Actualizacion Aps

Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas APS Act.
2020
ACTUALIZACIÓN BIBLIOGRÁFICA APS- EXAMEN ÚNICO 2020
LEY NACIONAL Nº 25.673 (Año 2002) - Creación del Programa Nacional de

Salud Sexual y Procreación Responsable
Art. 1°. Créase el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en el ámbito del Ministerio de Salud.
Art. 2º. Serán objetivos de este programa:

a) Alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y procreación responsable con el fin de que pueda
adoptar decisiones libres de discriminación, coacciones o violencia;
b) Disminuir la morbimortalidad materno-infantil;
c) Prevenir embarazos no deseados;
d) Promover la salud sexual de los adolescentes;
e) Contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, de VIH/sida y patologías
genital y mamarias;
f) Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones deservicios referidos a
la salud sexual y procreación responsable;
g) Potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a su salud sexual y procreaciónresponsable.
Art. 3º. El programa esta destinado a la población en general, sin discriminación alguna.
Art. 4º. La presente ley se inscribe en el marco del ejercicio de los derechos y obligaciones que hacen a la patria potestad.
En todos los casos se considerará primordial la satisfacción del interés superior del niño enel pleno goce de sus derechos
y garantías consagrados en la Convención Internacional de los Derechos delNiño (Ley 23.849).
Art. 5º. El Ministerio de Salud en coordinación con los Ministerios de Educación y de Desarrollo Social y Medio
Ambiente, tendrá a su cargo la capacitación de educadores, trabajadores sociales y demásoperadores comunitarios fin de
formar agentes aptos para:
a) Mejorar la satisfacción de la demanda por parte de los efectores y agentes de salud;
b) Contribuir a la capacitación, perfeccionamiento y actualización de conocimientos básicos, vinculados ala salud sexual
y a la procreación responsable en la comunidad educativa;
c) Promover en la comunidad espacios de reflexión y acción para la aprehensión de conocimientos básicos, vinculados a la
salud sexual y a la procreación responsable en la comunidad educativa;
d) Detectar adecuadamente las conductas de riesgo y brindar contención a los grupos de riesgo, para lo cual se buscará
fortalecer y mejorar los recursos barriales y comunitarios a fin de educar, asesorar ycubrir todos los niveles de prevención
de enfermedades de transmisión sexual, VIH/sida y cáncer genitaly mamario.
Art. 6º. La transformación del modelo de atención se implementará reforzando la calidad y cobertura de los servicios de
salud para dar respuestas eficaces sobre salud sexual y procreación responsable. A dichosfines se deberá:
a) Establecer un adecuado sistema de control de salud para la detección temprana de las enfermedades de transmisión
sexual, VIH/sida y cáncer genital y mamario. Realizar diagnóstico, tratamiento yrehabilitación;
b) A demanda de los beneficiarios y sobre la base de estudios previos, prescribir y suministrar los métodos y elementos
anticonceptivos que deberán ser de carácter reversible, no abortivos y transitorios,respetando los criterios o convicciones de
los destinatarios, salvo contraindicación médica específica yprevia información brindada sobre las ventajas y desventajas
de los métodos naturales y aquellosaprobados por la ANMAT;
c) Efectuar controles periódicos posteriores a la utilización del método elegido.
Art. 7º Las prestaciones mencionadas en el articulo anterior serán incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO),
en el nomenclador nacional de prácticas médicas y en el nomenclador farmacológico.
Los servicios de salud del sistema público, de la seguridad social de salud y de los sistemas privados lasincorporarán a sus
coberturas, en igualdad de condiciones con sus otras prestaciones.
Art. 8º Se deberá realizar la difusión periódica del presente programa.
Art. 9º Las instituciones educativas públicas de gestión privada confesionales o no, darán cumplimiento a lapresente norma
en el marco de sus convicciones.
Art. 10º Las instituciones privadas de carácter confesional que brinden por si o por terceros servicios desalud, podrán con
fundamento en sus convicciones, exceptuarse del cumplimiento de lo dispuesto en el
articulo 6º, inciso b), de 1a presente ley.
Art. 11º La autoridad de aplicación deberá:

a) Realizar la implementación, seguimiento y evaluación del programa;
-1-
Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas APS Act. 2020
b) Suscribir convenios con las provincias y con la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, para que cada una organice el
programa en sus respectivas jurisdicciones para lo cual percibirán las partidas del TesoroNacional previstas en el
presupuesto. El no cumplimiento del mismo cancelará las transferenciasacordadas. En el marco del Consejo Federal de
Salud, se establecerán las alícuotas que correspondan acada provincia y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Art. 12º El gasto que demande el cumplimiento del programa para el sector público se imputará a la jurisdicción 80 -
Ministerio de Salud, Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, delPresupuesto General de la
Administración Nacional.
Ley 26.061 (Año 2005) - LEY DE PROTECCION INTEGRAL DE LOS

DERECHOS DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES
TITULO I - DISPOSICIONES GENERALES
ARTICULO 1° — OBJETO. Esta ley tiene por objeto la protección integral de los derechos de las niñas, niños y
adolescentes que se encuentren en el territorio de la República Argentina, para garantizar el ejercicio y disfrute pleno,
efectivo y permanente de aquellos reconocidos en el ordenamiento jurídico nacional y en los tratados internacionales en los
que la Nación sea parte.
Los derechos aquí reconocidos están asegurados por su máxima exigibilidad y sustentados en el principio del interés
superior del niño.
La omisión en la observancia de los deberes que por la presente corresponden a los órganos gubernamentales del Estado
habilita a todo ciudadano a interponer las acciones administrativas y judiciales a fin de restaurar el ejercicio y goce de tales
derechos, a través de medidas expeditas y eficaces.
ARTICULO 2° — APLICACION OBLIGATORIA. La Convención sobre los Derechos del Niño es de aplicación
obligatoria en las condiciones de su vigencia, en todo acto, decisión o medida administrativa, judicial o de cualquier
naturaleza que se adopte respecto de las personas hasta los dieciocho años de edad. Las niñas, niños o adolescentes tienen
derecho a ser oídos y atendidos cualquiera sea la forma en que se manifiesten, en todos los ámbitos.
Los derechos y las garantías de los sujetos de esta ley son de orden público, irrenunciables, interdependientes,
indivisibles e intransigibles.
ARTICULO 3° — INTERES SUPERIOR. A los efectos de la presente ley se entiende por interés superior de la niña,
niño y adolescente la máxima satisfacción, integral y simultánea de los derechos y garantías reconocidos en esta ley.
Debiéndose respetar:
a) Su condición de sujeto de derecho;
b) El derecho de las niñas, niños y adolescentes a ser oídos y que su opinión sea tenida en cuenta;
c) El respeto al pleno desarrollo personal de sus derechos en su medio familiar, social y cultural;
d) Su edad, grado de madurez, capacidad de discernimiento y demás condiciones personales;
e) El equilibrio entre los derechos y garantías de las niñas, niños y adolescentes y las exigencias del bien común;
f) Su centro de vida. Se entiende por centro de vida el lugar donde las niñas, niños y adolescentes hubiesen transcurrido en
condiciones legítimas la mayor parte de su existencia.
Este principio rige en materia de patria potestad, pautas a las que se ajustarán el ejercicio de la misma, filiación, restitución
del niño, la niña o el adolescente, adopción, emancipación y toda circunstancia vinculada a las anteriores cualquiera sea el
ámbito donde deba desempeñarse.
Cuando exista conflicto entre los derechos e intereses de las niñas, niños y adolescentes frente a otros derechos e intereses
igualmente legítimos, prevalecerán los primeros.
ARTICULO 4° — POLITICAS PUBLICAS. Las políticas públicas de la niñez y adolescencia se elaborarán de acuerdo a
las siguientes pautas:
-2-
a) Fortalecimiento del rol de la familia en la efectivización de los derechos de las niñas, niños y adolescentes;
b) Descentralización de los organismos de aplicación y de los planes y programas específicos de las distintas políticas
de protección de derechos, a fin de garantizar mayor autonomía, agilidad y eficacia;
c) Gestión asociada de los organismos de gobierno en sus distintos niveles en coordinación con la sociedad civil, con
capacitación y fiscalización permanente;
d) Promoción de redes intersectoriales locales;
e) Propiciar la constitución de organizaciones y organismos para la defensa y protección de los derechos de las niñas,
niños y adolescentes.
ARTICULO 5° — RESPONSABILIDAD GUBERNAMENTAL. Los Organismos del Estado tienen la responsabilidad

indelegable de establecer, controlar y garantizar el cumplimiento de las políticas públicas con carácter federal.
En la formulación y ejecución de políticas públicas y su prestación, es prioritario para los Organismos del Estado mantener
siempre presente el interés superior de las personas sujetos de esta ley y la asignación privilegiada de los recursos públicos
que las garanticen.
Toda acción u omisión que se oponga a este principio constituye un acto contrario a los derechos fundamentales de las
niñas, niños y adolescentes.
Las políticas públicas de los Organismos del Estado deben garantizar con absoluta prioridad el ejercicio de los derechos
de las niñas, niños y adolescentes.
La prioridad absoluta implica:
1.- Protección y auxilio en cualquier circunstancia;
2.- Prioridad en la exigibilidad de la protección jurídica cuando sus derechos colisionen con los intereses de los adultos, de
las personas jurídicas privadas o públicas;
3.- Preferencia en la atención, formulación y ejecución de las políticas públicas;
4.- Asignación privilegiada e intangibilidad de los recursos públicos que las garantice;
5.- Preferencia de atención en los servicios esenciales.
ARTICULO 6° — PARTICIPACION COMUNITARIA. La Comunidad, por motivos de solidaridad y en ejercicio de la

democracia participativa, debe y tiene derecho a ser parte activa en el logro de la vigencia plena y efectiva de los derechos
y garantías de las niñas, niños y adolescentes.
ARTICULO 7° — RESPONSABILIDAD FAMILIAR. La familia es responsable en forma prioritaria de asegurar a las

niñas, niños y adolescentes el disfrute pleno y el efectivo ejercicio de sus derechos y garantías.
El padre y la madre tienen responsabilidades y obligaciones comunes e iguales en lo que respecta al cuidado, desarrollo y
educación integral de sus hijos.
Los Organismos del Estado deben asegurar políticas, programas y asistencia apropiados para que la familia pueda asumir
adecuadamente esta responsabilidad, y para que los padres asuman, en igualdad de condiciones, sus responsabilidades y
obligaciones.
TITULO II - PRINCIPIOS, DERECHOS Y GARANTIAS
ARTICULO 8° — DERECHO A LA VIDA. Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a la vida, a su disfrute,
protección y a la obtención de una buena calidad de vida.
ARTICULO 9° — DERECHO A LA DIGNIDAD Y A LA INTEGRIDAD PERSONAL. Las niñas, niños y

adolescentes tienen derecho a la dignidad como sujetos de derechos y de personas en desarrollo; a no ser sometidos a trato
violento, discriminatorio, vejatorio, humillante, intimidatorio; a no ser sometidos a ninguna forma de explotación
económica, torturas, abusos o negligencias, explotación sexual, secuestros o tráfico para cualquier fin o en cualquier forma
o condición cruel o degradante.
-3-
Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a su integridad física, sexual, psíquica y moral.
La persona que tome conocimiento de malos tratos, o de situaciones que atenten contra la integridad psíquica, física, sexual
o moral de un niño, niña o adolescente, o cualquier otra violación a sus derechos, debe comunicar a la autoridad local de
aplicación de la presente ley.
Los Organismos del Estado deben garantizar programas gratuitos de asistencia y atención integral que promuevan la
recuperación de todas las niñas, niños y adolescentes.
ARTICULO 10. — DERECHO A LA VIDA PRIVADA E INTIMIDAD FAMILIAR. Las niñas, niños y adolescentes
tienen derecho a la vida privada e intimidad de y en la vida familiar.
Estos derechos no pueden ser objeto de injerencias arbitrarias o ilegales.
ARTICULO 11. — DERECHO A LA IDENTIDAD. Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a un nombre, a una
nacionalidad, a su lengua de origen, al conocimiento de quiénes son sus padres, a la preservación de sus relaciones
familiares de conformidad con la ley, a la cultura de su lugar de origen y a preservar su identidad e idiosincrasia, salvo la
excepción prevista en los artículos 327 y 328 del Código Civil.
Los Organismos del Estado deben facilitar y colaborar en la búsqueda, localización u obtención de información, de los
padres u otros familiares de las niñas, niños y adolescentes facilitándoles el encuentro o reencuentro familiar. Tienen
derecho a conocer a sus padres biológicos, y a crecer y desarrollarse en su familia de origen, a mantener en forma regular y
permanente el vínculo personal y directo con sus padres, aun cuando éstos estuvieran separados o divorciados, o pesara
sobre cualquiera de ellos denuncia penal o sentencia, salvo que dicho vínculo, amenazare o violare alguno de los derechos
de las niñas, niños y adolescentes que consagra la ley.
En toda situación de institucionalización de los padres, los Organismos del Estado deben garantizar a las niñas, niños y
adolescentes el vínculo y el contacto directo y permanente con aquéllos, siempre que no contraríe el interés superior del
niño.
Sólo en los casos en que ello sea imposible y en forma excepcional tendrán derecho a vivir, ser criados y desarrollarse en
un grupo familiar alternativo o a tener una familia adoptiva, de conformidad con la ley.
ARTICULO 12. — GARANTIA ESTATAL DE IDENTIFICACION. INSCRIPCION EN EL REGISTRO DEL

ESTADO Y CAPACIDAD DE LAS PERSONAS. Los Organismos del Estado deben garantizar procedimientos sencillos
y rápidos para que los recién nacidos sean identificados en forma gratuita, obligatoria, oportuna e inmediatamente después
de su nacimiento, estableciendo el vínculo filial con la madre, conforme al procedimiento previsto en la Ley N° 24.540.
Ante la falta de documento que acredite la identidad de la madre o del padre, los Organismos del Estado deberán arbitrar
los medios necesarios para la obtención de la identificación obligatoria consignada en el párrafo anterior, circunstancia que
deberá ser tenida especialmente en cuenta por la reglamentación de esta ley.
Debe facilitar la adopción de medidas específicas para la inscripción gratuita en el Registro del Estado y Capacidad de las
Personas, de todos aquellos adolescentes y madres, que no hayan sido inscriptos oportunamente.
ARTICULO 13. — DERECHO A LA DOCUMENTACION. Las niñas, niños, adolescentes y madres indocumentadas,
tienen derecho a obtener los documentos públicos que comprueben su identidad, de conformidad con la normativa vigente
y en los términos que establece el procedimiento previsto en la Ley N° 24.540.
ARTICULO 14. — DERECHO A LA SALUD. Los Organismos del Estado deben garantizar:
a) El acceso a servicios de salud, respetando las pautas familiares y culturales reconocidas por la familia y la comunidad
a la que pertenecen siempre que no constituyan peligro para su vida e integridad;
b) Programas de asistencia integral, rehabilitación e integración;
c) Programas de atención, orientación y asistencia dirigidos a su familia;
d) Campañas permanentes de difusión y promoción de sus derechos dirigidas a la comunidad a través de los medios de
comunicación social.
Toda institución de salud deberá atender prioritariamente a las niñas, niños y adolescentes y mujeres embarazadas.
-4-
Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a la atención integral de su salud, a recibir la asistencia médica necesaria y
a acceder en igualdad de oportunidades a los servicios y acciones de prevención, promoción, información, protección,
diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y recuperación de la salud.
ARTICULO 15. — DERECHO A LA EDUCACION. Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a la educación
pública y gratuita, atendiendo a su desarrollo integral, su preparación para el ejercicio de la ciudadanía, su formación para
la convivencia democrática y el trabajo, respetando su identidad cultural y lengua de origen, su libertad de creación y el
desarrollo máximo de sus competencias individuales; fortaleciendo los valores de solidaridad, respeto por los derechos
humanos, tolerancia, identidad cultural y conservación del ambiente.
Tienen derecho al acceso y permanencia en un establecimiento educativo cercano a su residencia. En el caso de carecer de
documentación que acredite su identidad, se los deberá inscribir provisoriamente, debiendo los Organismos del Estado
arbitrar los medios destinados a la entrega urgente de este documento.
Por ninguna causa se podrá restringir el acceso a la educación debiendo entregar la certificación o diploma correspondiente.
Las niñas, niños y adolescentes con capacidades especiales tienen todos los derechos y garantías consagrados y reconocidos
por esta ley, además de los inherentes a su condición específica.
Los Organismos del Estado, la familia y la sociedad deben asegurarles el pleno desarrollo de su personalidad hasta el
máximo de sus potencialidades, así como el goce de una vida plena y digna.
ARTICULO 16. — GRATUIDAD DE LA EDUCACION. La educación pública será gratuita en todos los servicios
estatales, niveles y regímenes especiales, de conformidad con lo establecido en el ordenamiento jurídico vigente.
ARTICULO 17. — PROHIBICION DE DISCRIMINAR POR ESTADO DE EMBARAZO, MATERNIDAD Y

