», que surgieron y/o se consolidaron en el mundo occidental desde los
primordios del Siglo XX, y se consolidaron en el periodo inmediatamente posterior a la Segunda
Guerra Mundial. La institucionalidad y estructura de los sistemas de protección social varía de
forma muy significativa en sus arreglos entre Estado, Mercado, Sociedad y Familia 7 (Cuadro 2).

Aunque los marcos del Estado Benefactor hayan ejercido gran influencia en el desarrollo de los
sistemas de salud en la región, esos modelos corresponden a tipos ideales y como tales nunca
se presentan en estado puro en la realidad, así que ninguno de ellos fue puesto en ejecución
en forma completa por los países 8 . Por el contrario, la incorporación de versiones parciales de

7
Esping-Andersen G, 1990
8
Levcovitz e, 2006b

6
todos ellos generó universos institucionales distintos, con arreglos organizacionales separados
de governanza/conducción/regulación, financiamiento/aseguramiento y provisión de servicios.

Cuadro 1. Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la

salud como derecho universal
País Año Ley / Resolución / Norma
Argentina 1989 Ley Nº 23.661
Bolivia 1998 Decreto Presidencial Nº 25.265
Brasil 1988/1990 Constitución Federal; Leyes Nº 8.080 y 8142
Colombia 1993 Ley Nº 100
Costa Rica 1973 Ley General de Salud Nº 5395
Chile 1985 Ley Nº 18.469
Cuba 1976 Carta Constitucional
República Dominicana 2001 Ley Nº 87
Ecuador 2002 Ley Nº 80 RO 670
El Salvador 1983 Carta Constitucional
Guatemala 2001 Ley de Desarrollo Social, Decreto Nº 42
Guyana 1980 Carta Constitucional
Haití 1987 Carta Constitucional
Honduras 1982 Carta Constitucional
México 2003 Ley General de Salud
Nicaragua 2002 Ley General de Salud Nº 423
Panamá 1972 Carta Constitucional
Paraguay 1980 Ley Nº 836
Perú 2002 Ley Nº 27.812
Venezuela 1999 Carta Constitucional

En síntesis, los sistemas de salud de la Región fueron creados en base a una mezcla de los
modelos occidentales de protección social. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurrió en la
mayoría de los países europeos, los subsistemas latinoamericanos se especializaron en
estratos específicos de la población agrupados por clase social, ingreso, ocupación, inserción
en el mercado laboral formal, origen étnico, o ocupación del territorio (urbano/rural),
produciendo el fenómeno de la segregación poblacional, consistente en la estratificación del
ejercicio del derecho a la salud. Debido a lo anterior, la arquitectura tradicional de los sistemas
de salud de los países de ALC consistió en un arreglo no integrado de subsistemas que

7
atendían estratos poblacionales específicos 9 (Cuadro 3), lo cual generó dos fenómenos – la
segmentación y la fragmentación 10 (Recuadro 1) - que traerían enormes consecuencias para
el desempeño de los sistemas.

Las redes de provisión de servicios fueron creadas de forma acorde por cada subsistema, con
limitada integración y comunicación entre las unidades asistenciales que las formaban, tanto dentro
de un mismo subsistema como entre los subsistemas y los diferentes niveles de complejidad. Con
frecuencia, la prestación de servicios se concentró en las áreas urbanas más ricas y en la población
asalariada, generando un uso ineficiente de los recursos sectoriales y dejando desprotegidos a los
más pobres, al sector informal de la economía, y en muchos países, a las poblaciones indígenas,
afro-descendientes, rurales y urbano marginales. Aún cuando en algunos países de la región se
introdujeron cambios destinados a romper las barreras que separan estos diversos mundos
institucionales - como Brasil, Canadá, Chile, Costa Rica, y Cuba- en la mayoría de los países la
separación persiste y se registran altos grados de segmentación y fragmentación en los sistemas
de salud, y consecuente segregación poblacional.

Recuadro 1: Segmentación y Fragmentación de los Sistemas de Salud

Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y

provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población de acuerdo
a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición económica y clase
social. Este tipo de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso
Segmentación
de salud entre los diferentes grupos poblacionales.
En términos organizacionales, coexisten uno o varias entidades públicas (dependiendo del
grado de descentralización o desconcentración), la seguridad social (representada por una o
varias entidades), y diversos financiadores/ aseguradores y proveedores privados de
servicios (dependiendo del grado de introducción de mecanismos de mercado y de gestión
empresarial durante las reformas sectoriales).

Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud.

La existencia de múltiples agentes operando sin integración no permite la adecuada
estandarización de los contenidos, la calidad, el costo y la provisión de las prestaciones de
Fragmentación
salud y conduce a la existencia de redes de provisión de servicios que no trabajan
coordinadamente, coherentemente o de manera sinérgica, sino que tienden a ignorar a los
otros o a competir con los otros prestadores, lo que genera incrementos en los costos de
transacción y promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema como un
todo.

9
Acuna C, 2001
10
Levcovitz E 2005a

8
 Cuadro2: Formatos Institucionales de los Sistemas de Salud y Protección Social

Marcos del
Formatos institucionales de los Sistemas de Salud y Protección Social
Estado
Benefactor Servicio Nacional de Salud Régimen de Seguridad Social Régimen de Seguro Régimen de Asistencia social
Comercial o Empresarial
Tipo de sistema de Individual basado en el Compensatorio o residual
protección social Público universal o institutional- Corporativista-estatista mercado
redistributivo
Base político- Estado benefactor social Estado benefactor corporativo Estado benefactor liberal Estado benefactor liberal
ideológica demócrata.
Valores Igualdad de derechos y Solidaridad de clase e igualdad de Responsabilidad Responsabilidad individual, manejo
predominantes solidaridad entre todos los derechos entre trabajadores. individual, libertad de del riesgo
ciudadanos elección
Principio Apoyar a la familia antes de que Proteger la fuerza de trabajo Proteger los derechos de Corregir fallas de mercado,
orientador sus recursos se agoten; socializar inserta en el mercado laboral los individuos y su libertad compensar la incapacidad transitoria
los costos de la manutención del formal de acción y de elección del individuo/familia para insertarse
núcleo familiar en el mercado
Relación entre Separación explícita entre Derechos ligados a la inserción Inexistente Asistencia condicionada a la
derechos sociales derechos sociales e inserción laboral (empleo formal) búsqueda de empleo
e inserción laboral laboral
Grado de Entre toda la población. Entre Al interior del grupo de afiliados. Mínimo al interior del Mínimo entre los grupos de mayores
Solidaridad grupos de mayores y menores Entre trabajadores de mayores y grupo familiar afiliado o del ingresos que pagan impuestos con
ingresos; sanos y enfermos; menores ingresos; sanos y grupo de afiliados en caso los beneficiarios de la asistencia
jóvenes y ancianos enfermos; activos y jubilados de contrato colectivo por social
empresa
Organización Integración vertical entre Diversos grados de Diversos grados de Diversos grados de integración entre
funcional financiamiento, aseguramiento y integración/separación entre integración entre financiamiento y provisión
provisión financiamiento y provisión aseguramiento y provisión
Rectoría Organismo público único o A través de instancias tripartitas de Diversos grados de Diversos grados de regulación por
dominante, con diversos grados decisión (Estado, empleadores y regulación por agencias agencias del Estado
de descentralización empleados) del Estado
Financiamiento Impuestos generales, a veces Contribuciones obligatorias de Pago de primas en Impuestos generales, subsidios,
complementados por empleados y empleadores y a función del riesgo sanitario donaciones, y prestamos
contribuciones sobre la nómina. veces del Estado individual, o con base en internacionales
los riesgos de un grupo
específico
Gasto Predominantemente público Predominantemente publico para- Predominantemente Público
estatal privado, directo e indirecto
Distribución del Colectiva ,“pool” integrado por Colectiva al interior del grupo de Mínima entre sanos y Inexistente
riesgo toda la población afiliados, “pool” integrado por enfermos
beneficiarios
Efecto Amplio Limitado al grupo beneficiario Mínimo Entre los grupos de mayores
redistributivo ingresos y los beneficiarios, sujeto al
monto de la transferencia
Provisión De predominio público; compra Diversas combinaciones de Predominantemente Múltiples proveedores públicos y
complementaria de servicios a servicios propios y compra a privada; compra de privados, con y sin fines de lucro
prestadores privados prestadores públicos y privados servicios a prestadores
publicos
Aseguramiento No explícito, se asimila a Explícito, afiliación obligatoria para Explícito, afiliación Explícito y condicionado a pruebas
ciudadanía trabajadores formales. voluntaria. Múltiples de medios
aseguradores
Conjunto de Beneficios amplios, no explícitos; Conjunto de beneficios Diversos, según Mínimo
beneficios condicionado a la oferta establecidos por ley características
individuales o colectivas y
capacidad de pago
Población cubierta Cobertura universal Cobertura limitada a los Cobertura limitada a los Cobertura transitoria limitada por
contribuyentes y en algunos casos afiliados condición de pobreza u otro criterio
a sus familias (edad, embarazo, etc.)

