NOMBRE: SOMBRA VERDUGO WILLIAM

NSS: 52190105818 1M2001OR

EDAD: 21 AÑOS
FECHA: 16/11/2022
17:10 HORAS

NOTA DE VALORACIÓN POR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Se trata de paciente masculino de 21 años de edad, quien acude a Urgencias HGSZ 7 por cuadro de 8 días de evolución
caracterizado por cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, asi como hipertermia no cuantificada, cuenta con
laboratorios ordenados por medio particular con evidencia de plaquetopenia severa, se refiere a HGR1 para transfusión
de hemoderivados, encontrándose en el servicio de urgencias presenta anisocoria, y deterioro neurologico con caída de
dos puntos en escala de Glasgow 15 a 12 puntos, desorientación, lenguaje incoherente, combativo, cefalea tensional
pulsátil y aumento de volumen temporal izquierdo, se solicita TAC de cráneo simple con evidencia de edema cerebral
moderado con hematoma subdural subagudo frontoparietal izquierdo de 9mm de espesos, con efecto de masa que
colapsa sistema ventricular izquierdo con desplazamiento de linea media de 16 mm máximo, se decide por lo tanto
protección de la vía aérea, iniciar sedacion profunda y cuidados de paciente neurocritico, se refiere ameritar uso de
triple sedante, persistir con anisocoria a expensas de pupila izquierda de 4mm, con datos de hipertensión intracraneal,
por lo que se inicia terapia osmolar.

Actualmente
Signos vitales:
TA: 113/59mmHg TAM: 77mmHg FC: 111 lpm FR: 16 rpm sO2%: 97 Temp: 38°C
Neurologico: bajo sedacion con triple sedante a base de propofol, dexmetomidina y midazolam, rass – 4, pupilas con
anisocoria a expensas de pupila izquierda de 4mm, arrefléxicas, analgesia con buprenorfina con bps 3 puntos.
Cardiovascular: con apoyo de vasopresor a dosis de más 0.45 mcg/kg/min, para asegurar tam perfusora cerebral, por
telemetría con aumento de la frecuencia cardiaca, ruidos cardiacos con buen tono intensidad y aumentados en
frecuencia, llenado capilar rápido, godette -.
Respiratorio. Orointubada con TET 7.5mm a 22 cm de arcada dentaria, bajo ventilación mecánica mandatoria modo por
volumen, VC 530, FR 16 TIEMP Flujo 36 PEEP 5, P máxima de 22 I: E 1.2.2
Gasometría arterial PH 7.37 PCO2 46 PO2 133 HCO3 25.8 BE -1 SAT 99% LAC 1.6. Pao2/fiO2: 242
Campos pulmonares con buena entrada y salida de aire con estertores generalizados.
Abdominal: abdomen blando depresible sin datos de irritación peritoneal.
Nefrourinario: portador de sonda Foley, orina clara con DH de 2.5 ml/kg/h, balance acumulado de -40 crt 0.0.78 urea 33
a 133 k 3.2 LDH
480 AST 59 ALT 59 FA 314 BT 8.3 BD 5.5
Hematoinfeccioso: Leucos 31 neutro 87% hgb 12.9 htc 36.2 plap 5 TP 22.2 tpt 29.4 fibri 766 dimero d 3692

Se trata de masculino de la tercera década de la vida por la cual se nos solicita valoración, por probable enfermedad
transmitida por vector, choque séptico, hematoma intracraneal, edema cerebral, al momento se encuentra paciente en
lo neurológico con rass -4 a expensas de uso de triple sedacion, analgesia a base de opioide, sin contar hasta el
momento con valoración o plan quirúrgico por parte de Neurocirugia, en lo cardiovascular con uso de aminas
vasoactivas a dosis altas para asegurar tam perfusora cerebral y PPC, persiste con taquicardia aparentemente sinusal, en
lo respiratorio orointubado en modo mandatorio continuo por volumen, con requerimiento de más de 50% de fiO2,
evidencia de infiltrados bilaterales en radiografía de tórax, deberán descartarse causas alternativas o etiologías de SIRA.
Paciente que con mal pronóstico subjetivamente con SOFA de 14 pts, y mortalidad >95%, sin pla quirúrgico, sin etiología
de hematoma intracerebral e infiltrados difusos en radiografía, con FOM, sin indicación para ingresar a nuestro servicio.
Pronostico malo para la vida y la función.

Dr. López MB
Delgado R2 MEEC