PATERNIDAD. Prohíbese a las instituciones educativas públicas y privadas imponer por causa de embarazo, maternidad
o paternidad, medidas correctivas o sanciones disciplinarias a las niñas, niños y adolescentes.
Los Organismos del Estado deben desarrollar un sistema conducente a permitir la continuidad y la finalización de los
estudios de las niñas, niños y adolescentes.
La mujer privada de su libertad será especialmente asistida durante el embarazo y el parto, y se le proveerán los medios
materiales para la crianza adecuada de su hijo mientras éste permanezca en el medio carcelario, facilitándose la
comunicación con su familia a efectos de propiciar su integración a ella.
ARTICULO 18. — MEDIDAS DE PROTECCION DE LA MATERNIDAD Y PATERNIDAD. Las medidas que

conforman la protección integral se extenderán a la madre y al padre durante el embarazo, el parto y al período de lactancia,
garantizando condiciones dignas y equitativas para el adecuado desarrollo de su embarazo y la crianza de su hijo.
ARTICULO 19. — DERECHO A LA LIBERTAD. Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a la libertad.
Este derecho comprende:
a) Tener sus propias ideas, creencias o culto religioso según el desarrollo de sus facultades y con las limitaciones y
garantías consagradas por el ordenamiento jurídico y ejercerlo bajo la orientación de sus padres, tutores, representantes
legales o encargados de los mismos;
b) Expresar su opinión en los ámbitos de su vida cotidiana, especialmente en la familia, la comunidad y la escuela;
c) Expresar su opinión como usuarios de todos los servicios públicos y, con las limitaciones de la ley, en todos los
procesos judiciales y administrativos que puedan afectar sus derechos.
Las personas sujetos de esta ley tienen derecho a su libertad personal, sin más límites que los establecidos en el
ordenamiento jurídico vigente. No pueden ser privados de ella ilegal o arbitrariamente.
La privación de libertad personal, entendida como ubicación de la niña, niño o adolescente en un lugar de donde no pueda
salir por su propia voluntad, debe realizarse de conformidad con la normativa vigente.
ARTICULO 20. — DERECHO AL DEPORTE Y JUEGO RECREATIVO. Los Organismos del Estado con la activa
participación de la sociedad, deben establecer programas que garanticen el derecho de todas las niñas, niños y adolescentes
a la recreación, esparcimiento, juegos recreativos y deportes, debiendo asegurar programas específicos para aquellos con
capacidades especiales.
-5-
ARTICULO 21. — DERECHO AL MEDIO AMBIENTE. Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a un ambiente
sano y ecológicamente equilibrado, así como a la preservación y disfrute del paisaje.
ARTICULO 22. — DERECHO A LA DIGNIDAD. Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a ser respetados en su
dignidad, reputación y propia imagen.
Se prohíbe exponer, difundir o divulgar datos, informaciones o imágenes que permitan identificar, directa o indirectamente
a los sujetos de esta ley, a través de cualquier medio de comunicación o publicación en contra de su voluntad y la de sus
padres, representantes legales o responsables, cuando se lesionen su dignidad o la reputación de las niñas, niños y
adolescentes o que constituyan injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada o intimidad familiar.
ARTICULO 23. — DERECHO DE LIBRE ASOCIACION. Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho de asociarse
libremente con otras personas, con fines sociales, culturales, deportivos, recreativos, religiosos, políticos, laborales o de
cualquier otra índole, siempre que sean de carácter lícito y de conformidad a la legislación vigente. Este derecho
comprende, especialmente, el derecho a:
a) Formar parte de asociaciones, inclusive de sus órganos directivos;
b) Promover y constituir asociaciones conformadas exclusivamente por niñas, niños, adolescentes o ambos, de conformidad
con la ley.
ARTICULO 24. — DERECHO A OPINAR Y A SER OIDO. Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a:
a) Participar y expresar libremente su opinión en los asuntos que les conciernan y en aquellos que tengan interés;
b) Que sus opiniones sean tenidas en cuenta conforme a su madurez y desarrollo.
Este derecho se extiende a todos los ámbitos en que se desenvuelven las niñas, niños y adolescentes; entre ellos, al ámbito
estatal, familiar, comunitario, social, escolar, científico, cultural, deportivo y recreativo.
ARTICULO 25. — DERECHO AL TRABAJO DE LOS ADOLESCENTES. Los Organismos del Estado deben
garantizar el derecho de las personas adolescentes a la educación y reconocer su derecho a trabajar con las restricciones que
imponen la legislación vigente y los convenios internacionales sobre erradicación del trabajo infantil, debiendo ejercer la
inspección del trabajo contra la explotación laboral de las niñas, niños y adolescentes.
Este derecho podrá limitarse solamente cuando la actividad laboral importe riesgo, peligro para el desarrollo, la salud física,
mental o emocional de los adolescentes.
Los Organismos del Estado, la sociedad y en particular las organizaciones sindicales coordinarán sus esfuerzos para
erradicar el trabajo infantil y limitar toda forma de trabajo legalmente autorizada cuando impidan o afecten su proceso
evolutivo.
ARTICULO 26. — DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL. Las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a obtener
los beneficios de la seguridad social.
Los Organismos del Estado deberán establecer políticas y programas de inclusión para las niñas, niños y adolescentes, que
consideren los recursos y la situación de los mismos y de las personas que sean responsables de su mantenimiento.
ARTICULO 27. — GARANTIAS MINIMAS DE PROCEDIMIENTO. GARANTIAS EN LOS

PROCEDIMIENTOS JUDICIALES O ADMINISTRATIVOS. Los Organismos del Estado deberán garantizar a las
niñas, niños y adolescentes en cualquier procedimiento judicial o administrativo que los afecte, además de todos aquellos
derechos contemplados en la Constitución Nacional, la Convención sobre los Derechos del Niño, en los tratados
internacionales ratificados por la Nación Argentina y en las leyes que en su consecuencia se dicten, los siguientes derechos
y garantías:
a) A ser oído ante la autoridad competente cada vez que así lo solicite la niña, niño o adolescente;
b) A que su opinión sea tomada primordialmente en cuenta al momento de arribar a una decisión que lo afecte;
c) A ser asistido por un letrado preferentemente especializado en niñez y adolescencia desde el inicio del procedimiento
judicial o administrativo que lo incluya. En caso de carecer de recursos económicos el Estado deberá asignarle de oficio un
letrado que lo patrocine;
d) A participar activamente en todo el procedimiento;

-6-
e) A recurrir ante el superior frente a cualquier decisión que lo afecte.
ARTICULO 28. — PRINCIPIO DE IGUALDAD Y NO DISCRIMINACION. Las disposiciones de esta ley se

aplicarán por igual a todos las niñas, niños y adolescentes, sin discriminación alguna fundada en motivos raciales, de sexo,
color, edad, idioma, religión, creencias, opinión política, cultura, posición económica, origen social o étnico, capacidades
especiales, salud, apariencia física o impedimento físico, de salud, el nacimiento o cualquier otra condición del niño o de
sus padres o de sus representantes legales.
ARTICULO 29. — PRINCIPIO DE EFECTIVIDAD. Los Organismos del Estado deberán adoptar todas las medidas
administrativas, legislativas, judiciales y de otra índole, para garantizar el efectivo cumplimiento de los derechos y
garantías reconocidos en esta ley.
ARTICULO 30. — DEBER DE COMUNICAR. Los miembros de los establecimientos educativos y de salud, públicos o
privados y todo agente o funcionario público que tuviere conocimiento de la vulneración de derechos de las niñas, niños o
adolescentes, deberá comunicar dicha circunstancia ante la autoridad administrativa de protección de derechos en el ámbito
local, bajo apercibimiento de incurrir en responsabilidad por dicha omisión.
ARTICULO 31. — DEBER DEL FUNCIONARIO DE RECEPCIONAR DENUNCIAS. El agente público que sea
requerido para recibir una denuncia de vulneración de derechos de los sujetos protegidos por esta ley, ya sea por la misma
niña, niño o adolescente, o por cualquier otra persona, se encuentra obligado a recibir y tramitar tal denuncia en forma
gratuita, a fin de garantizar el respeto, la prevención y la reparación del daño sufrido, bajo apercibimiento de considerarlo
incurso en la figura de grave incumplimiento de los Deberes del Funcionario Público.
TITULO III - SISTEMA DE PROTECCION INTEGRAL DE LOS DERECHOS DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y
ADOLESCENTES
ARTICULO 32. — CONFORMACION. El Sistema de Protección Integral de Derechos de las Niñas, Niños y
Adolescentes está conformado por todos aquellos organismos, entidades y servicios que diseñan, planifican, coordinan,
orientan, ejecutan y supervisan las políticas públicas, de gestión estatal o privadas, en el ámbito nacional, provincial y
municipal, destinados a la promoción, prevención, asistencia, protección, resguardo y restablecimiento de los derechos de
las niñas, niños y adolescentes, y establece los medios a través de los cuales se asegura el efectivo goce de los derechos y
garantías reconocidos en la Constitución Nacional, la Convención sobre los Derechos del Niño, demás tratados de derechos
humanos ratificados por el Estado argentino y el ordenamiento jurídico nacional.
La Política de Protección Integral de Derechos de las niñas, niños y adolescentes debe ser implementada mediante una
concertación articulada de acciones de la Nación, las provincias, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y los Municipios.
Para el logro de sus objetivos, el Sistema de Protección Integral de Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes debe
contar con los siguientes medios:
a) Políticas, planes y programas de protección de derechos;
b) Organismos administrativos y judiciales de protección de derechos;
c) Recursos económicos;
d) Procedimientos;
e) Medidas de protección de derechos;
f) Medidas de protección excepcional de derechos.
ARTICULO 33. — MEDIDAS DE PROTECCION INTEGRAL DE DERECHOS. Son aquéllas emanadas del órgano
administrativo competente local ante la amenaza o violación de los derechos o garantías de uno o varias niñas, niños o
adolescentes individualmente considerados, con el objeto de preservarlos, restituirlos o reparar sus consecuencias.
La amenaza o violación a que se refiere este artículo puede provenir de la acción u omisión del Estado, la Sociedad, los
particulares, los padres, la familia, representantes legales, o responsables, o de la propia conducta de la niña, niño o
adolescente.
La falta de recursos materiales de los padres, de la familia, de los representantes legales o responsables de las niñas, niños y
adolescentes, sea circunstancial, transitoria o permanente, no autoriza la separación de su familia nuclear, ampliada o con
quienes mantenga lazos afectivos, ni su institucionalización.
-7-
ARTICULO 34. — FINALIDAD. Las medidas de protección de derechos tienen como finalidad la preservación o
restitución a las niñas, niños o adolescentes, del disfrute, goce y ejercicio de sus derechos vulnerados y la reparación
de sus consecuencias.
ARTICULO 35. — APLICACION. Se aplicarán prioritariamente aquellas medidas de protección de derechos que tengan
por finalidad la preservación y el fortalecimiento de los vínculos familiares con relación a las niñas, niños y
adolescentes. Cuando la amenaza o violación de derechos sea consecuencia de necesidades básicas insatisfechas, carencias
o dificultades materiales, económicas, laborales o de vivienda, las medidas de protección son los programas dirigidos a
brindar ayuda y apoyo incluso económico, con miras al mantenimiento y fortalecimiento de los vínculos familiares.
ARTICULO 36. — PROHIBICION. En ningún caso las medidas a que se refiere el artículo 33 de esta ley podrán consistir
en privación de la libertad conforme lo establecido en el artículo 19.
ARTICULO 37. — MEDIDAS DE PROTECCION. Comprobada la amenaza o violación de derechos, deben adoptarse,
entre otras, las siguientes medidas:
a) Aquellas tendientes a que las niñas, niños o adolescentes permanezcan conviviendo con su grupo familiar;
b) Solicitud de becas de estudio o para jardines maternales o de infantes, e inclusión y permanencia en programas de
apoyo escolar;
c) Asistencia integral a la embarazada;
d) Inclusión de la niña, niño, adolescente y la familia en programas destinados al fortalecimiento y apoyo familiar;
e) Cuidado de la niña, niño y adolescente en su propio hogar, orientando y apoyando a los padres, representantes legales o
responsables en el cumplimiento de sus obligaciones, juntamente con el seguimiento temporal de la familia y de la niña,
niño o adolescente a través de un programa;
f) Tratamiento médico, psicológico o psiquiátrico de la niña, niño o adolescente o de alguno de sus padres, responsables
legales o representantes;
g) Asistencia económica.
La presente enunciación no es taxativa.
ARTICULO 38. — EXTINCION. Las medidas de protección pueden ser sustituidas, modificadas o revocadas en cualquier
momento por acto de la autoridad competente que las haya dispuesto y cuando las circunstancias que las causaron varíen o
cesen.
ARTICULO 39. — MEDIDAS EXCEPCIONALES. Son aquellas que se adoptan cuando las niñas, niños y adolescentes
estuvieran temporal o permanentemente privados de su medio familiar o cuyo superior interés exija que no
permanezcan en ese medio.
Tienen como objetivo la conservación o recuperación por parte del sujeto del ejercicio y goce de sus derechos vulnerados y
la reparación de sus consecuencias.
Estas medidas son limitadas en el tiempo y sólo se pueden prolongar mientras persistan las causas que les dieron origen.
ARTICULO 40. — PROCEDENCIA DE LAS MEDIDAS EXCEPCIONALES. Sólo serán procedentes cuando,
previamente, se hayan cumplimentado debidamente las medidas dispuestas en el artículo 33.
Declarada procedente esta excepción, será la autoridad local de aplicación quien decida y establezca el procedimiento a
seguir, acto que deberá estar jurídicamente fundado, debiendo notificar fehacientemente dentro del plazo de
VEINTICUATRO (24) horas, la medida adoptada a la autoridad judicial competente en materia de familia de cada
jurisdicción.
El funcionario que no dé efectivo cumplimiento a esta disposición, será pasible de las sanciones previstas en el Capítulo IV
del Código Penal de la Nación.
La autoridad competente de cada jurisdicción, en protección de los derechos de las niñas, niños y adolescentes dentro del
plazo de SETENTA Y DOS (72) horas de notificado, con citación y audiencia de los representantes legales, deberá resolver
-8-
la legalidad de la medida; resuelta ésta, la autoridad judicial competente deberá derivar el caso a la autoridad local
competente de aplicación para que ésta implemente las medidas pertinentes.
ARTICULO 41. — APLICACION. Las medidas establecidas en el artículo 39, se aplicarán conforme a los siguientes
criterios:
a) Permanencia temporal en ámbitos familiares considerados alternativos. Las medidas consisten en la búsqueda e
individualización de personas vinculadas a ellos, a través de líneas de parentesco por consanguinidad o por afinidad, o con
otros miembros de la familia ampliada o de la comunidad, según costumbre local, en todos los casos teniendo en cuenta la
opinión de las niñas, niños y adolescentes;
b) Sólo en forma excepcional, subsidiaria y por el más breve lapso posible puede recurrirse a una forma convivencial
alternativa a la de su grupo familiar, debiéndose propiciar, a través de mecanismos rápidos y ágiles, el regreso de las niñas,
niños y adolescentes a su grupo o medio familiar y comunitario. Al considerar las soluciones se prestará especial atención a
la continuidad en la educación de las niñas, niños y adolescentes, y a su origen étnico, religioso, cultural y lingüístico. Estas
medidas deberán ser supervisadas por el organismo administrativo local competente y judicial interviniente;
c) Las medidas se implementarán bajo formas de intervención no sustitutivas del grupo familiar de origen, con el objeto
de preservar la identidad familiar de las niñas, niños y adolescentes;
d) Las medidas de protección excepcional que se tomen con relación a grupos de hermanos deben preservar la
convivencia de los mismos;
e) En ningún caso, las medidas de protección excepcionales pueden consistir en privación de la libertad;
f) No podrá ser fundamento para la aplicación de una medida excepcional, la falta de recursos económicos, físicos, de
políticas o programas del organismo administrativo.
TITULO IV - ORGANOS ADMINISTRATIVOS DE PROTECCION DE DERECHOS
ARTICULO 42. — SISTEMA DE PROTECCION INTEGRAL. NIVELES. El sistema de protección integral se

conforma por los siguientes niveles:
a) NACIONAL: Es el organismo especializado en materia de derechos de infancia y adolescencia en el ámbito del Poder
Ejecutivo nacional;
b) FEDERAL: Es el órgano de articulación y concertación, para el diseño, planificación y efectivización de políticas

públicas en todo el ámbito del territorio de la República Argentina;
c) PROVINCIAL: Es el órgano de planificación y ejecución de las políticas de la niñez, cuya forma y jerarquía,
determinará cada provincia y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, respetando las respectivas autonomías así como las
instituciones preexistentes.
Las provincias podrán celebrar convenios dentro del marco jurídico vigente para municipios y comunas en las
jurisdicciones provinciales, como asimismo implementar un organismo de seguimiento de programas de protección integral
de los derechos de niñas, niños y adolescentes en coordinación articulada con las organizaciones no gubernamentales de
niñez, adolescencia y familia.
CAPITULO I - SECRETARIA NACIONAL DE NIÑEZ, ADOLESCENCIA Y FAMILIA
ARTICULO 43. — SECRETARIA NACIONAL. Créase en el ámbito del Poder Ejecutivo nacional, la Secretaría
Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia, organismo especializado en materia de derechos de infancia y adolescencia, la
que funcionará con representación interministerial y de las organizaciones de la sociedad civil.
La misma será presidida por un Secretario de Estado designado por el Poder Ejecutivo nacional.
ARTICULO 44. — FUNCIONES. Son funciones de la Secretaría:
a) Garantizar el funcionamiento del Consejo Federal de Niñez, Adolescencia y Familia y establecer en forma conjunta,
la modalidad de coordinación entre ambos organismos con el fin de establecer y articular políticas públicas integrales;
b) Elaborar con la participación del Consejo Federal de Niñez, Adolescencia y Familia, un Plan Nacional de Acción como
política de derechos para el área específica, de acuerdo a los principios jurídicos establecidos en esta ley;
-9-
c) Ejercer la representación necesaria ante todos los organismos oficiales de asesoramiento y contralor en materia de
medios de comunicación;
d) Ejercer la representación del Estado nacional en las áreas de su competencia;
e) Participar en forma conjunta con el Consejo Federal de Niñez, Adolescencia y Familia en la celebración y ejecución de
los instrumentos de carácter internacional que la Nación suscriba o a los cuales adhiera, cuando éstos afecten o se
refieran a la materia de su competencia;
f) Realizar los informes previstos en el artículo 44 de la Convención sobre los Derechos del Niño, y ejercer la
representación del Estado nacional en su presentación, constituyéndose en depositario de las recomendaciones que se
efectúen;
g) Promover el desarrollo de investigaciones en materia de niñez, adolescencia y familia;
h) Diseñar normas generales de funcionamiento y principios rectores que deberán cumplir las instituciones públicas o
privadas de asistencia y protección de derechos de los sujetos de esta ley;
i) Apoyar a las organizaciones no gubernamentales en la definición de sus objetivos institucionales hacia la promoción
del ejercicio de derechos de las niñas, niños y adolescentes, y la prevención de su institucionalización;
j) Promover políticas activas de promoción y defensa de los derechos de las niñas, niños, adolescentes y sus familias;
k) Coordinar acciones consensuadas con los Poderes del Estado, organismos gubernamentales y organizaciones no
gubernamentales, fomentando la participación activa de las niñas, niños y adolescentes;
l) Propiciar acciones de asistencia técnica y capacitación a organismos provinciales y municipales y agentes