9
III. Breve reseña de los procesos de “reforma sectorial de salud” de los ’80 y ’90 en la
Región
No es posible analizar los cambios ocurridos en salud en los años ’80 y ‘90 sin tener en cuenta el
contexto general de reformas macroeconómicas que tuvo lugar en la mayoría de los países del
mundo en esos años. En este ámbito se debe considerar también el proceso de globalización, el
cual, promoviendo una amplia liberalización del movimiento internacional del capital y
profundizando los procesos de trasnacionalización de la industria, ha jugado un rol central en la
definición de políticas que han impactado fuertemente el sector salud.

Dichos procesos han generado también un debate más amplio acerca de la viabilidad y el futuro de
los sistemas de protección social en el mundo, en circunstancias en que la implementación masiva
de reformas macroeconómicas y de políticas de ajuste estructural ha traído consigo profundos
cambios en el mercado laboral, caracterizados por el crecimiento del empleo informal y flujos
migratorios crecientes de trabajadores hacia países y regiones más afluentes; el debilitamiento de
la red de servicios sociales provista por el Estado; el crecimiento del sector privado como un actor
importante en espacios tradicionalmente ocupados por sector público, como la administración de
servicios sociales y de monopolios naturales; y la reducción de la capacidad de conducción y
regulación del Estado, con la consecuente profundización de la segmentación y la fragmentación
asociadas a la aparición de nuevos esquemas tanto de pensiones como de aseguramiento y
provisión de servicios de salud.

Pocos discuten hoy día que las reformas económicas implementadas durante las décadas de los
’80 y ’90 en la mayoría de los países del mundo no sólo no trajeron consigo el progreso esperado,
sino que durante este periodo aumentó la pobreza, empeoró la distribución del ingreso y se
acrecentó la diferencia entre ricos y pobres. De acuerdo a Stiglitz11 , las reformas macroeconómicas
aumentaron la exposición de los países al riesgo, sin aumentar su capacidad de enfrentar ese
riesgo; no fueron equilibradas: asignaron mucha importancia a la lucha contra la inflación y no
atendieron la lucha contra el desempleo y la promoción del crecimiento; y en su énfasis por
impulsar la privatización y el fortalecimiento del sector privado se asignó poca importancia a
mejorar el sector público, generando un gran desequilibrio entre Estado y Mercado. En ese
contexto, la Región de América Latina y el Caribe se consolidó como la más inequitativa del mundo
(Grafica 1).

11
Stiglitz J, 2002

10
 Grafica 112 : Regiones del Mundo: Coeficiente de Gini 1997-2204
(Concentración de Ingreso per cápita por deciles de Ingreso)

0.70
Valor máximo
Percentil 75
Percentil 25
0.60 Valor mínimo

0.50
Coeficiente de Gini

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00
África Sub-Sahariana Asia Sur Asia Este y Pacífico Medio Oriente y América Latina y el Europa del Este y OCDE
África del Norte Caribe Asia Central

Los cambios económicos producidos por el proceso de globalización han tenido un impacto
profundo en el entorno social y económico de la región, especialmente por haber sido un periodo
de desarrollo desigual entre los países. A medida que el crecimiento económico disminuyó, el gasto
público en programas sociales se contrajo en la mayoría de los países de la región al tiempo que el
ingreso per cápita disminuía y el desempleo y la actividad económica informal se intensificaban.
Como resultado, los esquemas de protección social en salud entregados tanto por el subsistema
dirigido por el Ministerio de Salud como por la Seguridad Social se hicieron altamente
insuficientes13 , dejando a millones de personas excluidas del acceso a bienes y servicios de
salud14 . Esto también se tradujo en un alto gasto de bolsillo, que persiste hasta hoy (Grafica 2). En
la actualidad, el gasto de bolsillo en salud se encuentra cerca del 50% del gasto total en salud en
varios países de la región 15 . Diversos estudios muestran que cuando el gasto de bolsillo ocupa una
proporción importante del gasto total en salud de los hogares, la capacidad de pago se convierte en
el factor más importante en determinar si un individuo demandará los cuidados de salud que
requiere16 .

12
Fuente: CEPAL, 2007
13
Mesa-Lago C,2005; Medici A, 2006; CISS , 2004
14
Levcovitz, E., Acuña, C., 2003
15
OPS/ASDI, 2003
16
WHO, Op Cit, 2000

11
 Grafica 217 : Participación del Gasto del Bolsillo en el Gasto Total en Salud
Países Seleccionados de ALC, 1999-2003

En el marco de las reformas macroeconómicas que ocurrieron durante las décadas de 1980 y
1990, los países de la región implementaron una serie de reformas a sus sistemas de salud, con un
fuerte énfasis en medidas para incrementar costo-efectividad, lograr sostenibilidad financiera,
promover la descentralización, y otorgar un rol más importante al sector privado. Esas reformas se
han vinculado a los procesos de ajuste macroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y
desregulación de los mercados. Dichos procesos de reforma en salud tuvieron resultados diversos
y hoy se puede observar con mayor claridad cuáles fueron sus resultados y los problemas que
trajeron consigo, conforme sintetizado en el Cuadro 5.

17
Fuente: OMS-Informe Mundial de la Salud, 2006

12
 CUADRO 518 : Principales resultados y problemas de las reformas sectoriales de salud de
los años ’80 y ’90 en los países de ALC

RESULTADOS PROBLEMAS

La creación, promoción y desregulación de los mercados del aseguramiento

Se identificaron las diversas funciones que
y provisión condujo a la multiplicación de agentes intermediarios en
realizan los sistemas de salud y en muchos
competencia.
países se separaron estas funciones.
Ello intensificó la segmentación al interior del sistema, elevó los costos de
El sector privado adquirió mayor
transacción y debilitó el rol rector del Ministerio de Salud
importancia en el aseguramiento y en la
provisión de servicios de salud.
La inversión publica en salud no ha aumentado, aun en un contexto de
Se introdujo la idea de disciplina fiscal en el
discreto incremento del gasto social
sector público de salud, con énfasis en la
sostenibilidad financiera. El gasto público se redujo drásticamente en la mayoría de los países. La
implementación de mecanismos estrictos de control de costos condujo a
Se inició la búsqueda de nuevas fuentes de
pérdidas en infraestructura pública de salud y en recursos humanos
financiamiento en salud
La introducción de cuotas de cobro a los usuarios y otros mecanismos de
pago en el punto de atención aumentaron el gasto de bolsillo en la mayoría
de los países
La introducción de la lógica de casi-mercados en el sector público de salud
La implementación de compromisos de
deterioró las funciones esenciales de salud pública.
gestión mejoró la gestión de servicios, en
algunos casos. La promoción de competencia entre aseguradores y/o proveedores para
captar clientes con capacidad de pago profundizó la segmentación.
Se inició la aplicación de criterios de
eficiencia y efectividad en la provisión de La introducción de incentivos económicos a la provisión de servicios de salud
servicios de salud. individual llevó a la priorización de servicios curativos por sobre acciones
preventivas.
Se ha avanzado poco en la mejoría del desempeño y de la efectividad
general de los sistemas y en los aspectos de calidad de la atención, bien así
en evitar la fragmentación y la falta de racionalidad en la disponibilidad de la
infraestructura.
La introducción de “paquetes básicos” para los pobres, con la aparición de
Se implementaron mecanismos de
planes de prestaciones distintos en calidad y cantidad para los diversos
focalización para extender cobertura y
estratos de población de acuerdo a su condición económica profundizó la
alcanzar a las poblaciones marginadas.
segmentación de los sistemas de salud.
La creación de fondos separados para aquellos con capacidad contributiva y
Muchos países adoptaron la idea de crear para los que no pueden contribuir condujo a la pérdida de solidaridad al
“paquetes básicos” de salud para los pobres interior del sistema, acentuó la segregación poblacional, y profundizó la
o para grupos específicos de la población inequidad en el acceso a los cuidados de salud así como en los resultados
de salud.