comunitarios participantes en servicios de atención directa o en el desarrollo de los procesos de transformación
institucional;
m) Gestionar juntamente con el Consejo Federal de Niñez, Adolescencia y Familia, la obtención de recursos financieros
nacionales e internacionales para la efectivización de las políticas públicas de niñez, adolescencia y familia;
n) Efectivizar juntamente con el Consejo Federal de Niñez, Adolescencia y Familia la transferencia de los fondos a los
Estados Provinciales para la financiación de dichas políticas;
o) Organizar un sistema de información único y descentralizado que incluya indicadores para el monitoreo, evaluación y
control de las políticas y programas de niñez, adolescencia y familia;
p) Fortalecer el reconocimiento en la sociedad de niñas, niños y adolescentes como sujetos activos de derechos;
q) Impulsar mecanismos descentralizados para la ejecución de programas y proyectos que garanticen el ejercicio de los
derechos de las niñas, niños, adolescentes y sus familias;
r) Asignar juntamente con el Consejo Federal de Niñez, Adolescencia y Familia los recursos públicos para la formulación
y ejecución de las políticas previstas en el Plan Nacional de Acción;
s) Establecer en coordinación con el Consejo Federal de Niñez, Adolescencia y Familia mecanismos de seguimiento,
monitoreo y evaluación de las políticas públicas destinadas a la protección de los derechos de las niñas, niños y
adolescentes.
CAPITULO II - CONSEJO FEDERAL DE NIÑEZ, ADOLESCENCIA Y FAMILIA
ARTICULO 45. — Créase el Consejo Federal de Niñez, Adolescencia y Familia, el que estará integrado por quien ejerza
la titularidad de la Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia, quien lo presidirá y por los representantes de los
Organos de Protección de Derechos de Niñez, Adolescencia y Familia existentes o a crearse en cada una de las provincias y
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
El Consejo Federal de Niñez, Adolescencia y Familia dictará su propio Reglamento de funcionamiento, el cual deberá ser
aprobado en la primera reunión.
ARTICULO 46. — FUNCIONES. El Consejo Federal de Niñez, Adolescencia y Familia tendrá funciones deliberativas,
consultivas, de formulación de propuestas y de políticas de concertación, cuyo alcance y contenido se fijará en el acta
constitutiva.
-10-
Tendrá las siguientes funciones:
a) Concertar y efectivizar políticas de protección integral de los derechos de las niñas, niños, adolescentes y sus
familias;
b) Participar en la elaboración en coordinación con la Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia de un Plan
Nacional de Acción como política de derechos para el área específica, de acuerdo a los principios jurídicos establecidos en
la presente ley;
c) Proponer e impulsar reformas legislativas e institucionales destinadas a la concreción de los principios establecidos en la
Convención sobre los Derechos del Niño;
d) Fomentar espacios de participación activa de los organismos de la sociedad civil de las provincias y de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, reconocidas por su especialidad e idoneidad en la materia, favoreciendo su conformación en
redes comunitarias;
e) Promover la supervisión y control de las instituciones privadas de asistencia y protección de derechos;
f) Gestionar en forma conjunta y coordinada con la Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia la obtención de
recursos financieros nacionales e internacionales para la efectivización de las políticas públicas de niñez, adolescencia y
familia;
g) Efectivizar juntamente con la Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia la transferencia de los fondos a los
Estados Provinciales para la financiación de dichas políticas;
h) Gestionar la distribución de los fondos presupuestariamente asignados para la formulación y ejecución de las
políticas previstas en el Plan Nacional de Acción;
i) Promover en coordinación con la Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia, mecanismos de seguimiento,
monitoreo y evaluación de las políticas públicas destinadas a la protección integral de los derechos de las niñas; niños y
adolescentes.
CAPITULO III - DEFENSOR DE LOS DERECHOS DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES
ARTICULO 47. — CREACION. Créase la figura del Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes,
quien tendrá a su cargo velar por la protección y promoción de sus derechos consagrados en la Constitución Nacional, la
Convención sobre los Derechos del Niño y las leyes nacionales.
ARTICULO 48. — CONTROL. La defensa de los derechos de las niñas, niños y adolescentes ante las instituciones
públicas y privadas y la supervisión y auditoría de la aplicación del sistema de protección integral se realizará en dos
niveles:
a) Nacional: a través del Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes;
b) Provincial: respetando la autonomía de las provincias y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, así como las
instituciones preexistentes.
Las legislaturas podrán designar defensores en cada una de las jurisdicciones, cuya financiación y funciones serán
determinadas por los respectivos cuerpos legislativos.
ARTICULO 49. — DESIGNACION. El Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes será propuesto,
designado y removido por el Congreso Nacional, quien designará una comisión bicameral que estará integrada por diez
miembros, cinco de cada Cámara respetando la proporción en la representación política, quienes tendrán a su cargo la
evaluación de la designación que se llevará a cabo mediante un concurso público de antecedentes y oposición. Las
decisiones de esta Comisión se adoptarán por el voto de las dos terceras partes de sus miembros.
El Defensor deberá ser designado dentro de los NOVENTA (90) días de sancionada esta ley y asumirá sus funciones ante el
Honorable Senado de la Nación, prestando juramento de desempeñar fielmente su cargo.
ARTICULO 50. — REQUISITOS PARA SU ELECCION. El Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y
Adolescentes, deberá reunir los siguientes requisitos:
a) Ser Argentino;
-11-
b) Haber cumplido TREINTA (30) años de edad;
c) Acreditar idoneidad y especialización en la defensa y protección activa de los derechos de las Niñas, Niños y
Adolescentes y familia.
ARTICULO 51. — DURACION EN EL CARGO. El Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes
durará en sus funciones CINCO (5) años, pudiendo ser reelegido por una sola vez.
ARTICULO 52. — INCOMPATIBILIDAD. El cargo de Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes es
incompatible con el desempeño de cualquier otra actividad pública, comercial o profesional a excepción de la docencia,
estándole vedada, asimismo, la actividad política partidaria.
Dentro de los DIEZ (10) días siguientes a su nombramiento y antes de tomar posesión del cargo, el Defensor debe cesar en
toda situación de incompatibilidad que pudiere afectarlo, bajo apercibimiento de remoción del cargo.
Son de aplicación al Defensor, en lo pertinente, las normas en materia de recusación y excusación previstas en el Código
Procesal Civil y Comercial de la Nación.
ARTICULO 53. — DE LA REMUNERACION. El Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes percibirá
la remuneración que establezca el Congreso de la Nación, por resolución de los presidentes de ambas Cámaras.
ARTICULO 54. — PRESUPUESTO. El Poder Ejecutivo nacional destinará una partida presupuestaria para solventar los
gastos del funcionamiento administrativo del Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes.
ARTICULO 55. — FUNCIONES.
Son sus funciones:
a) Promover las acciones para la protección de los intereses difusos o colectivos relativos a las niñas, niños y
adolescentes;
b) Interponer acciones para la protección de los derechos de las niñas, niños y adolescentes en cualquier juicio, instancia
o tribunal;
c) Velar por el efectivo respeto a los derechos y garantías legales asegurados a las niñas, niños y adolescentes,
promoviendo las medidas judiciales y extrajudiciales del caso. Para ello puede tomar las declaraciones del reclamante,
entenderse directamente con la persona o autoridad reclamada y efectuar recomendaciones con miras a la mejoría de los
servicios públicos y privados de atención de las niñas, niños y adolescentes, determinando un plazo razonable para su
perfecta adecuación;
d) Iniciar acciones con miras a la aplicación de las sanciones por infracciones cometidas contra las normas de
protección de las niñas, niños y adolescentes, sin perjuicio de la responsabilidad civil y penal del infractor, cuando
correspondiera;
e) Supervisar las entidades públicas y privadas que se dediquen a la atención de las niñas, niños o adolescentes, sea
albergándolos en forma transitoria o permanente, sea desarrollando programas de atención a los mismos, debiendo
denunciar ante las autoridades competentes cualquier irregularidad que amenace o vulnere los derechos de todas las niñas,
los niños o los adolescentes;
f) Requerir para el desempeño de sus funciones el auxilio de la fuerza pública, de los servicios médicos-asistenciales y
educativos, sean públicos o privados;
g) Proporcionar asesoramiento de cualquier índole a las niñas, niños y adolescentes y a sus familias, a través de una
organización adecuada;
h) Asesorar a las niñas, niños, adolescentes y a sus familias acerca de los recursos públicos, privados y comunitarios, donde
puedan recurrir para la solución de su problemática;
i) Intervenir en la instancia de asesoramiento de mediación o conciliación;
j) Recibir todo tipo de reclamo formulado por los niños, niñas o adolescentes o cualquier denuncia que se efectúe con
relación a las niñas, niños y adolescentes, ya sea personalmente o mediante un servicio telefónico gratuito y permanente
debiéndose dar curso de inmediato al requerimiento de que se trate.
-12-
ARTICULO 56. — INFORME ANUAL. El Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes deberá dar
cuenta anualmente al Congreso de la Nación, de la labor realizada en un informe que presentará antes del 31 de mayo de
cada año.
Dentro de los SESENTA (60) días de iniciadas las sesiones ordinarias de cada año, el Defensor deberá rendir dicho informe
en forma, verbal ante la Comisión Bicameral a que se refiere el artículo 49.
Cuando la gravedad o urgencia de los hechos lo aconsejen podrá presentar un informe especial. Los informes anuales y
especiales serán publicados en el Boletín Oficial, en los Diarios de Sesiones y en Internet.
El Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes en forma personal, deberá concurrir trimestralmente en
forma alternativa a las comisiones permanentes especializadas en la materia de cada una de las Cámaras del Congreso
Nacional a brindar los informes que se le requieran, o en cualquier momento cuando la Comisión así lo requiera.
ARTICULO 57. — CONTENIDO DEL INFORME. El Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes
deberá dar cuenta en su informe anual de las denuncias presentadas y del resultado de las investigaciones. En el informe no
deberán constar los datos personales que permitan la pública identificación de los denunciantes, como así tampoco de las
niñas, niños y adolescentes involucrados.
El informe contendrá un anexo en el que se hará constar la rendición de cuentas del presupuesto del organismo en el
período que corresponda.
ARTICULO 58. — GRATUIDAD. El Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes determinará en forma
exclusiva los casos a que dará curso; las presentaciones serán gratuitas, quedando prohibida la participación de gestores e
intermediarios.
ARTICULO 59. — CESE. CAUSALES. El Defensor de los Derechos de las niñas, niños y adolescentes cesa en sus
funciones por alguna de las siguientes causas:
a) Por renuncia;
b) Por vencimiento del plazo de su mandato;
c) Por incapacidad sobreviniente o muerte;
d) Por haber sido condenado mediante sentencia firme por delito doloso;
e) Por notoria negligencia en el cumplimiento de los deberes del cargo o por haber incurrido en la situación de
incompatibilidad prevista por esta ley.
ARTICULO 60. — CESE Y FORMAS. En los supuestos previstos por los incisos a), c) y d) del artículo anterior, el cese
será dispuesto por los Presidentes de ambas Cámaras. En el caso del inciso c), la incapacidad sobreviniente deberá
acreditarse de modo fehaciente. En los supuestos previstos por el inciso e) del mismo artículo, el cese se decidirá por el
voto de los dos tercios de los miembros presentes de la Comisión, previo debate y audiencia del interesado.
En caso de muerte del Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes se procederá a reemplazarlo en forma
provisoria según el procedimiento establecido en el artículo siguiente, promoviéndose en el más breve plazo la designación
del titular en la forma establecida en el artículo 56.
ARTICULO 61. — ADJUNTOS. A propuesta del Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes y
conforme el procedimiento establecido en el artículo 56 podrán designarse dos adjuntos que auxiliarán a aquél en el
ejercicio de sus funciones, pudiendo además, reemplazarlo en caso de cese, muerte, suspensión o imposibilidad temporal,
en el orden en que fuesen designados.
ARTICULO 62. — OBLIGACION DE COLABORAR. Todas las Entidades, Organismos y personas jurídicas, ya sean
públicas o privadas, y las personas físicas están obligadas a prestar colaboración a los requerimientos del Defensor de los
Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes con carácter preferente y expedito.
ARTICULO 63. — OBSTACULIZACION. Todo aquel que desobedezca u obstaculice el ejercicio de las funciones
previstas en los artículos precedentes incurrirá en el delito previsto en el artículo 239 del Código Penal. El Defensor de los
Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes debe dar traslado de los antecedentes respectivos al Ministerio Público Fiscal
para el ejercicio de las acciones pertinentes. Puede requerir la intervención de la justicia para obtener la remisión de la
documentación que le hubiera sido negada por cualquier organismo, ente, persona o sus agentes.
-13-
ARTICULO 64. — DEBERES. Comprobada la veracidad de la denuncia o reclamo, el Defensor de los Derechos de las
Niñas, Niños y Adolescentes deberá:
a) Promover y proteger los derechos de las niñas, niños y adolescentes mediante acciones y recomendaciones que efectuará
ante las instancias públicas competentes, a fin de garantizar el goce y el ejercicio de los mismos;
b) Denunciar las irregularidades verificadas a los organismos pertinentes quienes tienen la obligación de comunicar al
Defensor de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes el resultado de las investigaciones realizadas;
c) Formular recomendaciones o propuestas a los organismos públicos o privados respecto de cuestiones objeto de su
requerimiento;
d) Informar a la opinión pública y a los denunciantes acerca del resultado de las investigaciones y acciones realizadas. A tal
efecto deberá establecerse un espacio en los medios masivos de comunicación.
CAPITULO IV - DE LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES
ARTICULO 65. — OBJETO. A los fines de la presente ley se consideran organizaciones no gubernamentales de niñez y
adolescencia a aquellas que, con Personería Jurídica y que en cumplimiento de su misión institucional desarrollen
programas o servicios de promoción, tratamiento, protección y defensa de los derechos de las niñas, niños y adolescentes.
ARTICULO 66. — OBLIGACIONES. Las organizaciones no gubernamentales mencionadas en esta ley deben cumplir
con los derechos y garantías reconocidos en la Constitución Nacional, la Convención sobre los Derechos del Niño,
Tratados Internacionales sobre los de Derechos Humanos en los que la República Argentina sea parte, y observar los
siguientes principios y obligaciones:
a) Respetar y preservar la identidad de las niñas, niños y adolescentes y ofrecerles un ambiente de respeto, dignidad y no-
discriminación;
b) Respetar y preservar los vínculos familiares o de crianza de las niñas, niños y adolescentes y velar por su permanencia
en el seno familiar;
c) No separar grupos de hermanos;
d) No limitar ningún derecho que no haya sido limitado por una decisión judicial;
e) Garantizar el derecho de las niñas, niños y adolescentes a ser oídos y a que su opinión sea tenida en cuenta en todos los
asuntos que les conciernan como sujetos de derechos;
f) Mantener constantemente informado a la niña, niño o adolescente sobre su situación legal, en caso de que exista alguna
causa judicial donde se pueda tomar una decisión que afecte sus intereses, y notificarle, en forma personal y a través de su
representante legal, toda novedad que se produzca en forma comprensible cada vez que la niña, el niño o el adolescente lo
requiera;
g) Brindar a las niñas, niños y adolescentes atención personalizada y en pequeños grupos;
h) Ofrecer instalaciones debidamente habilitadas y controladas por la autoridad de aplicación respecto de las
condiciones edilicias, salubridad, higiene, seguridad y confort;
i) Rendir cuentas en forma anual ante la autoridad de aplicación, de los gastos realizados clasificados según su naturaleza;
de las actividades desarrolladas descriptas en detalle; de las actividades programadas para el siguiente ejercicio descriptas
en detalle, su presupuesto, los gastos administrativos y los recursos con que será cubierto. Se dará cuenta también de las
actividades programadas para el ejercicio vencido que no hubieran sido cumplidas, y las causas que motivaron este
incumplimiento.
ARTICULO 67. — INCUMPLIMIENTO. En caso de incumplimiento de las obligaciones a que se hallan sujetas las
organizaciones no gubernamentales de niñez y adolescencia mencionadas por esta ley, la autoridad local de aplicación
promoverá ante los organismos competentes, la implementación de las medidas que correspondan.
ARTICULO 68. — REGISTRO DE LAS ORGANIZACIONES. Créase en el ámbito de la Secretaría Nacional de Niñez,
Adolescencia y Familia, el Registro Nacional de Organizaciones de la Sociedad Civil con personería Jurídica que
desarrollen programas o servicios de asistencia, promoción, tratamiento, protección y defensa de los derechos de las Niñas,
Niños y Adolescentes.
-14-
Las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires podrán implementar un Sistema de Registro de las organizaciones
no gubernamentales con personería jurídica con el objeto de controlar y velar en cada jurisdicción por el fiel cumplimiento
de los principios que establece esta ley, con comunicación a la Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia con
miras a la creación del Registro Nacional de estas Organizaciones.
TITULO V - FINANCIAMIENTO
ARTICULO 69. — La Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia y el Consejo Federal de Niñez, Adolescencia
y Familia deberán en forma conjunta y coordinada garantizar la distribución justa y equitativa de las partidas
presupuestarias y de todos los recursos nacionales o internacionales destinados a la efectivización de los objetivos de
esta ley.
ARTICULO 70. — TRANSFERENCIAS. El Gobierno nacional acordará con los gobiernos provinciales y de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, la transferencia necesaria de los servicios de atención directa y sus recursos, a las respectivas
jurisdicciones en las que actualmente estén prestando servicios y se estén ejecutando.
Esta ley será aplicable a las situaciones jurídicas pendientes o en curso de ejecución.
ARTICULO 71. — TRANSITORIEDAD. En un plazo máximo de CIENTO OCHENTA (180) días corridos prorrogables
por igual plazo y por única vez, el Poder Ejecutivo nacional arbitrará las medidas necesarias incluidas las afectaciones
presupuestarias y edilicias, que garanticen la contención y protección de las niñas, niños y adolescentes, comprendidos
dentro del marco de la Ley N° 10.903 que se deroga.
ARTICULO 72. — FONDOS. El Presupuesto General de la Nación preverá las partidas necesarias para el funcionamiento
del Consejo Federal de Niñez, Adolescencia y Familia, la Secretaría Nacional de Niñez Adolescencia y Familia, el
Defensor de los Derechos de las niñas, niños y adolescentes y todas las que correspondan para el cumplimiento de la
presente ley, atendiendo lo previsto en el artículo 70.
La previsión presupuestaria en ningún caso podrá ser inferior a la mayor previsión o ejecución de ejercicios
anteriores. Dispóngase la intangibilidad de los fondos destinados a la infancia, adolescencia y familia establecidos en el
presupuesto nacional.
TITULO VI - DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS
ARTICULO 73. — Sustitúyese el artículo 310 del Código Civil, por el siguiente:
"Artículo 310.- Si uno de los progenitores fuera privado o suspendido en el ejercicio de la patria potestad, continuará
ejerciéndola el otro. En su defecto, y no dándose el caso de tutela legal por pariente consanguíneo idóneo, en orden de
grado excluyente, el juez proveerá a la tutela de las personas menores de edad."
ARTICULO 74. — Modifíquese el artículo 234 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, el que quedará
redactado de la siguiente forma:
"Artículo 234: Podrá decretarse la guarda:
Inciso 1) De incapaces mayores de DIECIOCHO (18) años de edad abandonados o sin representantes legales o cuando
éstos estuvieren impedidos de ejercer sus funciones;
Inciso 2) De los incapaces mayores de DIECIOCHO (18) años de edad que están en pleito con sus representantes legales,
en el que se controvierta su curatela".
ARTICULO 75. — Modifíquese el artículo 236 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, el que quedará
redactado de la siguiente forma:
"Artículo 236: En los casos previstos en el artículo 234, la petición podrá ser deducida por cualquier persona, y formulada
verbalmente ante el asesor de menores e incapaces, en cuyo caso se labrará acta con las menciones pertinentes, la que será
remitida al juzgado que corresponda."
ARTICULO 76. — Derógase la Ley N° 10.903, los decretos nacionales: N° 1606/90 y sus modificatorias, N° 1631/96 y N°
295/01.
Consejerías en salud sexual y reproductiva: propuesta de diseño, organización e implementación
-15-
1. Consejerías integrales en salud sexual y salud reproductiva

Del modelo tradicional de atención al modelo de consejería
Se define modelo de atención como el modo de hacer de los profesionales de la salud.

La consejería en salud sexual y salud reproductiva se entiende como un modelo de atención en salud que concibe a las
personas como sujetos capaces de tomar sus propias decisiones, tanto acerca del ejercicio de su sexualidad y el
cuidado de su cuerpo, como de la salud en relación con su función reproductiva.
El modelo de atención tradicional en las instituciones de salud, organizado fundamentalmente a partir de la práctica de
personas con formación en medicina, enfermería y obstetricia, está centrado en el aspecto biológico. Desde esta
perspectiva, el modelo tradicional de atención puede reconocer la dimensión social manifiestamente, sin embargo, aunque
la considere una variable que tiene efecto sobre el estado de salud de las personas, no la incluye estructuralmente en el
modo de configurar las prácticas de atención. Algo similar sucede con la dimensión subjetiva, que suele ser excluida o
aislada para lograr objetividad en el proceso clínico, dejando por fuera del espacio de consulta los deseos, los temores, las
inquietudes y los saberes de las personas.
Cuando las prácticas de los equipos de salud relacionadas con la salud sexual y la salud reproductiva se desarrollan desde el
modelo tradicional, suelen implicar:
• El uso de estrategias de control vinculadas con la atención o con el acceso a recursos.
• Una concepción de normalidad y anormalidad, suponiendo, en general, que la normalidad es una categoría de lo natural y
asociada a la heterosexualidad.
• La noción de sexualidad inseparable de la reproducción como sinónimo de aparato reproductor femenino y su
funcionamiento.
Los espacios de consejería abren la posibilidad de atender al cuidado de cuestiones que exceden el marco de la enfermedad:
el equipo de salud se encuentra, en la mayoría de los casos, frente a personas que no acuden por una enfermedad, sino que
están sanas y necesitan tomar decisiones sobre un aspecto íntimo, delicado y complejo de la propia vida, como es la
sexualidad. Desde esta perspectiva, los espacios de consejería suponen un desafío en la práctica del rol profesional, en
tanto incluyen estructuralmente la subjetividad de la persona usuaria y el contexto social en que está
inmersa.También permiten considerar la promoción, la prevención y la asistencia como parte del proceso de atención de
salud, no como instancias separadas. La atención de la salud sexual y la salud reproductiva incluye al problema, al contexto
y al propio sujeto.
Nuevos contextos y desafíos para los equipos de salud
La focalización de políticas sanitarias en torno a lo materno infantil ha tendido a encasillar a las mujeres en su rol materno
y a excluir a los varones de la atención de los servicios de salud. Ampliar el punto de vista acerca de la mujer, para
pensarla más allá de su condición de madre, es uno de los desafíos de atención dentro del sistema de salud, que
tiende, en la actualidad, a la universalización de las acciones. La práctica de los profesionales enfrenta nuevos retos para la
atención de la salud de las personas. Atender a las personas desde una perspectiva de derechos y con enfoque de
género, teniendo en cuenta sus expectativas, obliga a repensar. Hay en agenda nuevos temas: violencia, patologías
crónicas, discapacidad, tercera y cuarta edad, entre otras; que inciden y deben ser tenidas en cuenta en la atención de la
salud sexual y la salud reproductiva. Por otro lado, aparecen nuevas demandas y expectativas de las personas usuarias hacia
los equipos de salud.
El modelo de consejería se propone abordar estas situaciones centrando el proceso de atención en las necesidades y
expectativas de las personas usuarias.
Asimismo, los logros alcanzados en materia de derechos, a raíz del trabajo perseverante de distintas organizaciones y
colectivos, presentan nuevos desafíos para los equipos de salud. Otro nuevo desafío que se presenta es que la ampliación de
la oferta de atención de la salud sexual y la salud reproductiva visibiliza la existencia de problemáticas muy complejas de la
vida de las personas, como situaciones de violencia y de vulneración de derechos, que obligan a los equipos de salud a
crear estrategias para dar respuestas. En este contexto se pone en mayor evidencia el rol de los efectores, equipos de salud y
profesionales en el acompañamiento a personas en estas complejas y disímiles situaciones.
Construyendo otro modelo de atención

Estas nuevas y complejas demandas que impone el contexto actual van produciendo modificaciones en las respuestas de los
equipos de salud, que cotidianamente generan nuevas estrategias en sus prácticas. Si estas estrategias se construyen
reflexionando en equipo, y logran evaluarse y sistematizarse, es más probable que se puedan sostener en el tiempo y servir
de ejemplo para otros. Si bien el modelo de atención en salud tradicional ha logrado grandes avances mejorando los
indicadores de salud en el siglo pasado, se muestra insuficiente para enfrentar los retos de la atención de la salud sexual y la
salud reproductiva en la actualidad.
Todas las personas que integran el equipo de salud se encuentran ante la necesidad de instrumentar formas de atención
transformadoras, que aproximen a las personas usuarias al cumplimiento de sus derechos y que permitan, además, mayor
satisfacción profesional en la tarea diaria.
1. El modelo de atención de la consejería en salud sexual y salud reproductiva

¿Qué es una consejería en salud sexual y salud reproductiva?
Se la define como un espacio de encuentro entre profesionales del equipo de salud y personas usuarias del sistema de
salud, que tiene como objetivo principal fortalecer la autonomía de las personas para que tomen decisiones sobre su
propia salud sexual y salud reproductiva de manera lo más consciente e informada posible.
-16-
La tarea del profesional de la salud tiene varias dimensiones:

• Brindar información adecuada y oportuna.
• Alojar –en el sentido de construir un espacio donde se habiliten expresiones de la subjetividad– las inquietudes, dudas,
deseos y temores, para resignificarlos, y apuntalar a las personas en su propio cuidado.
• Orientar y facilitar el acceso a determinadas prácticas y cuidados dentro del sistema de salud. •
En este sentido, entonces, en el encuentro de las consejerías se habilita una construcción conjunta de saberes –entre el
equipo de salud y las personas consultantes– sobre temas relacionados con la salud en torno a la sexualidad y a la
reproducción como parte integral de las personas y, por ello, con sus características de singularidad. En las consejerías,
necesariamente, hay un aprendizaje mutuo, un ida y vuelta entre los saberes del profesional y los de la persona
usuaria.
Dentro de estos espacios hay diversos contenidos temáticos a ser abordados:
• Ejercicio de los derechos sexuales y los derechos reproductivos.
• Reflexiones en torno a las relaciones de género y posibilidades de elegir.
• Abordaje de la dimensión del placer.
• Ciclo menstrual.
• Anticoncepción.
• Recursos de cuidado para el ejercicio de una sexualidad libre y plena.
• Prevención de infecciones de transmisión sexual.
• Autoexamen de mamas y observación de los genitales.
• Negociación del uso de preservativos como estrategia preventiva.
• Situaciones de vulnerabilidad de las personas en relación a sus vínculos.
Para esto, es necesario desarrollar espacios de capacitación y reflexión sobre las propias prácticas. Tanto el estudio
individual, como los espacios de capacitación colectivos entre los distintos integrantes del equipo de salud, son
componentes indispensables del espacio de consejería. Las acciones no estarán orientadas a la medicalización de la
sexualidad, sino al trabajo preventivo y constructor de cuidados.
En las consejerías el rol de los integrantes del equipo de salud es el de generar un espacio favorable para que las
usuarias y los usuarios puedan plantear sus dudas, deseos y necesidades en torno a los temas de salud ligados a la
sexualidad, y donde se faciliten herramientas y recursos para que las personas tomen sus propias decisiones. El trabajo
interdisciplinario es fundamental para facilitar el acceso a la posibilidad de cuidado, sobre todo en la atención de personas
en situaciones de mayor vulnerabilidad. La consejería como modelo de atención implica plasticidad y posibilidad de
adecuación que permita dar respuesta a situaciones de carácter único e irrepetible.
El dispositivo debe orientarse hacia el enfoque de género y la perspectiva de derechos:
-enfoque de género al abordaje que tiene en cuenta las desigualdades existentes entre las personas por su género y su
orientación sexual, producto de la persistencia de relaciones de poder y los mandatos sociales. Estas construcciones de
género afectan gravemente a las mujeres, sometiéndolas a situaciones de violencia que dificultan su autonomía y
posibilidades de autodeterminación especialmente en relación con sus cuerpos.
-perspectiva de derechos: orientar la consulta hacia el reconocimiento y ejercicio de los derechos sexuales y los derechos
reproductivos de las personas usuarias. Los derechos sexuales son los referidos al disfrute de una sexualidad libremente
elegida, sin sufrir violencia ni abuso sexual, con posibilidades de evitar los riesgos de transmisión de enfermedades, y con
respeto de la orientación sexual y de la identidad de género de cada persona sin discriminación.
En la consejería debe respetarse el nombre elegido por cada persona, formular preguntas amplias que no presupongan la
heterosexualidad, identificar posibles situaciones de abuso y/o violencia sexual, y facilitar la escucha sobre temores,
molestias y dificultades de las personas en el disfrute de su sexualidad.
Los derechos reproductivos son definidos como la posibilidad de decidir, en forma autónoma y sin discriminación, si
tener o no hijas/os, con quién, cuántas/os y cuándo tenerlas/os, incluyendo el espaciamiento entre sus nacimientos.
Para el cumplimiento de los derechos reproductivos, en la consejería debe brindarse información suficiente y en términos
comprensibles. En caso de que la persona decida usar un método anticonceptivo, brindar el que mejor se adapte a las
posibilidades de salud y preferencias de cada persona.
Los derechos sexuales y los derechos reproductivos son reconocidos como derechos humanos básicos y, por lo tanto,
inalienables, integrales e indivisibles. Son inherentes a todas las personas sin distinción de edad, clase, etnia, nacionalidad,
orientación sexual o religión. Son derechos tan importantes como el derecho a la vida, a la salud, a la calidad de vida y a la
libertad, con los cuales están directamente relacionados. Estos derechos están reconocidos en diferentes instrumentos
legales: leyes, la Constitución Nacional, los Tratados Internacionales de Derechos Humanos y los tratados, declaraciones y
conferencias internacionales a los que la Argentina suscribió.
Las principales leyes nacionales que se refieren a derechos sexuales y derechos reproductivos son:
• Ley nacional 25673 (2002) y su Decreto reglamentario 1282/2003: crea el Programa Nacional de Salud Sexual y
Procreación Responsable en el Ministerio de Salud de la Nación, y marca como sus objetivos: “Alcanzar para la población
el nivel más elevado de salud sexual y procreación responsable con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de
discriminación, coacciones o violencia”, “prevenir embarazos no deseados”, “promover la salud sexual de los
adolescentes” y “garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios
referidos a la salud sexual y procreación responsable”. Asimismo, garantiza el acceso gratuito a métodos anticonceptivos.
• Ley 26130 (2006) Anticoncepción quirúrgica: garantiza el derecho de toda persona mayor de edad a elegir la
anticoncepción quirúrgica –ligadura de trompas y vasectomía– y a acceder a ella gratuitamente.
-17-
• Ley 26485 (2009) Protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en los ámbitos
en los que desarrollen sus relaciones interpersonales.
• Ley 26150 (2006) Educación Sexual Integral (ESI): establece que todas las personas deben recibir educación sexual
integral en todas las instituciones educativas del país, privadas o estatales, confesionales o laicas, en todos los niveles y
modalidades: jardín de infantes, primario, secundario y educación superior.
• Ley 25808 (2003) y Ley 25273 (2000) Derecho de las adolescentes embarazadas y adolescentes que son mamás o papás a
continuar estudiando: prohíbe, a los directivos o responsables de los establecimientos educativos en todos los niveles,
impedir o perturbar el inicio o prosecución normal de sus estudios a las estudiantes embarazadas, las madres durante la
lactancia y a los estudiantes padres.
• Ley 26061 (2005) Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes: garantiza el derecho a la salud
integral, incluida la salud sexual y la salud reproductiva, y el derecho a opinar y elegir.
• Ley 23849 (1990) Convención sobre los Derechos del Niño: protege el derecho de niñas, niños y adolescentes a gozar del
más alto nivel posible de salud, incluida la educación y servicios en materia de salud sexual y salud reproductiva.
• Ley 23798 (1990) Ley Nacional de Sida: esta ley establece que en ningún caso pueden producirse marginación,
estigmatización, degradación o humillación de las personas afectadas. También dispone que el Estado debe garantizar el
acceso al diagnóstico (que debe ser voluntario), asegurando la confidencialidad. Además, promueve el secreto médico y el
acceso de todos los habitantes al cuidado y atención de la enfermedad. La Ley 24455 incluye la obligatoriedad de que las
obras sociales garanticen los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas con VIH, mientras la Ley
24754 incorpora la atención de las personas con VIH por parte de la medicina prepaga.
• Ley 26529 (2009) Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado.
• Artículo 86 del Código Penal, Abortos legales (no punibles)
• Resolución 989/2005 del Ministerio de Salud de la Nación, Atención post aborto: protege el derecho de todas las personas
con capacidad de gestar a la atención de la salud de manera rápida, con calidad, humanizada y confidencial en situaciones
de post aborto, sin importar si el aborto es espontáneo o provocado.
• Ley 26862 (2013) Fertilización asistida: establece el acceso a prestaciones de reproducción medicamente asistidas a todas
las personas mayores de edad, cualquiera sea su orientación sexual o estado civil.
• Ley 25929 (2004) Parto humanizado.
• Ley 26743 (2012) Ley de Identidad de Género.
• Ley 26618 (2010) Matrimonio igualitario: establece la posibilidad de que las parejas del mismo sexo puedan casarse en
igualdad de condiciones que las parejas heterosexuales.
• Ley 26378 (2008) Convención sobre los Derechos de Personas con Discapacidad: se reconoce el derecho de las personas
con discapacidad a casarse y a fundar una familia, a decidir libremente, y de manera responsable, el número de hijas/os que
quieren tener y el tiempo que debe transcurrir entre un nacimiento y otro.
• Artículo 26 del Código Civil y Comercial, sobre el régimen legal para el consentimiento autónomo en el cuidado del
propio cuerpo: En el caso de niñas/os hasta 13 años, brindan su consentimiento con asistencia y debe considerarse el interés
superior y su autonomía progresiva. En el caso de adolescentes de 13 a 16 años, pueden consentir toda práctica que no
implique riesgo grave para su salud o su vida, como lo aclara la Resolución 65/2015 del Ministerio de Salud de la Nación.
En el caso de adolescentes a partir de los 16 años, tienen capacidad plena para la toma de decisiones sobre el cuidado del
propio cuerpo como persona adulta. Respecto de las prácticas de salud sexual y salud reproductiva, la Resolución 65/2015
MSAL señala que a partir de los 13 años las/ los adolescentes pueden acceder de forma autónoma a métodos
anticonceptivos reversibles, al testeo de VIH y, en general, a todas las prácticas que no impliquen un riesgo grave para la
salud o la vida.
• Resoluciones 1507, 1508 y 1509 (2015) del Ministerio de Salud de la Nación, Donación de sangre: eliminan la
prohibición y/o impedimento para donar sangre según la orientación sexual y/o la identidad de género de las personas.
Tipos de consejería
Se entiende a la consejería como un espacio de encuentro, que generalmente es privado e implica confidencialidad. La
reflexión puede propiciarse, así como en un espacio individual y personalizado, también en encuentros grupales e incluso
mediante acciones comunicacionales en el ámbito institucional o comunitario.
En relación con las consejerías como espacios individuales, privados y confidenciales, estas pueden adoptar diferentes
formas y ocurrir en diversas situaciones de atención. Es un espacio privado: la intimidad y la confidencialidad son
principios fundamentales que siempre deberían guiar el quehacer en una consejería. Se identifican dos modalidades y en
ambas modalidades el objetivo es entablar un nexo que permita que la persona tome la palabra para expresar sus
necesidades.
• la consejería propiamente dicha: espacio pensado específicamente para propiciar reflexiones acerca de la sexualidad;
brindar información sobre salud y derechos; acompañar la toma de decisiones acerca de anticoncepción, embarazo, parto o
interrupción del embarazo, ejercicio de la sexualidad, prácticas de cuidado; y favorecer procesos en que las personas se
asuman como sujetos de derecho.
• la oportunidad en la asistencia: es posible que se cuente con menor cantidad de tiempo, pero es una ocasión válida para
generar un vínculo de confianza que habilite las demandas en relación con las necesidades de las personas.
Sin embargo, en la consejería propiamente dicha hay una demanda activa por parte de la persona, mientras que en la
oportunidad en la asistencia se trata de una propuesta que hace el profesional, por eso es una posibilidad de consejería,
nunca una imposición.
Algunas competencias individuales y de equipo para el trabajo
-18-
Para trabajar en oportunidad en la asistencia es necesario desarrollar algunas competencias. Es indispensable tener gran
flexibilidad para adaptarse a circunstancias diversas. La escucha activa y la capacidad de generar preguntas abiertas abren
espacios que dan lugar para percibir lo que las personas necesitan. Estas actitudes por parte del/ de la profesional posibilitan
que se expresen y se registren necesidades y deseos. Cuando hay escucha activa en cualquier situación de atención, y la/el
profesional propicia que circule la palabra, pueden surgir requerimientos de lo que la persona necesita. Preguntas simples y
abiertas como: ¿hay otras cosas que le estén preocupando?, ¿algo que quiera contarme?, pueden dar lugar al relato de
situaciones que deben poder contenerse. Es importante conocer los recursos con los que se cuenta en el lugar de trabajo y
estar preparadas/os para ofrecerlos. Es imprescindible tratar de responder a los pedidos y necesidades de las personas, pero
teniendo el cuidado de no interpretar lo que necesitan ni apurar sus decisiones. El proceso necesario para tomar decisiones
requiere un tiempo que no debe apresurarse, ya que las determinaciones se sostienen cuando se toman de manera autónoma.
2. El encuentro de consejería
Elementos y encuadre de trabajo
La consejería es un espacio de encuentro, entre el profesional y la persona usuaria, que debe llevarse adelante en un ámbito
privado, confidencial y de cuidado.
-Deben usarse estrategias para lograr la mayor privacidad posible.
-Se recomienda el uso de carteles que señalen la necesidad de no ser interrumpidos, redactados de forma clara y amigable,
ubicados a la altura de los ojos del/la potencial lector/a.
-ordenar los elementos que se precisan para la consulta: láminas, folletos.
-El ambiente y el clima deben posibilitar la comunicación, por eso es imprescindible estar sentados y cómodos, para dar
lugar a la palabra y a la escucha.
-Planificar la agenda de horarios junto con los responsables es otra de las tareas necesarias para sostener el espacio. Se debe
disponer de por lo menos 20 minutos efectivos para la consulta. Sostener espacios de consejería significa poder planificar el
uso del tiempo del consultorio de manera efectiva, tanto para la institución como para el/la profesional y, sobre todo, para
las personas consultantes.
La entrevista
En el modelo tradicional de atención la consulta consta de algunos elementos invariables: el motivo de consulta, un
interrogatorio basado en ese motivo, el examen físico, la presunción y estrategia diagnóstica, y la indicación de tratamiento.
En el caso del modelo de consejería, varios momentos –no fijos sino flexibles– se articulan en base a la interacción, a la
comunicación entre el/la profesional y la persona usuaria. El eje estructurante no es la metodología del pensamiento clínico
sino el vínculo que se construye en el encuentro o en los sucesivos encuentros. El encuadre de trabajo debe ser un
marco, un continente lo suficientemente flexible pero ordenador como para alojar el vínculo profesional-persona
usuaria. A diferencia de la consulta médica clásica, no hay momentos fijos o un protocolo de trabajo. El desarrollo del
encuentro de consejería depende de la particularidad de la persona y de las circunstancias que esté atravesando en torno a
su sexualidad, y especialmente de la posibilidad de manifestarlo en el espacio de consulta. Sin embargo, se pueden
describir algunos momentos que no deben omitirse:
1. La presentación: Este primer instante de presentación puede comenzar a generar la confianza y la cercanía adecuada para
trabajar o, por el contrario, mostrar distancia y frialdad. En este momento es importante preguntar a la persona cómo
prefiere que la nombren. Para construir un vínculo habilitante, que posibilite el despliegue de situaciones personales e
íntimas vinculadas a la sexualidad, es necesario que la o el profesional “reciba” a esa usuaria o usuario. Recibir en el
sentido de albergar, de dar lugar a esa persona con sus preocupaciones, sus miedos, sus necesidades y sus posibilidades. La
o el profesional también debe presentarse y dejar en claro cuál es su función y cuáles son los objetivos de la consejería:
brindar información, atendiendo a las necesidades de la persona que consulta, para acompañarla en la toma de decisiones
autónomas en relación a su salud.
2. Identificación de la necesidad o los temas a trabajar: Una vez hecha la presentación, es necesario trabajar sobre lo que
trae la persona usuaria como demandas para, a partir de las mismas, identificar las necesidades relacionadas con su salud
sexual y su salud reproductiva; poder priorizarlas de acuerdo a su urgencia, posibilidad y deseos para definir cuáles se
tomarán en lo inmediato, cuáles luego y empezar a delinear en conjunto estrategias de abordaje.
3. Intercambio de información y toma de decisiones: Una vez definidos el recorte de trabajo y los objetivos del encuentro,
es necesario centrarse en brindar las herramientas necesarias para que la persona tome, lo más libre, autónoma y consciente
posible, decisiones en relación a su sexualidad y su salud en los aspectos reproductivos. Esto implica poder desplegar
opciones que puedan ser evaluadas y permitan tomar determinaciones. Este proceso implica, a partir del diálogo:
• Usar un lenguaje sencillo y accesible, tomando en cuenta las diversas necesidades de la persona.
• Tener capacidad de escucha y tiempo para habilitar a la persona usuaria a realizar todas las consultas que necesite.
• Brindar información científicamente actualizada y validada, expresada en forma clara y adecuada a las necesidades y
características de la persona usuaria, partiendo de sus saberes y experiencias previas.
• clarificar opciones posibles a partir de las situaciones planteadas y de los recursos existentes o posibles.
• Garantizar la confidencialidad de la consulta.
• Brindar información de manera graduada, ya que volúmenes muy grandes de información no siempre son incorporados y
aprehendidos por quien los recibe.
• Corroborar la comprensión de la persona usuaria y aclarar todas las dudas, miedos y temores planteados.
• Acompañarla de manera no invasiva en la evaluación y toma de decisiones.
-19-
4-Acciones para implementar las decisiones: Durante este momento se consolidan las decisiones tomadas por la persona
usuaria, poniendo en marcha las acciones para su materialización. Puede ser la oportunidad, asimismo, de reafirmar que las
decisiones han sido tomadas sin presiones ni violencia, y que siguen vigentes Este es el momento, también, de brindar
información necesaria para la implementación de las acciones, y contemplar recursos y apoyos para la realización de las
mismas. Puede resultar útil tener a mano material informativo ad hoc para las diferentes temáticas. Si, por ejemplo, la
persona eligió un método anticonceptivo como pastillas, es importante poder dárselo en el momento y explicar cuáles
son las cuestiones a tener en cuenta para la toma o el uso, trabajar sobre los efectos secundarios y sobre las pautas
de cuidado que se deben contemplar. Es recomendable entregar folletería para favorecer la adherencia al método. Si la
persona decide realizarse el testeo de una ITS, clarificar los pasos a seguir para acceder al mismo, y que pueda evaluar los
recursos y apoyos que necesita. Si la persona opta, luego de evaluar otras opciones, por un método permanente, como
ligadura de trompas o vasectomía, el/la profesional debe brindar información acerca del procedimiento a realizarse de
forma previa a la intervención, y la persona usuaria debe firmar el consentimiento informado, reafirmando, de esa manera,
que ha tomado la decisión de manera autónoma. El consentimiento informado recorre todo el proceso de consulta y está
enmarcado dentro de la Ley de Derechos del Paciente. Si bien este proceso atraviesa todo el modelo de consejerías, existen
situaciones en las que, como mencionamos, debe ser expresado por escrito, como son: ligadura tubaria y vasectomía, y
otras intervenciones que impliquen procedimientos quirúrgicos. Si son necesarias derivaciones, estas deben ser
acompañadas y remitidas a personas de referencia, mediante una articulación asistida. Este momento se continúa en el
seguimiento o acompañamiento en la sucesión de acciones para la materialización de la decisión.
5-Conclusión y cierre: El manejo del tiempo de entrevista es una habilidad que los equipos de salud van adquiriendo con la
experiencia. El momento del cierre es importante porque puede definir la continuidad del vínculo y la posibilidad de
posteriores encuentros. Al momento del cierre y finalización, la/el profesional puede hacer una devolución sobre lo
trabajado, sintetizar las reflexiones que se dieron en el proceso del encuentro y reafirmar acuerdos y tareas pendientes.
6- Registro de la entrevista: Al finalizar, es conveniente realizar el registro de la consulta en la historia clínica, plasmando
toda la información que se necesite, asegurándose de que refleje una síntesis de lo que se pautó entre profesional y persona
usuaria, las decisiones tomadas o las dudas con las que se retiró para seguir pensando, así como las acciones pendientes.
Algunas claves para la comunicación durante el encuentro de consejerías
• Comunicar claramente la información. Es importante brindar información en relación con opciones disponibles, avances
científicos, riesgos y todo lo que se considere pertinente acerca de la temática abordada en la entrevista. Es central no
ocultar información, siempre adecuando las herramientas comunicacionales a la persona usuaria.
• Invitar a hablar hasta donde la persona desee hacerlo. El objetivo es habilitar la posibilidad de conversar sobre la
sexualidad. Para ello, es indispensable asegurar la privacidad, la confidencialidad y el respeto por su intimidad.
• Establecer una comunicación empática. Es importante escuchar lo que la persona dice, generando un clima contenedor y
prestando atención también a los sentimientos y emociones en juego. Retomar frases o temáticas planteadas por la persona
es otra práctica que puede ayudar a establecer una comunicación empática.
• Dar lugar al silencio. En la medida en que se abra un espacio que permita momentos de silencio, es probable que las
personas se animen a preguntar y a contar; en cambio, si la entrevista está cargada de palabras del/de la profesional, es más
difícil que se habilite esa posibilidad.
• Tener en cuenta las creencias y saberes de las personas. Es indispensable recordar que los saberes previos, creencias,
temores y sentimientos de la persona, en relación con su salud sexual y su salud reproductiva, son material imprescindible
para la toma de decisiones.
• No juzgar ni valorar opiniones o decisiones de la persona usuaria. Una actitud abierta y comprensiva alberga mejor al
otro, que puede pensar y sentir diferente.
• Tener en cuenta los condicionamientos de género. Es importante generar un espacio para que estas cuestiones puedan ser
conversadas entre el/la profesional y quien consulta, para brindar herramientas y pensar conjuntamente estrategias que
favorezcan elecciones libres. Para esto, pueden hacerse preguntas como “¿y tu pareja –en caso de que la tenga– qué piensa?
o incluir el tema con afirmaciones generales como “hay mujeres que prefieren no usar pastillas porque les cuesta mantener
en secreto la toma, en ese caso los anticonceptivos inyectables son una alternativa”, en lugar de preguntar.
• No presuponer que la persona usuaria es heterosexual. Esto produce, habitualmente, que algunas personas oculten su
orientación sexual por temor o vergüenza, y no se vean habilitadas para hacer consultas sobre preocupaciones acerca de su
salud sexual y su salud reproductiva.
Atención de la salud integral de personas trans. Guía para equipos de salud

Capítulo 1: El derecho a la identidad de género y a la atención de la salud integral de personas trans:
nuevo marco legal
El 9 de mayo de 2012 se sancionó en la Argentina la Ley Nacional 26743 de Identidad de Género. Esta ley surgió
en el marco de las luchas por la despatologización trans a nivel nacional e internacional.
La Ley 26743 constituye un hito a nivel nacional y también mundial, por el cambio de paradigma que representa. Garantiza
a toda persona el reconocimiento de su identidad de género autopercibida y el acceso a la salud integral de
acuerdo con su expresión de género, sin someterla a ningún diagnóstico y/o peritaje médico, psicológico y/o
psiquiátrico. Tampoco la obliga a cumplir con requisitos que son incompatibles con los derechos humanos, ni judicializar
-20-
el reconocimiento legal de la propia identidad, a diferencia de lo que ocurre en legislaciones de otros países. A su vez, todas
las prestaciones de salud contempladas en la ley quedan incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
La sanción de la Ley 26743 implica asumir el desafío de abandonar el paradigma basado en la idea de que hay identidades
de género “anormales” o “patológicas”, para avanzar hacia un nuevo modelo de atención centrado en la perspectiva de
derechos y en las necesidades singulares de cada persona. Garantizar el cumplimiento efectivo del derecho a la salud de
todas las personas, con independencia de sus expresiones e identidades de género, de sus corporalidades, de sus prácticas y
sus orientaciones sexuales, es parte de las obligaciones y responsabilidades médico-legales de quienes integran los equipos
de salud.
La Ley de Identidad de Género en la Argentina

La Ley de Identidad de Género garantiza que cada persona pueda decidir, desarrollar y expresar libremente su identidad
de género de acuerdo con su propia autopercepción, sin obligación de someterse a protocolos y/o diagnósticos médicos,
psicológicos y/o psiquiátricos, ni pasar por ninguna instancia judicial, ni someterse a procedimientos de modificación
corporal. En este sentido, habilita, a través de un simple trámite administrativo, el cambio registral de nombre y “sexo”
en toda la documentación de las personas que no se sientan identificadas con el género que les fue asignado al nacer.
Así, la ley reconoce la autonomía y la responsabilidad de las personas trans en relación con sus propios cuerpos, en
tanto sujetxs activxs de derecho, con capacidad para decidir y expresarse por sí mismxs en lo referente a sus propias
experiencias y deseos.
De esta manera se impulsa un cambio en el trato y la consideración sobre los cuerpos y las vidas de las personas, que
requiere abandonar el paradigma de la patologización por parte de las instituciones de salud. Ese paradigma se basa
en señalar y tratar como enfermas a las personas trans y en priorizar la potestad psico-médica y judicial por encima de la
autonomía de la experiencia trans y su legitimidad.
En su artículo 1º la Ley 26743 establece que “Toda persona tiene derecho:
a) al reconocimiento de su identidad de género;
b) al libre desarrollo de su persona conforme a su identidad de género;
c) a ser tratada de acuerdo con su identidad de género y, en particular, a ser identificada de ese modo en los
instrumentos que acreditan su identidad respecto del/los nombre/s de pila, imagen y sexo con los que allí es registrada”.
La ley indica que esto rige para todas las personas, incluso para quienes no cumplieron los 18 años.
¿Qué se entiende por identidad de género?