18
Fuentes: Fleury S. 2001: 3-39; Levcovitz E, Acuña C. 2003; 2(5): 10-32; Mesa-Lago, C. 2005; World Bank,
2006.; CEPAL; 2006 y en el conjunto de Perfiles de Sistemas de Salud de los Países de la Región – Ediciones 2000-
2002, disponibles en www.lachealthsys.org

13

En la mayoría de los países se buscó
aumentar la participación local en la
administración de servicios mediante La fragmentación de la red de entrega de servicios se profundizó y hoy es
procesos de descentralización
La cobertura no aumentó como se esperaba, y, en muchos casos, el
incremento de la demanda por servicios de salud no pudo ser satisfecho
debido a la escasez de recursos asignados a mejorar la provisión de
servicios de salud
Procesos incompletos de descentralización profundizaron la falta de rectoría
y la inequidad geográfica en la provisión de servicios de salud.
uno de los rasgos más característicos de los sistemas de salud en la región,
donde operan múltiples agentes sin coordinación y a menudo en
competencia unos con otros.

En general, las reformas en salud no consideraron las características propias de cada país en
relación a su estructura geográfica, social y demográfica, historia, cultura política, y grado de
desarrollo de las instituciones del sector, sino más bien tendieron a adoptar los modelos
promovidos de manera prescriptita y estandarizada por los organismos multilaterales de asistencia
financiera, centrados en cambios financieros y de gestión, en la desregulación del mercado laboral,
y en la descentralización.

Estas reformas también prestaron poca atención al efecto de los cambios sobre los actores y
grupos de interés del sector salud, en particular los trabajadores de la salud; no promovieron la
indispensable articulación y sinergia de las funciones de los sistemas, descuidando sus complejas
interrelaciones; y no estimularon la definición de objetivos sanitarios nacionales.

Aún cuando los propósitos declarados formalmente de los procesos de reforma estuvieron
orientados al desarrollo de una agenda mundial centrada en mayor pluralismo, eficiencia, equidad,
focalización a los grupos mas desfavorecidos, y incremento de la calidad de los servicios de salud,
en la práctica se produjo una reducción de capacidad rectora por parte del Estado para conducción
y liderazgo en las políticas de salud; los temas de la esfera sanitaria quedaron relegados a un
segundo plano; se debilitó de manera global el funcionamiento del sistema de salud; no se logro el
esperado incremento de cobertura para las poblaciones mas pobres (Cuadro 6); y no se observan
mejorar significativas en la equidad. (Grafica 319 )

19
Fuente: IADB 2004 (basado en Inqueritos MECOVI—1996)

14
 Cuadro 620 : Cobertura de Servicios de Salud (materno-infantiles) por Quintil de Ingreso,
Países Seleccionados, 2000
Países Tasa de Quintil más Segundo Tercero Cuarto Quintil
Cobertura pobre Quintil Quintil Quintil más rico
Bolivia 56.7 19.8 44.8 67.7 87.9 97.9

Brasil 87.7 71.6 88.7 95.7 97.7 98.6

Colombia 84.5 60.6 85.2 92.8 98.9 98.1

Guatemala 34.8 9.3 16.1 31.1 62.8 91.5

Haití 46.3 24.0 37.3 47.4 60.7 78.2

Nicarágua 64.6 32.9 58.8 79.8 86.0 92.3

Paraguai 66.0 41.2 49.9 69.0 87.9 98.1

Peru 56.4 14.3 49.6 75.4 87.2 96.7

IV. Desempeño de los Sistemas de Salud en las Américas

El grado de integración y el tipo de interacciones existentes dentro de un sistema de salud es un

factor crítico para determinar su capacidad de respuesta a las demandas de salud de sus
beneficiarios. En general, se puede observar que a mayor grado de integración en un sistema único
o entre los distintos subsistemas en un sistema mixto, mayor capacidad de respuesta del sistema
en su conjunto. Los sistemas únicos son, por definición, integrados vertical (una sola entidad
ejecuta todas las funciones) y horizontalmente (una sola entidad cubre a toda la población), pero
los sistemas mixtos pueden tener diversos grados de integración o segmentación/ fragmentación,
ya sea de las funciones del sistema o de segregación de los distintos grupos poblacionales
cubiertos, y cada subsector mantiene su propia forma de financiamiento (Cuadro 7).

Desde el punto de vista de los usuarios del sistema, la demanda por bienes y servicios de salud
se complejiza debido a las características de los sistemas de salud. La segmentación del
financiamiento, y el aseguramiento; la segregación poblacional; y la fragmentación de las redes
de provisión determinan que los afiliados a distintos esquemas –ya sea privados o de la
Seguridad Social- o aquellos individuos que teniendo capacidad de pago no están afiliados a

20
Fuente: UNICEF, 2004

15
ningún seguro –como muchos trabajadores por cuenta propia, pequeños empresarios,
comerciantes, etc.-, recurran a los establecimientos públicos cuando éstos ofrecen servicios de
buena calidad, alta complejidad o son los únicos prestadores del servicio en un área geográfica
determinada. Asimismo, una proporción importante de la población de bajos recursos utiliza
servicios de salud privados -especialmente servicios farmacéuticos, medicina tradicional, y
atención médica de baja complejidad- como alternativa frente a las barreras de acceso o la
reducida oferta o integralidad de los servicios públicos y la exclusión de esquemas de seguro,
viéndose obligados a realizar gastos de bolsillo.

Debido a las limitaciones de los planes de beneficios o a barreras administrativas en el acceso,

los estratos poblacionales medios y altos que cotizan a la seguridad social también utilizan
modalidades paralelas de financiamiento a través de la compra de seguros privados de salud
individuales o colectivos –el fenómeno de doble cobertura-, o mediante pago directo, lo que
crea distorsiones en el financiamiento y la demanda de la seguridad social. De lo anterior se
desprende que la segmentación, la fragmentación y la segregación poblacional producen grave
sobreposición, distorsión y/o desorganización de la demanda por los bienes y servicios que
dicho sistema entrega, incrementando el costo global de las acciones de salud y los costos de
transacción del sistema como un todo.

Grafica 3: Acceso a Servicios de Salud por Quintil de Ingreso

(Países Seleccionados de ALC, 1996)

120

100

80 Poorest
2nd
60 3rd
4th
40 Richest

20

0
Bol Bra Col Gua Hai Nic Par Per

16
 Cuadro 7: Organización tradicional de los sistemas de salud en ALC

Sistemas Únicos Sistemas Mixtos

Subsistema Público Seguro Social Subsistema Privado

Ministerio de Salud como ente Ministerio de Salud Cobertura de salud de los Con fines de lucro:
organizacional único, alguna como ente trabajadores formales
Formado por empresas de diversos
vez complementado por otras organizacional activos y pasivos con
tamaños orientadas a la provisión
expresiones del poder público, responsable, y derechos establecidos
(clínicas, hospitales, centros de atención
como organismos principal proveedor de ante la ley, y en algunos
ambulatoria) y al aseguramiento
subnacionales de gobierno, y servicios de salud casos a sus
(seguros, empresas de medicina
entes descentralizados o tanto preventivos dependientes.
prepaga). Está dirigido
desconcentrados. como curativos. En general funciona como predominantemente a la población de
En general no hay separación La cobertura se un modelo de prepago, mayores ingresos y centrado en servicios
de funciones, y el Estado concentra financiado con aportes de de carácter curativo, aunque se observa
realiza las funciones de preferentemente en los trabajadores, de los un importante crecimiento del sector a
rectoría, los indigentes y en los empleadores y expensas de gastos de bolsillo de las
financiamiento/aseguramiento, no «derecho- ocasionalmente del familias pobres y de medianos ingresos
y es también el principal habientes» de los Estado y a veces con que no logran ser cubiertos por el sistema
proveedor de servicios de otros subsistemas, y exigencia de copagos público o la seguridad social.
salud tanto preventivos como los beneficios y para el otorgamiento de
Utiliza diferentes mecanismos de
curativos. En las últimas dos servicios ofrecidos algunas prestaciones
financiamiento que van, desde al pago
décadas se observa en varios suelen ser limitados. específicas.
directo por cada atención por parte del
países una tendencia a la Con frecuencia el Por lo general cuenta con usuario, hasta planes de seguro sobre la
compra de servicios a Ministerio de Salud mayores recursos que el base del prepago de primas ajustadas
proveedores privados o a también opera como subsistema público y la por riesgo y copagos. Las farmacias
entidades para-estatales reasegurador implícito calidad percibida por los también se pueden clasificar dentro de
autónomas (contratualización de último recurso para usuarios es usualmente este conjunto, aunque en este caso los
o tercerización). aquellos usuarios que mayor que en el clientes corresponden a personas de
no pueden seguir subsistema público. todos los estratos socioeconómicos;
El sistema opera con la lógica
financiando el costo
de la cobertura universal y Sin fines de lucro:
de sus atenciones de
atención integral, y no sobre
salud en los otros Formado entre otros por ONG’s,
un conjunto explícito de
subsistemas. organizaciones de servicio a la
bienes y servicios
garantizados comunidad, proveedores de medicina
tradicional y sistemas comunitarios. Están
dirigidos principalmente a atender las
demandas de salud de la población pobre
y se financian con donaciones de
miembros honorarios, actividades de
recolección de fondos y aportes de los
usuarios de los servicios. Su base de
financiamiento es por naturaleza
inestable y generalmente pequeña, lo
que limita su capacidad de oferta de
servicios.