El artículo 2 de la Ley 26743 define la identidad de género como “la vivencia interna e individual del género tal como
cada persona la siente, la cual puede corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la
vivencia personal del cuerpo. Esto puede involucrar la modificación de la apariencia o la función corporal a través de
medios farmacológicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que ello sea libremente escogido. También incluye otras
expresiones de género, como la vestimenta, el modo de hablar y los modales”.
Al momento del nacimiento el equipo médico define, a través de la observación de los genitales, el “sexo” de una persona,
que después es ratificado en el registro civil por la inscripción y la elección de los nombres que hacen sus progenitorxs o
tutorxs legales. A través de los años, muchas personas construyen su identidad asimilando esta primera asignación
que se realizó sin su consentimiento, mientras que otras no.
Históricamente, las personas que vivían en un género diferente al que les era asignado al nacer han sido socialmente
señaladas, calificadas como enfermas y/o criminales y estigmatizadas. Esto derivó recurrentemente en el deterioro de
su salud, la privación de su libertad e incluso la muerte.
Al poner en el centro el reconocimiento de la autopercepción y la vivencia de las personas sobre su propio cuerpo, la Ley
26743 garantiza que cada persona pueda decidir, desarrollar y expresar libremente su identidad de género. Esto contempla
el uso de ropas, modales y gestos, entre otros modos de expresarla.
Asimismo, y solo en tanto sea expresamente decidido por la persona, garantiza también el acceso a la modificación
corporal a través de hormonizaciones y/o intervenciones quirúrgicas.
Ambas pueden realizarse sin necesidad de someterse a diagnósticos psiquiátricos, autorización judicial o cambio registral.
Solo se requiere la autorización judicial y/o de lxs representantes legales para las personas que no cumplieron los 18
años, en los supuestos taxativamente contemplados por la norma.
Estos procedimientos de modificación corporal están incluidos en el PMO.
Acceso al libre desarrollo personal

El artículo 11 de la Ley de Identidad de Género garantiza el “derecho al libre desarrollo personal”. La ley establece que
“todas las personas mayores de dieciocho (18) años de edad podrán (…) a fin de garantizar el goce de su salud integral,
acceder a intervenciones quirúrgicas totales y parciales y/o tratamientos integrales hormonales para adecuar su
cuerpo, incluida su genitalidad, a su identidad de género autopercibida, sin necesidad de requerir autorización judicial o
administrativa”.
En ambos casos solo se requiere el consentimiento informado de la persona. Establece, además, que para acceder a la
hormonización no es necesario acreditar la voluntad de intervención quirúrgica de modificación genital.
La Ley de Identidad de Género deroga el artículo 19, inciso 4, de la Ley 17132 del Régimen Legal del Ejercicio de la
Medicina, que prohibía y penaba las cirugías de modificación genital.
-21-
Tanto para quienes hayan llegado a los 18 años como para quienes no, la ley exige que la persona interesada preste su
conformidad expresa, a través de un consentimiento informado, para el acceso a prácticas de hormonización y a cirugías
de modificación corporal.
Para niñxs y jóvenes que no han cumplido los 18 años y desean acceder expresamente a procedimientos de
hormonización, la ley establece que se debe contar con la conformidad de sus representantes legales, además de su
propio consentimiento informado. De no contar con dicha conformidad, o cuando no resulte posible obtenerla, el
artículo 5 establece que se podrá recurrir –con la asistencia de unx abogadx del niñx– a la intervención de la autoridad
judicial competente.
La intervención de unx abogadx del ninx se exige únicamente si hubiera conflicto de intereses entre la persona que no
cumplió los 18 años y sus representantes legales, según lo establece el artículo 26 del nuevo Código Civil y Comercial
Unificado, que rige a partir del 1 de agosto de 2015, y el artículo 27 de la Ley 26061, que la exige cuando la persona se
encuentre afectada por un procedimiento administrativo o judicial. En este sentido, para cumplir con el principio de la
capacidad progresiva e interés superior de niñxs y jóvenes de acuerdo con las normativas constitucionales vigentes, la
actuación de unx abogadx del niñx deberá patrocinar sus derechos respetando su autonomía para la toma de decisiones y,
de ningún modo, anteponiendo las voluntades ajenas de lxs adultxs involucradxs.
Si una persona que no ha alcanzado los 18 años decide realizarse alguna cirugía de modificación corporal, la ley exige,
además de la conformidad de sus representantes legales, la conformidad de la autoridad judicial competente. Esta debe
velar por los principios de capacidad progresiva e interés superior de cada niñx, de acuerdo con lo estipulado por la
Convención sobre los Derechos del Niño, incorporada al artículo 75, inciso 22 de la Constitución Nacional, y en la Ley
26061 de Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes, a fin de resguardar su autonomía.
Debe expedirse en un plazo no mayor de 60 días.
Por su parte, mediante el artículo 11 la Ley de Identidad de Género establece que los efectores de todo el sistema de
salud, ya sean estatales, privados o del subsistema de obras sociales, deberán garantizar en forma permanente las
prestaciones que esta ley reconoce y que incluye en el PMO.
La Ley garantiza que las personas accedan al reconocimiento legal de su identidad, incluida su corporalidad, sin que para
ello deban modificar sus genitales a través de cirugías, anular su capacidad reproductiva por medio de prácticas quirúrgicas
y/u hormonales, y/o adoptar rasgos, gestos o modos que tradicionalmente son considerados como típicos del género
autopercibido.
Bajo este marco legal, las instituciones y los equipos de salud tienen la responsabilidad de abordar la salud de las personas
trans de manera integral, comprendiendo la importancia del reconocimiento de su identidad de género en todos los aspectos
de la vida.
Trato digno: respetar el nombre y el género autopercibido

El artículo 12 de la Ley 26743 establece el “trato digno” por el que debe “respetarse la identidad de género adoptada por las
personas, en especial por niñas, niños y adolescentes, que utilicen un nombre de pila distinto al consignado en su
documento nacional de identidad. A su solo requerimiento, el nombre de pila adoptado deberá ser utilizado para la
citación, registro, legajo, llamado y cualquier otra gestión o servicio, tanto en los ámbitos públicos como privados.
En aquellas circunstancias en que la persona deba ser nombrada en público deberá utilizarse únicamente el nombre de pila
de elección que respete la identidad de género adoptada”.
Existe así una obligación legal para todxs lxs ciudadanxs, como así también para las instituciones públicas y privadas,
de tratar y llamar a las personas con el nombre y en el género en que cada cual se autopercibe, luego de ser simplemente
expresado. Esto debe respetarse independientemente de que el cambio registral esté realizado o no.
En este sentido, es fundamental tener en cuenta que, dentro del sistema de salud, las personas deben ser respetadas en su
nombre y género de elección, tanto en relación con la sala en que deben ser internadas, como en los instrumentos
de registro (expedientes, historia clínica, planillas, certificados, etcétera).
Cambiar el punto de vista: de la patologización a los Derechos Humanos

Con el avance de los debates y las luchas de grupos activistas LGTBIQ y de derechos humanos a nivel internacional, se
formuló un nuevo paradigma que reconoce las expresiones y/o las identidades de género de las personas, y su autonomía
en las decisiones relacionadas con sus corporalidades, como derechos humanos fundamentales que no deben ser
vulnerados.
A través de un trabajo sistemático y prolongado, activistas y organizaciones trans han conseguido remover del capítulo
sobre “trastornos mentales”, de la versión beta de la Clasificación Internacional de Enfermedades 11 (CIE-11) de la OMS,
las categorías diagnósticas que patologizaban las identidades trans.
Así, en la actualidad se reconoce la importancia de la despatologización y desjudicialización de las expresiones de género
e identidades trans. Eso significa entender estas experiencias no como patologías o anormalidades, sino como vivencias y
formas de expresarse y nombrarse desde trayectorias heterogéneas, fluidas y cambiantes, que deben ser reconocidas y
garantizadas desde el paradigma de derechos humanos.
A partir de la aprobación de la Ley 26743, el Estado Argentino se compromete con este nuevo paradigma de
despatologización.
Para su cumplimiento efectivo, el desafío es avanzar hacia un modelo de atención centrado en una perspectiva de
derechos y en las necesidades singulares de cada persona.
-22-
En ese camino, es clave problematizar las maneras de hacer y pensar de quienes integran los equipos de salud. Sus
obligaciones y responsabilidades giran en torno a brindar información, y acompañar un proceso de toma de decisión, sin
juzgar las formas de vivir las identidades y/o expresiones de género
de las personas, sus orientaciones y prácticas sexuales.
Legislación argentina en relación con la salud y los derechos de personas trans

Históricamente, el sistema de salud funcionó como un lugar expulsivo para las personas trans. A partir de argumentos bio-
médicos, se instaló y naturalizó la idea de que solo existen dos géneros (masculino o femenino), que están ligados, al
mismo tiempo, al reconocimiento de dos tipos de “sexo”, en conformidad con la clasificación binaria de los sistemas
genitales.
Es habitual que las personas trans no concurran a las instituciones de salud o dejen de hacerlo para evitar maltratosy actos
de discriminación. En la sociedad en general, y también en las instituciones de salud, la estigmatización y
ladiscriminación hacia las personas trans se traduce en actos que son vejatorios y menoscabadores de derechos. Que
laspersonas trans sean llamadas públicamente por el nombre asignado al nacer y no por el nombre elegido, que sean
internadas en pabellones distintos a los del género expresado, que se condicione o niegue la atención por su identidad.
El marco normativo que rige la atención de la salud integral de personas trans está conformado por una serie de leyes
que reconocen el derecho a la atención médica sin discriminación, y establecen los parámetros legales de toda atención
sanitaria. En este sentido, además de las normativas ya mencionadas que encuadran el ejercicio profesional para la
atención de las personas trans, se incluyen:
La Ley nacional 26529 de Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud,
sancionada en 2009, y su modificación por Ley 26742, aprobada en 2012. Establece que toda persona tiene derecho a:
• Ser asistida por los profesionales de la salud sin menoscabo por sus ideas, creencias religiosas, políticas, condición
socioeconómica, raza, sexo, orientación sexual o cualquier otra condición.
• Recibir un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus
condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad.
• Recibir la información vinculada a su salud y las opciones terapéuticas disponibles, que se deben transmitir de forma
clara y acorde a sus capacidades.
• Aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos, con o sin expresión de causa. El profesional actuante
solo podrá eximirse del deber de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional
competente.
La Ley nacional 26061 de Protección Integral de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes estableció en 2005 un
nuevo marco jurídico-legal que reconoce a lxs niñxs como sujetxs de derecho, lo que implica que deben ser escuchadxs y
tenidxs en cuenta en sus opiniones, inquietudes y deseos. Se destituye así el paradigma del patronato tutelar que lxs
consideraba “menores” y se acota el arbitrio de la patria potestad.
La Ley nacional 26657 de Derecho a la Protección de la Salud Mental, sancionada en 2010, transforma completamente
la normativa jurídica en esta materia, al exigir que lxs “pacientes” sean tratadxs como “sujetos de derecho” y autoriza la
internación solo como último recurso. La misma establece que “En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de
la salud mental sobre la base exclusiva de (…) la elección o identidad sexual”.
La Ley nacional 26862 de Acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción
médicamente asistida, aprobada en 2013, reconoce como derecho, y garantiza el acceso gratuito, a diversos
tratamientos para la consecución del embarazo a quienes lo necesiten y soliciten, independientemente de su orientación
sexual, identidad de género y/o estado civil.
Capítulo 2: Expresiones e identidades de género

Todas las personas vivencian los géneros de un modo singular. La singularidad de cada expresión e identidad
de género es inalienable y debe ser respetada. No obstante, históricamente se ha justificado la persecución, castigo,
represión, tratamiento y/o cura de algunas identidades y/o expresiones de género desde los estándares binarios
tajantes de los géneros masculino y femenino, que se han impuesto socialmente como referentes naturales.
En cumplimiento con la orientación despatologizante de la Ley de Identidad de Género, se debe, desde el sistema de
salud, promover y garantizar el ejercicio pleno de la autonomía en la toma de decisiones sobre el propio cuerpo,
abandonando la jerarquización.
El binarismo sexo-genérico: una forma de clausurar la diversidad humana

Desde el campo de las ciencias médicas, se desarrollaron conceptualizaciones que se instalaron y naturalizaron como
lenguaje común para entender lo humano en sí mismo: genitalidades de macho o hembra, formas masculinas o femeninas,
e identidades de varón o mujer. De este modo, se fue imponiendo un binarismo sexo-genérico que estandariza la
diversidad humana y que se institucionaliza en la división tradicional de la ciudadanía entre varones y mujeres. Esta
división queda reflejada, por ejemplo, en instrumentos legales básicos como el documento de identidad.
Desde sus comienzos, las prácticas médicas, psiquiátricas, psicológicas y sexológicas sostuvieron la existencia de solo
dos conjuntos de genitales, gónadas y cromosomas a los que han asociado respectivamente dos identidades humanas
posibles, sobre la base de una supuesta complementariedad que tiene su centro en el interés por la reproducción.
Desde este patrón, se señaló toda excepción a esta estandarización binaria como anomalía, anormalidad, síndrome,
-23-
trastorno o patología. Sin embargo, la diversidad de cuerpos y las distintas experiencias, percepciones, expresiones e
identidades, en términos de géneros y sexualidades, cuestionan aquella reducción biológica y psico-médica.
Para superar el paradigma de patologización de las identidades trans es necesario desnaturalizar, desarmar y repensar
aquel sistema clasificatorio de tipos humanos que las estigmatiza al diferenciarlas, jerárquicamente, de las demás.
Cada persona vive el cuerpo, el género y la sexualidad de modo personal y distinto, por lo que no corresponde clasificar
la singularidad de sus experiencias. Las construcciones de género se han ido definiendo de manera fluida y cambiante a lo
largo de la historia en cada sociedad, desafiando las asociaciones automáticas entre los cuerpos y las expresiones de género
que se hacen corresponder con las categorías de macho y hembra, varón y mujer, masculino y femenino.
Las identidades trans abarcan diferentes experiencias culturales de identificación, expresión y corporización desde las
coordenadas sexo-genéricas. La expresión trans comúnmente engloba a quienes se identifican con, expresan y/o
corporizan un género distinto al asignado al nacer y a quienes desafían, con la apariencia y/o la auto-denominación,
aquellas expectativas asociadas con el género impuesto socialmente desde el nacimiento.
La imposición del binarismo sexo-genérico: desigualdades y jerarquías

A lo largo de la historia, las diversas culturas fueron determinando distintas prácticas para diferenciar y jerarquizar
socialmente a las personas. Así, la división entre varones y mujeres se constituyó como una primera jerarquización
ciudadana (varón/mujer) a partir de una correspondencia entre genitalidad (macho/hembra) y rol social
(masculino/femenino).
Esta clasificación ha sido problematizada como binarismo sexo-genérico, De todos modos, aunque persista la idea de
que la humanidad está divida entre varones y mujeres, en ninguna cultura las personas cumplen con todos los rasgos
asignados a un género u otro, sino que van asimilando algunos y dejando de lado, o tensionando, otros..
Por el contrario, la cultura occidental tendió a regular las prácticas sexuales y los roles de género para imponer un
modelo único de familia, monogámico y patriarcal. Ese modelo está legitimado sobre la división jerárquica y binaria
varón/mujer, y ha tenido como objetivo la reproducción y no el intercambio afectivo, el autoconocimiento, la sociabilidad,
el placer o el disfrute.
La complementariedad entre identidades excluyentes de varones o mujeres yla heterosexualidad obligatoria fueron, y son,
aun hoy, claves bajo las que funcionan las instituciones jurídicas, policiales,educativas, de salud, entre otras.
La segunda década del siglo XXI en Argentina, con la aprobación de la Ley de Identidad de Género, se constituye en el
escenario histórico que pone en discusión esta matriz, para reconocer y garantizar otros tránsitos y maneras de vivir la
ciudadanía.
El diagnóstico de “disforia de género”

“Disforia” se define como lo contrario a “euforia” y se utiliza para referir al disgusto o malestar que una persona
supuestamente tiene en relación con el “sexo” que le fuera asignado al nacer. Este diagnóstico
se popularizó rápidamente, apareciendo en el DSM III, publicado en 1980. Esta edicióndiferenció las “parafilias” –que
reemplazaban la categoría de “desviaciones sexuales”– de las “disfunciones psicosexuales” y de los “trastornos de
identidad de género”, entre los que se sumó el “trastorno de la identidad de género en la infancia”. Por su parte, la CIE-10
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicada en 1992, incluyó la “transexualidad”y los “trastornos de
identidad de género en adolescentes o adultos” dentro de las enfermedades mentales, y definió tres trastornos diferentes:
“trastorno de la identidad sexual de la infancia”, “travestismo de rol doble” y “transexualismo”.
En consonancia con estas clasificaciones, se fue desarrollando un abordaje “preventivo” con respecto a niñxs y jóvenes
para reforzar los roles tradicionales de género en pos de la familia patriarcal..
Campaña nacional e internacional por la despatologización trans

Desde 2007 se realiza la campaña mundial “Stop Patologización Trans”. Esta campaña se organiza con el objetivo de que
se retiren la “disforia de género” y los “trastornos de la identidad de género” de las próximas ediciones de los catálogos
diagnósticos internacionales, como la CIE de la OMS y el DSM de la APA. Propone, además, la inclusión de una mención
no patologizante en la CIE-11 para facilitar la cobertura pública de la atenciónsanitaria de las personas trans.
Esta actualización es fundamental porque, a partir de aquellas clasificaciones, muchos países producen los protocolos
para el tratamiento y el cuidado de la salud para las personas trans. Al reducir estas identidades a desórdenes o trastornos
psiquiátricos, se habilita que las instituciones de salud apliquen de manera obligatoria un proceso de evaluación
médico-psiquiátrica para determinar cómo se autopercibe la persona y si, entonces, merece o no la hormonización, los
procedimientos quirúrgicos y el cambio registral en los documentos.
De esta manera, se desautoriza la autonomía personal sobre las propias vivencias, deseos y derechos.
La revisión del DSM-5 (2012) sigue siendo muy criticada a nivel nacional e internacional. Allí se propone el cambio de
“Trastorno de identidad de género” por el de “Disforia de género”. El foco patológico en la identidad es reemplazado
por el foco en el malestar (disforia) que pudiera ocasionar la incongruencia entre el género atribuido al nacer y la
autopercepción.
Lo que en apariencia es una instancia superadora, mantiene la perspectiva de “normalización”, que pasa de diagnosticar
la identidad a diagnosticar el sufrimiento. Establece, de esta manera, un ideal de congruencia corporal,identitaria y
expresiva, entendida como “bienestar”.
“Trans” no solo alude a aquellas personas que viven en un género diferente al asignado al nacer, sino también a aquellas
que eligen el tránsito entre los géneros, o no se identifican con ninguno.
En agosto de 2014, el Grupo de Trabajo de la OMS, que se especializa en la clasificación de trastornos sexuales y salud
-24-
sexual, publicó un documento con sus recomendaciones. En él se anunció el retiro de las categorías que aluden a lo trans
del capítulo V, y la introducción de dos categorías nuevas: “Incongruencia de género en adolescentes y adultos” e
“Incongruencia de género en la infancia”. Finalmente, el documento sugirió sumarlas en un nuevo capítulo llamado
“Condiciones relacionadas con la salud sexual”.
Las organizaciones trans han rechazado unánimemente la nueva nomenclatura propuesta, “Incongruencia de género
en la infancia”, ya que se la considera una forma clara de “repatologización de la homosexualidad”.Se subraya que las
variaciones en los géneros durante la infancia no ameritan intervenciones médicas en relación conla construcción corporal,
como hormonizaciones y/o cirugías.
Sin embargo, lxs niñxs necesitan información y apoyo en relación con la libre exploración de sus identidades y expresiones
de género, y también para poder afrontar la hostilidad que, generalmente, viven a diario.
En Argentina, con anterioridad a la campaña mundial de “Stop Patologización Trans”, y luego en consonancia con
sus reclamos a nivel mundial, los distintos activismos trans, transgéneros, transexuales y travestis han debatido e
intervenido críticamente en relación con el peso que ha tenido la clasificación diagnóstica como estrategia histórica para
garantizar la legalidad y la legitimidad de ciertas construcciones identitarias. En ese sentido, la Ley de Identidad de
Género, aprobada en 2012, impulsa la autodeterminación de la persona y desestima todo peritaje psico-médico.
Actualmente, desde varias organizaciones nacionales e internacionales se promueve el uso de la palabra “trans”
para identificar a “transexuales”, “travestis”, “transgéneros”, y otras formas afines de expresarse y nombrarse, para resaltar
el valor político de la autodeterminación identitaria y diferenciarse de las denominaciones psico-médicas. Desde
esta perspectiva, “trans” no solo alude a aquellas personas que viven en un género diferente al asignado al nacer, sino
también a aquellas que eligen el tránsito entre los géneros, o no se identifican con ninguno, sin importar que se hayan
realizado o no modificaciones hormonales y/o quirúrgicas.
Capítulo 3: Población trans: mapa de la situación sociosanitaria en Argentina
Garantizar el acceso a la atención de la salud de manera integral, en consonancia con los derechos consagrados en la Ley de
Identidad de Género, supone transformar las prácticas, los protocolos y los procedimientos queorganizan los procesos de
atención-cuidado en el sistemade salud, para que se orienten hacia formas más inclusivasy accesibles a la población trans.
La importancia de estoscambios es central, ya que el promedio de vida estimado de una persona trans es de 35 años,
muy por debajo de la expectativa de vida del resto de la población, que en Argentinaes de 75 años2.
En la actualidad, no se dispone de datos oficiales sobre lasituación de la población trans en nuestro país. Entre las primeras
encuestas y estudios específicos pueden mencionarse los realizados por organizaciones LGTBQ. Recién entre 2011 y 2012,
el Instituto Nacional de Estadísticay Censos (INDEC) y el Instituto Nacional contra la Discriminación (INADI)
implementaron una prueba piloto de la Primera Encuesta sobre Población Trans en Argentina, dando losprimeros pasos
desde el Estado para relevar, sistematizar ydisponer de información socio-demográfica que oriente laelaboración de
políticas públicas más inclusivas.A pesar de la ausencia de datos oficiales y representativos dela totalidad de la población
trans, los diversos estudios realizados permiten dar cuenta de la especificidad de sus condiciones de existencia y exponen
una alarmante brecha conrespecto al resto de la población. Estos datos muestran unpanorama actual de múltiples
exclusiones y vulneraciones dederechos que las personas trans viven cotidianamente.
El subsistema público de salud es un circuito clave para elabordaje de la salud integral de las personas trans. La encuesta
realizada por el INDEC indica que el 80% de la población trans encuestada no tiene cobertura de obra socialo
prepaga o incluso plan estatal.
La Ley de Identidad de Género establece que el sistema desalud debe garantizar la atención integral de la salud de
laspersonas trans. Esto incluye el acceso a hormonizacionese intervenciones quirúrgicas a las personas trans que lo
requieran. En ese sentido, un dato importante a considerar esqué modificaciones corporales son las más utilizadas y enqué
condiciones se practican, tanto en el contexto del sistema de salud como por fuera de él.
De acuerdo con la primera encuesta llevada a cabo por INDEC-INADI, más de la mitad de las personas encuestadas
serealizó hormonizaciones, siendo más frecuentes en feminidades (61%) que en masculinidades (19%). Un dato
relevantees que nueve de cada diez personas trans manifestaron realizar hormonizaciones sin asesoramiento ni
acompañamientode un profesional de la salud. Del total de personas encuestadas, el 54% efectuó modificaciones
corporales, siendo lamás habitual la inyección de siliconas o aceites. Casi nuevede cada diez personas se aplicaron
inyecciones, y dos decada diez se realizaron implantes mamarios. A su vez, sietede cada diez manifestaron que por
motivos económicos nopudieron acceder a ninguna modificación corporal.
La encuesta de ATTTA y Fundación Huésped arroja datossimilares: en relación con las intervenciones para la construcción
corporal, el 68% de las feminidades trans se realizó hormonizaciones, y en más de la mitad de los casos lashormonas fueron
administradas por cuenta propia. Seis decada diez personas se aplicaron inyecciones con aceitesindustriales o silicona
líquida, y cuatro de cada diez se colocaron implantes. A su vez, el 40% de las feminidades transaccedió a cirugías estéticas
y casi el 2% a intervenciones quirúrgicas de modificación genital. Nueve de cada diezde las feminidades trans que se
aplicaron inyecciones conaceite y siliconas líquidas lo hizo por medio de otra personatrans. En el caso de las
masculinidades trans, casi el 34%se realizó procesos de hormonización. Del total de personasencuestadas, la mitad lo hizo
-25-
por su cuenta y solo el 38%con asesoramiento médico. De las 46 masculinidades transencuestadas, siete se realizaron una
mastectomía y solodos personas accedieron a cirugías de modificación genital.
Las situaciones de discriminación y violencia vividas en instituciones públicas, incluidos los establecimientos de
salud, sonmencionadas en todos los estudios consultados. De acuerdocon la encuesta realizada por ALITT en 2007, el
91% de laspersonas encuestadas señaló haber sufrido situaciones deviolencia en escuelas, hospitales, transportes y
oficinas públicas. En relación con los efectores de salud, la encuesta realizada por ATTTA y Fundación Huésped señala
que las personas sufrieron discriminación tanto por parte de otrxs usuarixsde los servicios como por distintxs integrantes
del equipo desalud, en especial personal médico y administrativo.
Los datos sobre las consecuencias de la discriminación enel ámbito de la salud muestran que tres de cada diez personas
encuestadas abandonaron tratamientos médicos porese motivo, y que cinco de cada diez personas dejaron deconcurrir al
efector de salud como consecuencia de la discri minación sufrida por su identidad de género (INDEC-INADI).
En relación con la esperanza de vida, la encuesta realizadapor ALITT afirma que sobre una muestra de 592 personas
trans fallecidas, el 43% murió entre los 22 y los 31 años, el 33% entre los 32 y los 41, y el 9% antes de cumplir los21 años.
Entre las principales causas de muerte de las feminidades trans se menciona en primer lugar el VIH/sida.Casi el 55%
murió por esta causa, cifra que da cuenta de lasbarreras para acceder a los servicios de salud. En segundolugar se
encuentran los asesinatos, que representan más del16% del total de esas muertes. Otras causales de muertemencionadas son
el suicidio, el cáncer, sobredosis, ataquescardíacos, diabetes, cirrosis, complicaciones derivadas dela auto-administración de
hormonas y/o siliconas o aceites,entre otras (ALITT, 2007).
Otro dato significativo en relación con la salud de personas trans es el que arroja el Estudio de Seroprevalencia de VIH
en personas trans. De acuerdo con los testeos realizadosa 441 personas trans con identidad de género femenina, elestudio
establece que la prevalencia de VIH es de un 34%.
Educación, trabajo y vivienda comodeterminantes de la salud

Es necesario tener en cuenta la precarización histórica que ha recaído sobre las vidas de las personastrans, debido a que las
instituciones, de manera recurrente,las excluyeron o expusieron a condiciones discriminatoriasy/o violentas.
Una de las dificultades más frecuentes con la que se enfrentan las personas trans es el acceso al sistema educativo.De
acuerdo con la primera encuesta elaborada por INDEC-INADI, solo el 64% de la población trans encuestada aprobóel
nivel primario o EGB, el 20% terminó el nivel secundario opolimodal y el 2% finalizó el nivel terciario o
universitario. Lasdiferentes organizaciones LGTBQ, investigaciones académicas e instituciones públicas, como el INADI,
han argumentado la inhospitalidad del sistema educativo para las personastrans. Quienes lograron recibirse han denunciado
discriminación y/o violencia por cuestiones relativas a su identidadde género, tanto durante la cursada de sus estudios como
así también, en la búsqueda de inserción laboral.
El acceso al mercado laboral es otro de los puntos vulnerables expuestos por distintos estudios. Según datos de
laencuesta de INDEC-INADI, el 20% de la población trans norealiza ninguna actividad remunerada. El 80% restante
sededica a actividades relacionadas con la situación de prostitución y/o el trabajo sexual, u otras tareas de precaria
estabilidad y trabajos no formales. Siete de cada diez personas sostienen no estar buscando otras fuentes de ingresosy
ocho de cada diez aseguran que su identidad de génerodificulta esta tarea.
La encuesta de ATTTA y Fundación Huésped especifica quelas feminidades trans están ocupadas por cuenta propia enun
71%, mientras que el 13% trabaja en relación de dependencia. Del total de las encuestadas el 61% se encuentra ensituación
de prostitución o ejerce trabajo sexual. El 23% afirma haberlo hecho pero no realizarlo actualmente, mientras el15%
declara no haberlo ejercido nunca. La mayoría comenzó a hacerlo al manifestar su identidad de género, momentoen el que
suelen ser expulsadas de sus hogares familiares.
Por su parte, las masculinidades trans consultadas trabajanpor cuenta propia en un 39%, y un 37% lo hace en relaciónde
dependencia. Del total de las personas encuestadas solouna declara estar en situación de prostitución y/o ejerciendoel
trabajo sexual, y dos haberlo hecho en algún momento.
Las condiciones de trabajo a las que han sido frecuentemente expuestas las personas trans repercute directamenteen su
situación habitacional. De acuerdo con la encuestade INDEC-INADI el 50% de las personas trans encuestadasreside
en viviendas deficitarias.Estas cifras muestran un panorama de precarización de lascondiciones de vida y vulneración de
los derechos de laspersonas trans que incide significativamente en su salud.Resulta necesario plantear un cambio
profundo a nivel intersectorial que promueva y garantice la restitución de esosderechos.
Capítulo 4: Salud integral de las personas trans: abordaje desde el equipo de salud
La Ley 26743 establece el derecho de todas las personas a que se reconozca y respete su identidad de género, al
libre desarrollo personal conforme a esa identidad autopercibida, y a ser tratadas e identificadas de acuerdo a esta, en
los instrumentos que acreditan su identidad. En el campo de la salud, la ley garantiza el pleno acceso de todas las
personas a la atención integral, desde una perspectiva de derechos, lo que obliga a la eliminación de cualquier tipo de
enfoque patologizador.
Las maneras de hacer de quienes integran el equipo de salud responden, explícita o implícitamente, a una concepción
-26-
de sujetx, a un modo de entender el proceso de salud y su cuidado, y a la forma en que se construyen los saberes y se
aprenden las prácticas. El desafío es contribuir en la construcción de modelos de atención que contemplen e incluyan
subjetividades diversas, y que puedan integrar el trabajo de acompañamiento, reconocimiento y fortalecimiento de la
autonomía de las personas, desde un modelo de atención que propicie la confianza y el respeto en lugar de la crítica y la
exclusión.
Para avanzar en esta construcción es fundamental que los equipos de salud orienten el proceso de atención desde un
nuevo enfoque, enmarcando sus acciones en el reconocimiento y el cumplimiento de los derechos de todas las personas.
El enfoque despatologizador de las identidades trans

La despatologización supone reconocer a las identidades trans como parte de la diversidad humana, dejando de lado
las categorías que las definen como una enfermedad o un problema. Significa abandonar la tradicional oposición binaria
varón-mujer, y la presunción de heterosexualidad obligatoria, en función de una concepción que tenga en cuenta
las trayectorias singulares de las personas en relación con modos fluidos de transitar y expresar la experiencia de los
cuerpos, los géneros y las sexualidades.
La transexualidad, la transgeneridad, el travestismo, lo trans no son una enfermedad ni un problema. Lo que sí constituye
un grave riesgo para la integridad de las personas es la discriminación por identidad de género presente en la sociedad.
Esta afecta la salud de las personas al obstaculizar el libre desarrollo de quienes no se adecuan a las normas de género
socialmente impuestas, lo que promueve y justifica prácticas de exclusión, desigualdad y violencia.
La diagnosis patologizadora de las identidades trans a lo largo del tiempo ha contribuido a desarrollar mecanismos que
generan estigma, discriminación, desigualdad y violencia. A su vez, ha justificado la delegación de la autonomía de las
decisiones de las personas trans en profesionales de diferentes campos, como el de la salud, el jurídico y el de la bioética.
Para la construcción de un modelo de atención desde un enfoque despatologizador, se vuelve central el reconocimiento
de las personas trans como sujetxs activxs de derecho, con capacidad para decidir por y sobre sí mismas. Esto supone
restituir la voz a las personas en relación con sus propias necesidades, experiencias y deseos, y reivindicar su autonomía
y responsabilidad sobre sus propios cuerpos y vidas.
Es indispensable repensar la acción para dejar de lado un modelo tradicional de atención normativo y evaluador, y construir
nuevas maneras de hacer que permitan el acompañamiento de las personas en sus trayectorias y subjetividades diversas,
respetando sus formas de vivir el género y significar el cuerpo.
El acceso de las personas trans a los servicios de salud: avances y nuevos desafíos
Las personas trans históricamente han evitado concurrir al sistema de salud por vivir en él recurrentes modos de exclusión,
discriminación y violencia, basados en su identidad y/o expresión de género.
En las últimas décadas, las acciones implementadas desde el sistema sanitario en relación con la salud de las personas
trans han estado centradas en cuestiones específicas, como la atención y prevención del VIH, y los procedimientos de
modificación corporal. Por ello, los servicios especializados, como infectología, urología y cirugía, fueron consolidándose
como los puntos de encuentro entre esta población y el sistema de salud. Debido a la falta de mecanismos adecuados
de articulación dentro del propio sistema, muchas veces estos espacios no han logrado constituir puertas de acceso
a una atención integrada e integral. A su vez, la atención de las personas trans ha dependido, en varias ocasiones,
de prácticas profesionales aisladas por parte de quienes se comprometen con las necesidades y demandas de esta
población, sin la posibilidad de que se institucionalicen esas acciones. Estas situaciones facilitaron el acceso al sistema
de salud, pero también han contribuido a que el proceso de atención-cuidado se organice de manera fragmentada.
Asimismo, en los últimos años se crearon consultorios amigables para la población LGTBQ, en muchos casos en
articulación con organizaciones sociales. Si bien constituyeron un avance sustancial en la eliminación de barreras de acceso
al sistema de salud, y permitieron visibilizar temas hasta entonces no contemplados, el desafío actual es afianzar una
atención integral, igualitaria y de calidad en toda la estructura del sistema.
El modelo de atención debe centrarse en el fortalecimiento del primer nivel de atención, y en la articulación efectiva de
los distintos niveles que conforman el sistema sanitario. La propuesta es poner en marcha acciones que, desde una mirada
amplia de la salud, vayan más allá de un enfoque de riesgo, y tengan en cuenta las múltiples dimensiones de las demandas y
necesidades de las personas trans.
Es fundamental la sensibilización y la capacitación de todxs lxs agentes del sistema sanitario, incluidos el personal
administrativo, de seguridad y de mantenimiento. Los procesos de formación deben basarse en un enfoque de derechos,
así como en las perspectivas de género y de diversidad sexual y corporal.
A su vez, para dar respuesta a las múltiples situaciones del proceso de atención-cuidado de las personas, es importante
conocer los recursos con los que se cuenta, recurrir a los saberes del propio equipo e implementar diferentes estrategias de
atención, de acuerdo con las realidades y posibilidades concretas, además de crear y fortalecer redes interinstitucionales y
con otros actores de la comunidad.
El modelo de atención propuesto se basa en los siguientes principios:
• El reconocimiento de que las expresiones, trayectorias e identidades de género son múltiples.
• El reconocimiento de la singularidad en los modos de vivenciar, expresar y/o transitar los géneros como un derecho
humano.
• El reconocimiento de las personas trans como sujetxs activxs de derecho.
• El abordaje de la salud desde una mirada integral.
• El acceso a una atención sanitaria de calidad.
-27-
• La atención desde un enfoque despatologizador de las identidades trans.