17
 Bajo esa perspectiva, el desempeño de los sistemas de salud se puede analizar a través de la
cobertura alcanzada por los diversos sub-componentes del sistema, como se observa en el
Cuadro 7.

CUADRO 7: Sistemas de Salud en las Américas: Cobertura y/o acceso en salud según
modalidades institucionales, 2001-2006 21
Fuente 22
País Año Sector Cobertura Poblacional de aseguramiento y/o acceso según modalidades
institucionales
Anguilla 2006 Público ND23 . La Autoridad de Servicios de Salud (organismo descentralizado del Ministerio de
salud) es responsable de la atención de salud pública.
Privado ND. Servicios de salud privados se ofrece a la población con capacidad de pago o a través
de seguros privados de salud.
Antigua y 2006 Público ND. La atención de salud pública es financiada por el gobierno
Barbuda Seg. social ND. Todos los trabajadores contribuyen al Esquema de seguro social y al esquema de
beneficios médicos
Privado ND. Seguros privados de salud.
Argentina 2001 Mesa-Lago, C. Las Público 37.4% - Acceso a la red pública de prestación de servicios de Salud, Ministerios de Salud,
reformas de salud en Nación y Provincias
América Latina y el
Caribe: su impacto en Seg. Social 51.2% - Obras Sociales
los principios de la
seguridad social. Privado 7.9% - Medicina pre paga
CEPAL, 2005.
Otros 3.2% - Población con doble cobertura de seguro, principalmente a través de planes privados
(“afiliación voluntaria” en prepagas, mutuales, etc.)
Aruba 2006 Público 100% Seguro general de salud
Privado La oferta privada ha empezado a crecer, sin mayor regulación.
Bahamas 2005 The Bahamian Público 100% Acceso a atención primaria y a otros servicios o tecnologías de salud en el territorio
Ministry of Health nacional. Funciones de salud pública y servicios de salud poblacional e individual.
website:
http://www.bahamas.
gov.bs/ Seg. Social Todos los trabajadores públicos y privados están obligados por ley a participar en la
Bahamian Report of Esquema nacional de Seguro (National Insurance Board). Actualmente está en discusión
the Blue Ribbon en el Parlamento un Sistema Nacional de Seguro de Salud.
Commission on
National Health
Privado 51% de la población compra seguros privados de salud
Insurance, 2004
Barbados 2006 Público 100% Acceso a la oferta Servicio Nacional de Salud
Privado 20-25% Seguros de salud ofrecidos a grandes organizaciones y cooperativas de crédito.
Belice 2006 Belize, Ministry of Público 100 % Acceso a la oferta Ministerio de Salud
Health website El sistema nacional de salud público ofrece acceso universal para servicios

21
Notas metodológicas: El presente cuadro no tiene el objetivo de presentar una clasificación/tipología exhaustiva
o exclusiva, sino que sintetizar la información disponible mas actualizada para cada país. Cuando los datos
correspondientes a algún sector están indisponibles, la línea correspondiente fue suprimida para abrevias la
extensión del cuadro. Es posible que en algunos casos la suma de las coberturas sea mayor a 100 debido a la
frecuente duplicación de aseguramiento de algunos grupos de población afiliados a más de un esquema de
protección social, o menor a 100 % por información insuficiente.
22
Cuando no se indica fuente específica, las informaciones son originarias de los materiales elaborados durante
2006 por la Oficinas de País de las OPS/OMS para la publicación “Salud en las Américas 2007”, cuando se indica la
fuente ésta es adicional. Es posible que en algunos casos la suma de las coberturas sea mayor a 100 debido a la
frecuente duplicación de aseguramiento de algunos grupos de población afiliados a la seguridad social o pública, en
el sistema privado.
23
ND: No hay datos de cobertura poblacional.

18
 http://www.health.gov. poblacionales e individuales a través de red de servicios públicos y programas.
bz/ 30 % estimado por compra de servicios a través del Seguro Nacional de Salud (junio
2006)
Privado Servicios médicos privados en crecimiento en áreas urbanas, Seguros privados de
salud se ofrecen en Belize City.
Bermuda 2000 Bermuda Health Seg. Social / 95 % cobertura de aseguramiento: Paquete medico mayor: 85%; cobertura básica de salud:
Systems and Services 10%
Profile, 2005, Esquema de Seguro de salud para empleados públicos, empresas de seguros privados
http://www.gov.bm para empleados privados y trabajadores a cuenta propia, seguros de los empleadores en
casos de grandes empresas. Un plan de seguro de salud de bajo costo es ofrecido por la
Comisión Nacional de seguro de salud.
Sin cobertura 4% de los residentes no tienen seguro de salud; 1% ND
Bolivia 2003 - INASES, Protección Público 30% - Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública y Deportes (Cobertura teórica)
2004 en Salud
desagregada por Seg. Social 25 % - Caja Nacional de Salud CNS (20.8%); Otras cajas de seguro social en salud (4.2%):
prestador, Bolivia, Caja Petrolera de Salud CPS, Seguro Social Universitario SSU, Caja de Salud de la Banca
2003 Privada CSPB, Corporación de seguro social militar COSSMIL, CSC, CSCO, SINEC,
OPS. Exclusión social COTEL
en salud en Bolivia, Privado 12% Pago directo de servicios y seguros médicos privados
2005
Sin cobertura 45 % sin acceso a servicios de salud
72,8% sin cobertura de seguro social o privado de salud
Brasil 2003- ANS, Ministério da público 80,4% - cobertura exclusiva por el Sistema Único de Salud - SUS (Cobertura de atención
2006 Saúde, Brasil, básica 98%; Cobertura de Salud de la Familia 68.4%)
Caderno de privado 19.6.% - Atención Médica Suplementaria (Planes colectivos de empresas privadas 14.4% y
Informação de Saúde 5.2% planes individuales y familiares); 3.8% Atención Odontológica Suplementaria
Suplementar, Rio de Los beneficiarios de los seguros privados mantienen derecho integral de cobertura por el
Janeiro: Setembro SUS
2006
British 2006 British Virgin Islands Público ND. El Ministerio de Salud cubre la atención de salud de los menores de 15 años y personas
Virgin official government mayores.
Islands website:
http://www.bvi.gov.vg
Seg. Social ND. Afiliación obligatoria para empleadores, empleados y trabajadores por cuenta propia.
/
“Pact signed to

develop health Privado 50 % de las consultas médicas locales se realizan en el sector privado
insurance program for Las personas no cubiertas por el MSP y la Seguridad social deben pagar por sus servicios,
British Virgin Islands”, aunque están altamente subsidiados.
2006,
Canadá 2006 Health Canada 100% -Medicare (Programa Nacional de seguro de salud integrado por 13 planes de seguro
Website de salud provinciales o territoriales). Cubre los servicios necesarios de hospitalización,
http://www.hc- atención médica, cirugía dental y algunos servicios de atención de crónicos, excepto
sc.gc.ca/index_e.htm prescripción de medicamentos.
l; Privado 65% de la población tiene seguros privados de salud para servicios no cubiertos por
Dewa CS, Hoch JS, Medicare (50% de los servicios de odontología y 30% de los medicamentos),
Steele L. Prescription
drug benefits and
Canada's uninsured
Int J Law Psychiatry.
2005 Sep-
Oct;28(5):496-513;
Health Affairs, 25, no.
3 (2006): 878-879
Cayman 2006 Publico ND
Islands Seg. Social 24% - CINICON: Empresa de seguro de propiedad del gobierno
privado 59%
Sin cobertura 17%
Chile 2003 Público 100% - Prestaciones garantizadas AUGE (por provisión publica o privada)
Seg. Social 68.3% - Fondo Nacional de Salud, FONASA (cobertura legal)

19
 Privado 17.6%.- Aseguradoras Privadas de Salud (Institutos de Salud Previsional, ISAPRE)

Otros 3% - Fuerzas Armadas

Sin cobertura 12.8% - Sin cobertura conocida de seguro público o privado (suelen estar o cubiertos por
otros mecanismos privados)
Colombia 2004 Cardona, JF. público 29% - “Vinculados” (Acceso a la oferta de planes de servicios y beneficios limitados con
Hernández, A. Yepes, recursos de la Nación, Gobernaciones y Municipios, de la población no asegurada a un
F. La seguridad social régimen de la seguridad social); cobertura teórica por el Plan de Atención Básica (Salud
en Colombia. Rev. Pública colectiva)
Gerenc. Polit. Salud. Seg. Social 67.1% (Régimen Contributivo 32.8%- Aseguradoras privadas: EPS Empresa promotoras de
4(9) 81-99, 2005 salud; Régimen Subsidiado y parcialmente subsidiado 34.3% - Aseguradoras públicas:
ARS-Administradoras del Régimen Subsidiado). Los regimenes de seguridad social
contributivo, subsidiado, y los varios esquemas parcialmente subsidiados tienen diferentes
planes de servicios y beneficios.
Otros 3.9% - Regímenes especiales (Fuerzas Armadas, Policía, Trabajadores petroleros)
Costa Rica 2003 Mesa-Lago, C. Op. Público 100% - Salud pública colectiva
Cit., 2005.
CISS. Reformas de Seg. Social 86.8% - Caja Costarricense de Seguro Social CCSS (75% Trabajadores, pensionados y
los esquemas de la familiares dependientes; 11.8% Indigentes por cuenta del Estado)
seguridad social. Otros Seguro de Riesgos del Trabajo cubre 71% de la población económicamente activa
Informe de la Privado 30% de la población (afiliados o no a la CSS) utilizan al menos una vez al año servicios
seguridad social en privados directamente o a través de la delegación de la CCSS
América 2004. Cobertura 12.1 a 14.7% cobertura a atención de urgencias por Seguro de Accidentes de Tránsito SOA
Parcial
Cuba 2006 Público 100% -Sistema Nacional de Salud

Ecuador 2006 Palacio, A. Programa Público 28% - Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública (Cobertura teórica).
de Aseguramiento
Universal de Salud, Seg. Social 21% - Instituto Ecuatoriano del Seguro Social IESS: 11% (Seguro general 9%, Jubilados
Ecuador, 2006. 2%); Seguro Social Campesino: 7%; Fuerzas Armadas y Policía 3% (ISSFA, ISSPOL)
Mesa-Lago, C. Op. Privado 26% (Sin fines de lucro: 6% -Junta de Beneficencia, ONG’s y Municipios; Con fines de lucro:
Cit, 2005 20% -Seguros Privados de salud 3%; Pago directo a servicios privados 17%)
OPS, Exclusión en
Salud en Países de Sin Cobertura 27% sin acceso a servicios de salud
América Latina y el 76% sin cobertura de seguro social o privado
Caribe, 2004
El Salvador 2006 CISS. Op. Cit. 2004. Público 40%- Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (Cobertura
Mesa-Lago, C. Op. teórica. La meta del MSP es cubrir al 81% de la población)
Cit.,2005 Seg. Social 15.8% - Instituto Salvadoreño del Seguro Social ISSS
Encuesta DIGESTYC Otros 4.6% (Sanidad Militar 3%; Bienestar Magisterial 1.6%)
2002
OPS. Exclusión social Privado 1.5% a- 5% - Seguros médicos privados y pago directo de servicios de salud
en salud en El Sin cobertura 41.7% Sin acceso a servicios de salud
Salvador, 2004, 78% sin cobertura de seguro social o privado
www.lachealthsys.org
Estados 2005 Kaiser Family Público 20.6% -Medicaid
Unidos Foundation, 2006 Seg. Social 16.1% -Medicare
http://www.kff.org
Privado 45.5%- Seguro de salud privado, usualmente del empleador
Sin cobertura 17.8%- no tiene seguro social o privado, ni aseguramiento subsidiado por el Estado.
Martinique, 2006 Seg. Social 100% Plan de seguro universal de salud, basado en contribuciones obligatorias del salario y
Guadeloupe subsidios públicos.
y Guyana 25% - 33% tiene un una cobertura suplementaria al seguro universal de salud básico.
Francesa
Privado Servicios de salud privados y públicos prestan servicios de salud en el seguro universal.

Guatemala 2005 Mesa-Lago. C, Op. Público 27% - Oferta del Ministerio de la Salud, exclusivamente con paquete básico de atención
Cit.,2005 (Cobertura teórica. El MINSA tiene la meta cubrir el 60% de la población con el paquete
1 OPS. Exclusión en básico)
salud en países de Seg. Social 18.3% - Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

20
 ALC. 2004 Privado 30% - Principalmente ONG y otras entidades que ofrecen el paquete básico de atención,
10% -Pago directo de servicios
0.2% -Cobertura de seguros privados
Sin Cobertura 12.8 a 27.4% sin acceso a servicios de salud
82.2% sin cobertura de seguro social o privado

Grenada 2006 Grenada National Seg. Social ND. La atención de salud es ofrecida a través de servicios de salud públicos
Strategic Plan for
Privado ND. Algunas personas contratan seguros de salud individuales o de grupo
Health (2006-2010),
Ministry of Health
website.
Guyana 2006 Público ND
Seg. Social ND. No existe un Sistema nacional de seguro de salud, El Esquema Nacional de Seguro
administra un programa de seguro social para los empleados obligatorio para empleados y
trabajadores de cuenta propia de 16 a 60 años.
Haiti24 2004 Haïti, Ministère de la Publico 21% - Acceso a la red de servicios del Ministerio de Salud Pública y de la Población
Sante Publique et de
la population- Seg. Social 1% - Seguro medico de los funcionarios públicos
OPS/OMS, Analyse Privado 37% -(con fines de lucro, incluye gastos de bolsillo en servicios privados básicos:19%; sin
du Secteur de la fines de lucro: ONG, Misiones religiosas y, misiones internacionales:18%).
Santé, 2004 Otros 70% de la población acude a la Medicina tradicional en primera instancia
Sin Cobertura 40% sin acceso a servicios de salud
99% sin cobertura de seguro social o privado
Honduras 2004, OPS. Exclusión Público 60% -Acceso a la oferta del Ministerio de Salud (cobertura teórica)
2006 social en salud en Seg. Social 18 % -Instituto Hondureño de Seguro social
países de ALC. 2004 Privado 5% - Seguro privado de salud
Ministerio de Salud
Sin 30,1% sin acceso a servicios de salud
de Honduras. Plan
Cobertura 77% sin cobertura de seguro social o privado de salud
Nacional de Salud
2001-2006
Jamaica 2005 Jamaican Ministry of Público 95% de la atención hospitalaria y 50% de la atención ambulatoria es cubierta por la oferta
Health website pública
http://www.moh.gov.j Seg. Social 13.9% de la población con seguro de salud en 2001.
m/ , Jamaican Survey
Privado 50% de la atención ambulatoria y de diagnóstico y la mayor parte de los servicios
of Living Conditions,
farmacéuticos
part of the Ministry of
Health Annual Report
2001.
México 2002- Secretaría de Salud Público 41.8% - Oferta de la Secretaria Federal y Estatales de Salud (cobertura teórica, corresponde
2006 de México website a la población no asegurada, trabadores informales, población rural y desempleados),
http://www.salud.gob 14.8% - Seguro Popular (Estimado a partir de 5,1 millones de familias afiliadas, nov. 2006)
.mx/ Seg. Social 58.2%: Instituto Mexicano del Seguro Social:45.3% (IMSS 34.3%; IMSS Oportunidades
Mesa-Lago, C. Op. 11%); ISSSTE 7% (instituto de seguridad social al servicio de los trabajadores del estado),
Cit, 2005. PEMEX (Petróleos Mexicanos), Fuerzas armadas, secretaría de Marina y varios seguros
Frenk, J et al. Health para trabajadores estatales: 5.9%.) .Parte de los asegurados está cubierto por más de un
System Reform in seguro
Mexico 1: Privado 2.8% Seguros privados de salud . ( 5 - 23% de afiliados al IMSS también tienen seguro
Comprehensive privado)
reform to improve Sin Cobertura 1% sin acceso a servicios de salud
health system
performance in
Mexico. Lancet 2006;
368:1524-34
Montserrat 2006 Montserrat Ministry of Público 100 % Servicios de salud de primer y Segundo nivel
Education, Health, Ministerio de Salud, Departamento de Salud y Departamento de salud Comunitaria
Community Services
and Labor

24
.

21
NA: Antillas 2006 Seg. Social 100% seguro de salud: PPK ("pro-paupere kaart"), público para población pobre o con
Holandesas condiciones pre existentes; seguro público para empleados (blue collar); Fondo de seguro
para empleados retirados del sector público; y Planes privados.
Nicaragua 2004 Mesa-Lago, C., Op Cit Público 60%- Acceso a la oferta Ministerio de Salud (cobertura teorica estimada)
2006
Seg. Social 7.7%- Instituto nicaragüense del Seguro Social INSS (Afiliados y familiares cónyuges y
menores de 12 años)
Privado 4% Pago directo de servicios
Otros 0.4% - Fuerzas armadas y gobernación
Sin Cobertura 27.9% Sin acceso a servicios de salud
Panamá 2004 CISS. Op. Cit. 2004. Público 35.4% Ministerio de Salud (Cobertura teórica. Corresponde a la población no asegurada a la
Gobierno de CSS que debe ser legalmente cubierta por el MINSA)
Panamá, Plan de Seg. Social 64.6% Caja del Seguro Social
desarrollo social
Sin 20% población sin acceso a los servicios de salud
2000-2004
cobertura
Paraguay 2005 Mesa-Lago, C. Op Público 35 a 42 % -Acceso a la oferta del Ministerio de salud (cobertura teórica )
Cit 2006 Seg. Social 18.4% - IPS o de otro tipo (individual, laboral, familiar, militar, policial o en el extranjero)
OPS. Exclusión social
en salud en países de Privado 7% Pago directo de servicios
ALC. 2003
Sin cobertura 38.6% sin acceso a servicios de salud
81.1 % sin cobertura de seguro social o privado de salud
Perú 2006 Perú, Ministerio de Público 27.8% - Seguro integral de Salud, Ministerio de salud
Salud. Seguro
Seg. Social 28.14% (EsSalud 25.14%; EPS, Fuerzas Armadas y Policía 3%)
Integral de Salud,
2006. Privado 10% (Seguros privados 2 %; Pago directo de servicios y medicina tradicional 8%.)
Sin Cobertura 42.06 % sin cobertura de seguro social o privado de salud
Puerto Rico 2003 Público 40% Plan ELA (Medicaid)
Seg. Social 26% (Medicare 14%; Empleados públicos 12%)

Privado 37% -Seguro de salud privado

Sin 7.1% sin seguro social o privado de salud
Cobertura
República 2001 OPS. Exclusión Público 60% Acceso a la oferta del Ministerio de Salud/SESPAS (cobertura teórica. La
Dominicana social en salud en SESPAS tiene mata de cubrir 76% de la población)
países de ALC. 2004 Seg. Social 7% -IDSS Instituto Dominicano de Seguro Social
Privado 12% - Seguros privados de salud pagados por empresas y seguros personales
Otros 5% (Fuerzas armadas y policía:3%; Seguros autogestionados: 2%)
Sin 16 % sin acceso a servicios de salud
Cobertura 76.4% sin cobertura de seguro social o privado de salud
Suriname 2005 Publico 54% (Ministerio de Salud:30%; Ministerio de Asuntos Sociales: 24%)
Seg. Social 27% (State Health Insurance Foundation (SZF):: 21%; Medical Mission [gov’t subsidized]:
6%)
Privado 13 % Seguros Privados (Planes de seguro empresarial: 10%; seguros de salud privados:
3%)
Otros 1%
No 5%
asegurado
St. Lucia 2000 y Ministry of health, Público Ministerio de Salud
2002 human services, Seg. Social ND. Esquema Nacional de Seguro y Seguros de salud privados para individuos y grupos.
family affairs and En proceso de introducir un esquema nacional de salud (Atención Universal de Salud) para
gender relations, la atención secundaria y terciaria a través de una mezcla público-privada.
Health Sector Reform
Proposals, 2000
St. Kitts and 2006 Público 100% - Ministerio de Salud. Servicios no disponibles en la isla son financiados por subsidios
Nevis públicos.
St. Vincent 2006 Público ND Ministerio de Salud
and the
Grenadines Seg. Social ND Esquema nacional de Seguro de Salud

22
Trinidad & 2006 Público ND.
Tobago Seg. Social La meta del gobierno es implementar un seguro nacional de salud en 2007
Privado ND. Las empresas privadas ofrecen seguros de salud de grupo provistos por los
empleadores.
Turks and 2005 Público 80% Ministerio de salud (cobertura teórica)
Caicos
Segu. Social El gobierno está contemplando la creación de una Autoridad Nacional de Seguro de Salud
que administre un esquema de seguro nacional de salud de cobertura universal.
Privado 20% de la población tiene seguros de salud privados
Uruguay 2006 Público 45.3% Ministerio de Salud y ASSE (Administración de Servicios de Salud del Estado)
Seg. Social 45% Mutuales
Otros 7.6% (Sanidad de las Fuerzas Armadas 5.3%; Sanidad Policial 2.3%)
Privado 1,8% -Seguros privados de cobertura integral
Venezuela 2000, Mesa-Lago.C, Op Cit Público 65.6% Acceso a la oferta del Ministerio de Salud (cobertura teórica estimada de la
2005, 2005 población no asegurada por el IVSS):
2006 OPS. Barrio Adentro: Misión Barrio Adentro-73% de la población con atención primaria
Derecho a la salud e Seg. Social 34.4% -Instituto Venezolano de Seguros Sociales
inclusión social en
Venezuela, 2006. (en Privado 30% (estimado, puede ser un mix de publico y privado)
prensa)

La fragmentación operativa observada al nivel de la provisión de servicios, sumada a la

segregación poblacional y la segmentación institucional en el ámbito sistémico, constituye una
causa importante de completa exclusión de grupos poblacionales y de inequidad en el acceso a
servicios de salud. Los sistemas de salud segmentados y fragmentados, tienden a excluir
importantes sectores de la sociedad ya sea mediante barreras económicas, de acceso geográfico,
institucionales o culturales. Se estima que en América Latina y el Caribe entre el 20 al 25% de la
población (cerca de doscientos millones de personas) no tiene acceso regular y oportuno a los
sistemas de salud25 . Cifras conservadoras plantean que en los Estados Unidos, más de 46
millones de habitantes carecen de cobertura adecuada de salud.

El reconocimiento de la exclusión en salud como una entidad conceptual definida como “la falta
de acceso de individuos o grupos a los bienes, servicios y oportunidades en salud que otros
individuos o grupos de la sociedad disfrutan” 26 , además de susceptible de caracterizar 27 ha
constituido un avance importante en la comprensión de los fenómenos que afectan el acceso a la
salud28 . Las principales causas de exclusión en salud identificadas varían entre los países pero en
general tienen que ver con la pobreza, la ruralidad, la informalidad en el empleo y factores
relacionados al desempeño, estructura y organización de los sistemas de salud como la
segmentación, la fragmentación, el elevado gasto de bolsillo, y la falta de regulaciones

25 OPS/OIT, 2005
26
OPS/ASDI., Op Cit, 2003
27
La OPS/OMS en asociación con la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional-ASDI elaboro y validó una
guía metodológica, y la aplico en estudios de caracterización de la exclusión en salud. Dicho instrumento se ha
aplicado ya en ocho países de la región,(Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú y
República Dominicana) en dos estados subnacionales de México y en cinco mancomunidades de Honduras

23
adecuadas 29 (Cuadro 8). La exclusión es, esencialmente, la negación del derecho de satisfacer las
necesidades y demandas de salud a aquellos ciudadanos que no cuentan con recursos
económicos suficientes o que no pertenecen a los grupos dominantes de la sociedad.

Analizados desde la óptica de su desempeño, los sistemas segmentados y fragmentados,

además de profundizaren la exclusión social en salud y la segregación poblacional, combinan
el peor de dos mundos: Inequidad e Ineficiencia30 .

Cuadro 831 : Incidencia y principales causas de exclusión social en salud

País Exclusión social en salud Principales causas de exclusión social en salud

Incidencia % de exclusión debida a

poblacional
Barreras de Insuficiente
Acceso Oferta
Bolivia 77% 60% 40% Pobreza/falta de educación de la madre/origen
étnico
Ecuador 51% 41% 59% Insuficiente infraestructura de salud
El Salvador 53% 54% 46% Falta de medios de transporte a los centros de salud
Honduras 56% 45% 55% Insuficiente infraestructura de salud/insuficiencia en
la provisión de servicios de salud
Paraguay 62% 53% 47% Ser monolingüe en Guaraní/falta de servicios
públicos más allá del sector salud (electricidad,
saneamiento)
Perú 40% 54% 46% Pobreza/vivir en el área rural/origen étnico

V. Evolución de la agenda de cambio de los sistemas de salud de ALC en el Siglo XXI

La discusión en torno a qué se debe entender por “protección social” y cuál es el espacio
institucional en el cual debe tener lugar la formulación e implementación de las políticas publicas y
promover nuevas agendas de cambio en los sistemas de salud ha adquirido una importancia
creciente en los últimos años en América Latina y El Caribe, en un escenario regional marcado por
cuatro elementos: (a) el cuestionamiento a las reformas sectoriales realizadas entre los años ’80 y
’90; (b) la inexistencia de una red articulada de protección social capaz de constituirse en la base
del desarrollo social en el nuevo contexto y reemplazar a la que anteriormente proveían el Estado

28
OPS, 2001.
29
OPS/ASDI., Op Cit, 2003
30
Banco Mundial, 2006 ; Levcovitz, E, 2005b
31
Fuente: OPS -ASDI “Exclusión en salud en países de América Latina y el Caribe” 2003.

24
y/o la Seguridad Social; (c) el compromiso de lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio-ODM al
año 2015; y (d) una preocupación creciente por los problemas de inequidad, exclusión y pobreza
prevalentes en los países de la Región.

Existe actualmente una amplia gama de opciones posibles para extender la protección social en
salud. Sin embargo, no todas ellas satisfacen el mismo conjunto de valores, principios y propósitos
definidos por una nación/sociedad para su sistema de salud.

Una primera opción son las llamadas “Redes de Seguridad (safety nets)”, que consisten en
mecanismos asistenciales de apoyo orientados a mantener a las personas fuera de la pobreza y
aliviar la inseguridad financiera y alimentaría de grupos sociales altamente vulnerables, mediante la
entrega de dinero y/u otros bienes –como alimentos, ropa o medicamentos- en cantidad mínima
suficiente como para satisfacer las necesidades básicas de los individuos o las familias. El Banco
Mundial ha definido las Redes de Seguridad como "ayuda social mínima destinada a países o
comunidades demasiado pobres y administrativamente débiles como para introducir programas
integrales de bienestar social" (Banco Mundial, 1993). En este contexto, las redes de seguridad
funcionan como un cojín temporal de corto plazo contra eventos negativos específicos –
especialmente económicos, bélicos o asociados a desastres naturales- a través de mecanismos de
transferencia de bienes.

Este enfoque concibe un rol limitado del Estado, favoreciendo generalmente las soluciones que
vienen desde la comunidad (grupos religiosos, ONGs, organizaciones caritativas, otras
organizaciones comunitarias) y el sector privado. En la mayoría de los casos, las redes de
seguridad han demostrado ser poco apropiadas para satisfacer las necesidades de protección en
salud que surgen en las economías de mercado y para enfrentar de manera adecuada los
problemas de desprotección originados por los procesos de transición económica en el contexto de
la globalización. El enfoque de red de seguridad no logra abordar los factores estructurales que
generan vulnerabilidad en primer lugar. Tampoco logra reconocer que al Estado le cabe un rol
fundamental en la provisión de mecanismos orientados a incrementar y mejorar el acceso a los
bienes y servicios de salud para las poblaciones vulnerables. Dado que las redes de seguridad
están concebidas para grupos limitados de personas en la sociedad, en muchos países, cuando la
lista de "grupos vulnerables" corresponde a la mayoría de la población, ha quedado claro que
respuestas más programáticas, institucionalizadas y a largo plazo serían más apropiadas.

Una segunda opción es adoptar el enfoque de "Manejo o Gestión del Riesgo" (Banco Mundial,
1999; BID, 2000). Este se centra en ayudar a individuos, hogares y comunidades a enfrentar sus
riesgos -siendo el principal de ellos caer en la pobreza, o no ser capaz de salir de ella y traspasarla

25
a las generaciones siguientes-. En el caso específico de salud, este enfoque incluye tanto la
reducción de la exposición a riesgos mediante intervenciones específicas, como el alivio de las
consecuencias de dicha exposición mediante instrumentos de distribución del riesgo que
generalmente consisten en planes de microseguro de tipo privado o informal. Este enfoque se basa
en la capacidad individual de la gestión de riesgos y su meta es el bienestar individual. No
contempla ninguna redistribución interpersonal de ingresos o recursos para lograr una mejor
distribución de bienestar. El problema principal de este enfoque recae en la imposibilidad financiera
de implementar una política de protección social de amplio alcance en materia sanitaria en países
de bajos o medianos ingresos –como son la mayoría de los países de la región de ALC- sin
mecanismos de redistribución de ingresos.

Una tercera opción es la "Extensión de la Protección Social en Salud-EPSS" (OPS/OMS-OIT,

2005), que consiste en un enfoque de carácter más integrado, basado en un conjunto de valores -
universalidad, equidad, solidaridad, eficiencia, eficacia y calidad, sostenibilidad financiera y
responsabilidad social compartida -. Este enfoque reconoce que la exclusión del acceso a los
bienes y servicios de salud y la inequidad en el acceso y en la utilización de los servicios de salud
así como en los resultados de salud tienen determinantes económicos, sociales, culturales, étnicos,
de genero y de edad, y deben abordarse utilizando una gama amplia de intervenciones, en un
contexto de justicia social y dentro de la perspectiva de protección social como un derecho humano
universal. De este modo, sienta las bases para el establecimiento de un sistema de salud más
integral.

El marco de EPSS prevé cuatro condiciones para la extensión de la protección social en la salud,
en correspondencia directa con los factores determinantes de exclusión en salud. Esas
condiciones son: acceso a servicios, seguridad financiera, financiamiento solidario y calidad y
diversidad cultural en la atención de salud. El concepto de protección social en salud como un
conjunto de intervenciones públicas destinadas a eliminar la exclusión y la garantía social para que
los ciudadanos puedan ejercer su derecho a la salud, permite una combinación flexible de
estrategias e intervenciones que pueden adaptarse a necesidades de cada país. Este enfoque
reconoce la función protagónica del Estado en mejorar el acceso y la utilización de bienes y
servicios, y oportunidades en salud y los resultados de salud para las poblaciones vulnerables y la
necesidad de respuestas institucionalizadas y a largo plazo en este campo.

En el marco de eses múltiples abordajes de la protección social, se observa la reciente aparición de

figuras institucionales que intentan reemplazar y/o complementar los modelos tradicionales de
organización de sistemas de salud en las Américas. Algunas de estas figuras representan cambios

26
amplios en el modo como el Estado se organiza para formular e implementar políticas sociales y
dentro de este esquema global incorporan instituciones y acciones de salud, como el Sistema
Único de Salud en Brasil, el Ministerio de la Protección Social en Colombia, el Sistema de
Seguridad Social en Salud en Republica Dominicana, la creación de Seguros Nacionales de Salud
en Aruba, Bahamas, y Trinidad y Togado, y el sistema de Garantías Explicitas en Salud en Chile.

Otros países han optado más bien por la creación de esquemas acotados de financiamiento y
provisión de bienes y servicios de salud que buscan eliminar barreras de acceso y mejorar los
resultados de salud de grupos específicos de la población, como el Seguro Universal Materno-
Infantil (SUMI) de Bolivia, el Seguro Integral de Salud (SIS) de Perú, el Seguro Popular de Salud de
México, la Ley de Maternidad Gratuita y Atención de la Infancia de Ecuador, los Seguros
Provinciales de Salud Materno-Infantil de Argentina, la Misión Barrio Adentro en Venezuela, la
Extensión de Cobertura a poblaciones rurales en Guatemala, El Salvador y Honduras, y la política
de protección a la familia de Nicaragua. La aparición de estas nuevas figuras institucionales y/o
esquemas de extensión de la protección social en salud es una manifestación del reconocimiento
de la importancia de este tema y de la búsqueda de modos de abordarlo.

El posicionamiento de la pobreza, la exclusión social y la inequidad como temas prioritarios en la

agenda política de los países y de los organismos internacionales en el marco del cumplimiento de
los Objetivos de Desarrollo del Milenio ha permitido avanzar, en el primer quinquenio del siglo XXI,
hacia crecientes grados de acuerdo en torno a una nueva perspectiva de cambios en salud,
centrada en el concepto de protección social de la salud como un derecho ciudadano universal, ya
no dependiente del empleo u otras características individuales o grupales. La alta prioridad
asignada a la salud en los ODM pone de relieve la perspectiva de que la salud no sólo es el
resultado de un mayor desarrollo, sino que se encuentra en el propio núcleo del desarrollo.

En el año 2002 los países de las Américas, reunidos en la XXVI Conferencia Sanitaria
Panamericana aprobaron la Resolución32 , que expresa el compromiso de asegurar a todos sus
ciudadanos el acceso a los bienes y servicios en salud en iguales condiciones de oportunidad,
calidad y dignidad, combatiendo las inequidades en la utilización de dichos bienes y servicios y en
los resultados de salud, mediante la extensión de la protección social en salud, entendida como “la
garantía que la sociedad otorga a través de los poderes públicos para que un individuo o grupo de
individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, sin que la capacidad de pago
sea un factor restrictivo”.

32
CSP26R12, 2002

27
Asimismo, en la Cumbre Especial de las Américas de 2003, los gobiernos de la Región aprobaron
la Declaración de Nuevo León, que esboza tres objetivos: crecimiento económico con equidad
para reducir la pobreza, desarrollo social y gobernabilidad democrática. La protección social en
materia de salud se consideró esencial para el progreso nacional y los países se comprometieron
a adoptar estrategias más amplias de prevención, atención y promoción, haciendo particular
hincapié en los segmentos más vulnerables de la sociedad. Por su parte, la Asamblea Mundial de
la Salud del año 2005 aprobó la Resolución 33 , que insta los Estados-miembros a fortalecer sus
sistemas de salud en dirección a la cobertura universal y al financiamiento sostenible. Sobre esta
base, se puede considerar que el desafío que enfrentan los países de América Latina y el Caribe
en el nuevo milenio es “Garantizar a todos los ciudadanos la protección social universal en materia
de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso
y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención segundo sus
necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades”34

También en el 2005, el conjunto de Estados-miembros de la OPS aprobaron la orientación

estratégica hacia la Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas como parte
integral del desarrollo de los Sistemas de Salud, y definieron a la transformación hacia “sistemas
de salud basados en la APS” como la vía mas adecuada para producir mejoras equitativas y
sostenibles a la salud de los pueblos de la región35 . La propuesta prioriza la atención integral e
integrada como factor crucial para la eficiencia del sistema de salud y define la integración de los
servicios como la coordinación entre todas las partes del sistema de salud para garantizar la
satisfacción de las necesidades de salud36 .

Algunos países ya han asumido estés desafíos, reorientando sus sistemas de salud en el marco de
la protección social y según los principios de la Atención Primaria en Salud, para que contribuyan a
la construcción de sociedades más equitativa e incluyentes, y más acordes con las nuevas
necesidades de los pueblos de la Región de las Américas. Ejemplos de ello son: la definición de los
objetivos sanitarios nacionales de acuerdo a las necesidades de salud de la población y en
particular de los grupos más postergados; la implementación de mecanismos de integración
funcional de las redes de provisión de la Seguridad Social y el Ministerio de Salud, reduciendo la
fragmentación en la provisión de servicios y mejorando la equidad geográfica; la introducción de un
único plan de salud integral garantizado para toda la población independientemente del tipo de

33
WHA 58.33, 2005
34
OPS/CSP, 2002
35
Declaración Regional sobre las nuevas orientaciones de la Atención Primaria de Salud (Declaración de
Montevideo). 46º Consejo Directivo de la OPS, Septiembre 2005.
36
OPS/OMS 2005 op. cit

28
seguro, del tipo de proveedor y de la capacidad contributiva del usuario, reduciendo la
segmentación en el aseguramiento y mejorando la equidad; la utilización de herramientas para el
análisis de equidad y de exclusión en salud y la consideración de elementos económicos, sociales,
étnicos, culturales, de genero, y de edad en la definición de los planes y políticas de salud; la
creación de servicios de atención primaria basados en el enfoque de salud familiar; el análisis del
desempeño de las funciones esenciales de salud pública como elemento central en la formulación
de políticas de salud; el fortalecimiento de la función rectora y del liderazgo de las autoridades
sanitarias nacionales, creando las condiciones institucionales para la conducción sectorial e
intersectorial en el desarrollo de las acciones de salud; la puesta en marcha de mecanismos de
regulación y fiscalización de la actuación de los distintos actores que participan en la producción de
cuidados en salud; la incorporación de la salud como elemento central en los procesos de diálogo
social destinados a definir la plataforma productiva del país; y la inserción de las políticas de salud
en el marco institucional más amplio de las políticas de protección social, junto con ingreso,
trabajo/empleo, vivienda y educación.

Estos ejemplos de búsqueda de mecanismos para eliminar la segregación poblacional y la

segmentación institucional, reducir la fragmentación operativa y combatir la exclusión en salud
iluminan el camino a seguir en la agenda de cambio de los sistemas de salud en los años
venideros.

La tarea por delante: Construir sistemas de salud universales, equitativos y solidarios,

basado en la APS 37

La Región de las Américas inició en 2003, por mandato de los Ministros de Salud de os Estados-
miembros un proceso de reflexión y análisis colectivo y participativo con miras a renovar la Atención
Primaria de la Salud para que sirviera de guía y sustento de los sistemas de salud necesarios para
avanzar hacia la Salud para Todos.

Ese análisis indica que la mayoría de países de la Región requieren de profundos cambios
estructurales en sus sistemas de salud para que éstos puedan contribuir de manera efectiva a la
protección social, a garantizar el derecho a la salud de todos sus ciudadanos y a la cohesión social.
Esos cambios exigen enfrentar rasgos estructurales como:

• La segmentación institucional de los sistemas de salud

• La fragmentación operativa de la red de servicios

37
Basado en el discurso de la Dra. Mirta Roses, Directora de la OPS, en el cierre de la Conferencia Internacional
sobre Salud y Desarrollo “Buenos Aires 30/15”, agosto 2007

29
 • El déficit de financiamiento público para la salud, con inadecuaciones en la distribución del
gasto y bajas condiciones de eficiencia, y la predominancia del gasto del bolsillo.

• La debilidad de las capacidades políticas, institucionales, organizacionales y humanas de la

Autoridad Sanitaria Nacional, es decir del Estado, que afectan de manera especial las
funciones de Liderazgo y conducción sectorial; Formulación, ejecución y evaluación de
políticas públicas; Gestión económica-financiera y generación de recursos; Regulación;
Supervisión y control de las intervenciones y resultados; y Desempeño de las Funciones
Esenciales de Salud Pública.

Hay países en nuestra Región y en el mundo que han logrado construir sistemas de salud que
garantizan de manera efectiva el acceso universal y equitativo, que son solidarios y participativos, al
tiempo que aseguran eficiencia, eficacia y calidad. Todos son sistemas que se basan en la
Atención Primaria de Salud. Son sistemas que con la continuidad y la calidad de su desempeño se
han convertido en patrimonio social que la gente defiende y con los que se identifica.

Como se indica en la Declaración de Montevideo y el Documento de Posición sobre la

Renovación de la APS en las Américas, formulados por los países a través de un proceso intenso
y participativo de consulta regional, un Sistema de Salud basado en APS:

• “…. supone un enfoque amplio de la organización y operación del sistema, que hace del
derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que
maximiza la equidad y la solidaridad del sistema”

• “… está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales

que garantizan la cobertura y el acceso universales a los servicios, los cuales son aceptables
por la población y promueven la equidad.

• “… presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la
prevención y la promoción y garantiza el primer contacto de la persona usuaria con el
sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción.”

• “ …. alcanzan resultados mejores y más equitativos, son más eficientes, tienen menores
costos de atención y logran una mayor satisfacción de los ciudadanos en comparación con
sistemas de salud cuya orientación a la APS es escasa.”

Esos sistemas de salud basados en APS promueven la equidad, la universalidad, la solidaridad, la

participación social, el encuentro fecundo entre saberes, la intersectorialidad que permite lidiar con
los determinantes sociales de la salud, y son los que afirman y aseguran el derecho a la salud, no
los que proponen la APS selectiva ni los paquetes básicos para pobres.

30
Significan la renovación de la APS de Alma Ata con raíces firmes en 1978, y con una proyección y
capacidad de transformar los sistemas de salud para dar viabilidad y sostenibilidad a nuestras
sociedades en este Siglo XXI.

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