• La atención centrada en la autonomía de las personas para la toma de decisiones.
• El derecho a la no discriminación en la atención sanitaria y a no padecer ningun forma de violencia.
Algunas claves para una atención integral de calidad

Brindar una atención de calidad implica actuar desde un enfoque despatologizador basado en el reconocimiento y el
respeto de la identidad de género expresada por la persona. Además, requiere el despliegue de una escucha activa, atenta
y respetuosa, que habilite una relación de confianza.
Esto hace posible brindar un acompañamiento que respete los deseos y necesidades de las personas, y que no interfiera
de manera coactiva en sus decisiones.
El rol de quienes integran los equipos de salud no es el de imponer, valorar, dirigir o limitar las experiencias, sino el de
otorgar información apropiada que posibilite una toma de decisiones autónoma, consciente e informada, en un
marco de respeto, intimidad y confidencialidad. Cada situación es única y requiere de intervenciones singulares,
centradas en fortalecer la autonomía de las personas para la toma de decisiones sobre su salud.
El reconocimiento de la identidad de género

Una importante barrera de acceso al sistema de salud y, por lo tanto, a una atención oportuna y de calidad, es la falta de
reconocimiento por parte de lxs integrantes de los equipos de salud de la existencia de diversas maneras de expresar,
transitar e identificarse con los géneros, así como de las múltiples formas de comprender y experimentar las sexualidades.
Uno de los grandes desafíos para los equipos de salud, y también una responsabilidad, es actuar a través de prácticasy
procedimientos centrados en el reconocimiento de la libre expresión, y los múltiples tránsitos en los géneros, comoun
derecho de todas las personas. Esto supone trabajar los propios prejuicios, concepciones y creencias, para que no
funcionen como obstáculos en el acceso a la atención ni generen prácticas discriminatorias y/o violentas.
La mayoría de lxs integrantes de los equipos de salud no han recibido formación desde una perspectiva de trabajocentrada
en el reconocimiento de las identidades de género.
Las instituciones educativas vinculadas con la formación de profesionales de la salud reproducen y transmiten
determinadas concepciones de sujetx, de las sexualidades y las identidades de género. En general, parten de una perspectiva
que naturaliza como visión científica y única una distribución genital, gonadal y cromosómica de solo dos sexos (varón-
mujer), apoyada en una jerarquización cultural y social de solo dos roles de género (masculino-femenino), que se
complementan a partir de reconocer una única sexualidad: la heterosexualidad reproductiva.
La Ley de Identidad de Género establece, en su artículo 12, el derecho de todas las personas a ser reconocidas y
nombradas en su identidad autopercibida desde el momento en que lo explicitan, sin importar que hayan realizado
o no el trámite de cambio registral. Para hacer efectivo ese derecho es fundamental revisar los procedimientos, registros y
protocolos instalados en las instituciones de salud.
Además, es central tener en cuenta que no se deben prescribir tratamientos y/o evaluaciones psicológicas o psiquiátricas a
ninguna persona por el solo hecho de ser trans, cualquiera sea su edad. Las personas comienzan a construir sus identidades
y/o expresiones de género a muy temprana edad. Por eso, es fundamental que el equipo de salud acompañe el libre
desarrollo de niñxs y jóvenes, incluidas sus elecciones en relación con la construcción de su identidad.
El rol del personal de salud no es el de garantizar los deseos y las expectativas de padres, madres y/o tutorxs, ni los
propios, sino los de lxs niñxs y jóvenes, informándoles adecuadamente sobre sus derechos y acompañándolxs en sus
decisiones sin patologizarlxs.
Al respecto, es importante destacar que el artículo 12 de la Ley de Identidad de Género establece que lxs niñxs y jóvenes
también deben ser tratadxs en el género expresado y por el nombre de elección desde el momento en que lo explicitan.
En todo el proceso de atención, garantizar el respeto de la identidad de género de las personas incluye:
• Preguntar a la persona cuál es su nombre y de allí en más utilizarlo.
• Llamar a la persona por su apellido cuando no se tiene seguridad si el nombre que figura en los registros es el que utiliza,
y no es posible confirmarlo. Esto evita que las personas vivan situaciones discriminatorias que pueden
resultar no solo incómodas, sino incluso humillantes.
• Nombrar y referirse siempre a la persona de acuerdo con el género expresado, por ejemplo, referirse en masculino a un
varón aun si está embarazado.
• Evitar el uso de expresiones que señalen género (“señorita”, “caballero”, etcétera) cuando este no se conoce.
• Incluir en todo instrumento de registro (planilla de turnos, historia clínica, certificados, expedientes, etcétera) únicamente
el nombre expresado por la persona.
• Contemplar la amplitud de experiencias en relación con los géneros, las sexualidades y las corporalidades, incluso en los
instrumentos de registro.
• No prescribir tratamientos y/o evaluaciones psicológicas o psiquiátricas a ninguna persona por su identidad y/o expresión
de género.
• Internar a las personas en salas acordes con el género expresado, siempre con su consentimiento, bajo condiciones
adecuadas de privacidad y seguridad.
• Asegurar la privacidad y la confidencialidad en la consulta.
-28-
Estas prácticas deben llevarse a cabo siempre, independientemente de que la persona haya realizado o no el cambio
registral.
Se debe tener en cuenta, además, que la presentación del documento de identidad en ningún caso puede ser un
requisito para acceder a la atención en el sistema de salud.
La consulta: espacio de encuentro e intercambio

Debido a la estigmatización y patologización que han sufrido las personas trans, puede suceder que se encuentren
especialmente nerviosas, retraídas o tengan una actitud defensiva en el ámbito de la consulta de salud, sobre todo en
el primer encuentro. El reconocimiento y respeto de la identidad de género de las personas, que empieza por llamarlas
por el nombre que hayan expresado, es clave para ofrecer un espacio de apertura que permita construir, con el tiempo,
una relación de confianza.
En el marco de toda consulta, entre el personal de salud y las personas usuarias, se ponen en juego relaciones de
poder y de saberes que han sido valorados de manera desigual y asimétrica. El desafío es hacer de la consulta un
encuentro que permita la construcción conjunta de saberes.
La singularidad de cada persona hace de la consulta una situación original. Por ese motivo no debe pensársela como
un espacio formado por momentos fijos e invariables. No obstante, se pueden describir algunos momentos centrales
de la consulta, y ponerlos en consideración en virtud de situaciones de atención de la salud integral de personas
trans. Esas instancias son: la entrevista, el examen físico y las acciones preventivo-promocionales.
● La entrevista
Es importante que durante la entrevista se habilite un espacio de diálogo e intercambio. En este sentido, resulta útil
mencionar algunas claves para el desarrollo de la comunicación y el vínculo:
• Asegurar la privacidad, la confidencialidad y el respeto por la intimidad.
• Escuchar lo que la persona dice, generando un clima respetuoso y contenedor.
• Dar lugar al intercambio y habilitar a que la persona se anime a preguntar, relatar sus experiencias y expresar sus
necesidades.
• Respetar los silencios.
• No indagar en cuestiones que la persona no desea compartir.
• Asumir una actitud y un tono que no resulten valorativos, sancionadores, taxativos o terminantes.
• Utilizar un lenguaje no patologizante ni discriminatorio.
• Brindar información en términos claros y comprensibles.
• No presuponer las orientaciones sexuales ni las prácticas sexuales de las personas.
El tipo de preguntas y la información brindada dependerán de las situaciones que se vayan generando. No obstante,
hay cuestiones centrales a abordar en las distintas consultas de salud:
+Motivo de consulta. Realizar preguntas abiertas tales como “¿qué te trae por acá?”, “¿por qué consultás?” o “¿cómo
estás?” es un buen comienzo para habilitar un diálogo.
+Antecedentes médicos personales. Es necesario consultar los antecedentes clinico-quirúrgicos de la persona, incluidos
el uso de medicación y los tratamientos no farmacológicos. En este sentido, es importante contemplar la utilización de
sustancias de relleno, como silicona líquida o aceites, y la realización de cirugías de modificación corporal y/o
hormonización.
+Antecedentes médicos familiares. Es importante consultar por los antecedentes familiares en relación con los protocolos
habituales. Resulta necesario, además, en caso de que la persona se esté hormonizando o desee comenzar a hacerlo,
focalizar en las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo, como así también en las patologías
oncológicas hormonodependientes.
+Aspectos psicosociales. Es importante tener en cuenta las redes afectivas y sociales y la situación laboral,
económica,educacional y de vivienda de la persona. A su vez, hay que considerar que el rechazo familiar, el aislamiento
social y la estigmatización, entre otras formas de violencia y/o discriminación que sufren muchas personas trans, influyen
significativamente en su salud. En este sentido, es central detectar situaciones de violencia, abuso sexual y/o maltrato
familiar, entre otras cuestiones que pueden menoscabar la salud de la persona.
● El examen físico y los estudios complementarios

Antes de realizar el examen físico, corresponde explicar por qué se necesita hacerlo y respetar los tiempos y deseos de cada
persona. En la primera consulta, el examen exhaustivo puede resultar intimidante. Una buena práctica es realizarlo de
forma dirigida en relación con el motivo de consulta o la demanda de la persona, e ir completándolo en las consultas
posteriores, cuando se haya afianzado el vínculo. Es preferible no abordar en la primera consulta los exámenes mamario,
genital y/o anal, salvo que la situación lo amerite.
Respecto a los estudios complementarios, es importante que su solicitud e interpretación estén basadas en la anatomíade la
persona, sus antecedentes médicos personales y familiares, y su condición clínica actual. En caso de solicitarestudios cuyos
-29-
resultados deben ser interpretados según la genitalidad de nacimiento, aclarar a la persona que es necesarioconsignar este
dato en la orden de solicitud.
● Las prácticas de cuidado de la salud y de prevención de enfermedades

Se deben ofrecer todos los exámenes médicos y de laboratorio de rutina que correspondan, incluyendo los ginecológicos a
toda persona que por su corporalidad lo requiera. Es necesario, además, consultar sobre el proyecto de vida de las personas
para asesorarlas sobre las estrategias y posibilidades de procreación o de anticoncepción, dependiendo de sus
deseos y expectativas.
Como parte de las medidas preventivas, se deben tener presentes las inmunizaciones a aplicar en
cada caso, como así también las siguientes pautas de rastreo:
-Enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares
El seguimiento, tanto desde la prevención primaria como desde la secundaria, debe realizarse de manera habitual, buscando
controlar los factores de riesgo. Es importante tener presente la posibilidad de tromboembolismo asociado con el uso de
estrógenos, especialmente etinil-estradiol en altas dosis.
-Hipertensión arterial (HTA), diabetes (DBT) y dislipidemia
En aquellas personas que no estén utilizando hormonas, el rastreo de HTA, DBT y dislipidemia sigue las pautas
habituales.
En caso de utilizarse estrógenos o testosterona, se sugiere monitorear la tensión arterial (TA) y solicitar glucemia y perfil
lipídico cada tres meses, durante el primer año de hormonización; luego con una periodicidad semestral.
-Osteoporosis
Actualmente, no existe evidencia de que el uso de estrógenos y antiandrógenos incremente el riesgo de osteoporosis.
Por lo tanto, no se recomienda realizar el rastreo en aquellas personas que utilizan estrógenos y no fueron
orquiectomizadas, ni presentan factores de riesgo adicionales para la pérdida de masa ósea. La evaluación con
densitometría ósea (DMO) se sugiere en caso de existir factores de riesgo, como antecedentes familiares de osteoporosis,
tabaquismo, alcoholismo, tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, entre otros.
La administración de estrógenos en dosis de mantenimiento es necesaria luego de la orquiectomía, para reducir el riesgo
de osteoporosis. En caso de existir contraindicaciones para el uso de estrógenos, se sugiere indicar suplementos de calcio
y vitamina D. Frente a la presencia de factores de riesgo adicionales para la pérdida de masa ósea, hay que realizar
tratamiento preventivo con bifosfonatos.
Se recomienda DMO en personas mayores de 60 años que no hayan utilizado estrógenos por más de cinco años después
de la orquiectomía. El rastreo también se requiere en personas orquiectomizadas con factores de riesgo adicionales
para osteoporosis.
Los estudios existentes muestran resultados contradictorios en cuanto a los efectos de la testosterona sobre la densidad
ósea en personas no ooforectomizadas. Existe evidencia que sugiere un aumento del riesgo de pérdida de densidad irregular
o las dosis administradas son inadecuadas. Hay que considerar la terapia preventiva con bifosfonato cuando
existen contraindicaciones para el uso de testosterona.
Puede solicitarse una DMO en aquellas personas mayores de 50 años, con o sin ooferectomia, que hayan utilizado
testosterona por más de cinco años. Es recomendable realizar el rastreo más tempranamente si la persona presenta, además,
riesgos adicionales para osteoporosis.
-VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS)
Se recomienda brindar información adecuada, oportuna y comprensible sobre infecciones de transmisión sexual (ITS),
haciendo énfasis en las formas de prevenir su transmisión.
Es central reforzar el uso del preservativo y el campo de látex como estrategias preventivas fundamentales, y ofrecer
el testeo voluntario de VIH y otras ITS, a partir de un asesoramiento adecuado que habilite la toma de decisiones de
manera informada. Asimismo, resulta importante evaluar, según los factores de riesgo, la necesidad de otras medidas
preventivas como la vacunación contra las hepatitis A y/o B.
Una barrera importante en el acceso al tratamiento del VIH es la información errónea que muchxs profesionales tienen
respecto a la forma en que este interfiere con la hormonización.
Las personas trans que se encuentran hormonizándose, o desean hacerlo, pueden recibir las pautas de tratamiento
antirretroviral generales, teniendo en cuenta algunas posibles interacciones. El uso concomitante de antirretrovirales con
las drogas utilizadas para la hormonización puede resultar en el aumento o disminución de las hormonas en sangre. En este
sentido, es importante que lxs profesionales que realizan el seguimiento de la hormonización contemplen la necesidad de
modificar las dosis hormonales administradas. Por su parte, la utilización de las drogas para hormonización no parece
impactar con la eficacia del tratamiento antirretroviral.
-Cáncer de mama
En el caso de aquellas personas que no se hayan hormonizado, ni realizado cirugías a nivel mamario, las pautas de
rastreo son las habituales de acuerdo con la genitalidad de nacimiento y los antecedentes familiares y personales de
cáncer de mama.
Se sugiere la realización de mamografía bilateral en personas mayores de 50 años que realizan, o realizaron,
hormonización con estrógenos, y presentan factores de riesgo adicionales como: antecedentes familiares de cáncer de
mama, uso combinado de estrógenos y progestágenos por más de cinco años y/o índice de masa corporal (IMC) mayor
a 35. No hay sólida evidencia de que la testosterona modifique el riesgo de cáncer de mama, por lo que no variarían las
pautas de rastreo con el uso de esta hormona.
-30-
La mamoplastía en aumento no incrementa el riesgo de cáncer de mama. En caso de realizarce una mamografia es
necesario considerar este antecedente quirúrgico para que la misma se realice con la técnica adecuada, debido al riesgo
de rotura de las prótesis y a las posibles interferencias con la sensibilidad del estudio.
La mastectomía bilateral reduce el riesgo de cáncer de mama. No obstante, el grado de reducción depende de la
cantidad de tejido mamario conservado y la edad de la persona al momento de la cirugía. La recomendación de rastreo
mediante mamografía y/o ecografía mamaria se basa en la cantidad de tejido mamario remanente.
-Cáncer cervicouterino
Se recomienda realizar el Papanicolaou (PAP) en todas las personas con cuello de útero y vagina, según las pautas de
rastreo habituales. Cuando la persona no ha tenido penetraciones vaginales, la muestra se obtiene a través de hisopado
a ciegas, sin colocación de espéculo.
El rastreo citológico no es necesario en aquellas personas a
las que se les ha realizado una histerectomía total debido a enfermedad benigna local o como parte de una plastía
genital.
En caso de existir antecedentes de displasia cervical de alto grado o cáncer cervicouterino, se sugiere hacer PAP del
manguito vaginal.
No hay evidencias de que el uso de testosterona aumente o disminuya el riesgo de cáncer cervicouterino. No obstante,
se debe tener presente que su utilización puede asociarse con cambios atróficos a nivel del epitelio cervical, capaces
de simular displasia en el extendido citológico. Por lo tanto, se recomienda remitir la muestra informando el uso
prolongado de testosterona.
No está indicada la toma de muestra para examen citológico en personas con vaginas realizadas con piel del cuerpo de
pene, debido a que se trata de un epitelio queratinizado. En estos casos, se recomienda realizar especuloscopías periódicas
a fin de descartar la presencia de lesiones.
El PAP podría indicarse en aquellas personas con un cérvix creado a partir del glande,, debido a que la mucosa del
mismo presenta, en relación con la piel del cuerpo del pene, mayor probabilidad de cambios cancerosos y progresión a
carcinoma invasor.
-Cáncer de endometrio
No hay evidencia de que el uso de testosterona aumente el riesgo de cáncer de endometrio. Sin embargo, hay estudios
que muestran que la testosterona puede producir cambios tróficos sobre el endometrio, predominantemente atrofia. En
caso de existir sangrado genital luego del cese de las menstruaciones, se sugiere solicitar una ecografía ginecológica
para evaluar la presencia de hiperplasia endometrial.
-Cáncer de ovario
Si bien la utilización de testosterona se habría asociado a un incremento en el riesgo de carcinoma de ovario, no hay
evidencia que lo respalde. Sin embargo, es importante tener presente que dentro de los posibles efectos adversos del
uso de testosterona se encuentra la aparición de cambios histológicos compatibles con poliquistosis ovárica.
-Cáncer de próstata
En caso de que la persona no se haya hormonizado, ni realizado cirugías de modificación genital, las pautas de rastreo
son las habituales.
La utilización de antiandrógenos parece disminuir el riesgo de cáncer de próstata, pero se desconoce el grado de reducción;
por lo tanto, en personas mayores de 50 años que se encuentren hormonizándose, se recomienda realizar periódicamente la
exploración digital rectal de la glándula prostática.
En estos casos, no se encuentra indicada la determinación de los niveles séricos de Antígeno Prostático Específico
(PSA) como parte del rastreo, debido a que los antiandrógenos pueden disminuir los valores séricos de este marcador
tumoral, obteniéndose resultados falsamente negativos.
Es importante mantener la recomendación de rastreo de cáncer de próstata en aquellas personas que se hayan realizado
una plastía genital, debido a que este tipo de cirugía no incluye la remoción de la glándula prostática.
-Cáncer anal
Existen estudios que demuestran el incremento en el riesgo de cáncer anal por Virus del Papiloma Humano (VPH) en
personas con prácticas anales penetrativas, principalmente en personas con VIH y bajo recuento de CD4, u otra causa
de inmunosupresión, y antecedente de lesiones anales por VPH. En estos casos podría recomendarse el rastreo de cáncer
de ano mediante la realización de PAP anal. No obstante, es limitada la evidencia en relación con la evolución natural
de las neoplasias intraepiteliales anales, la fiabilidad de los métodos de detección y la respuesta a los tratamientos.
Además, para poder recomendar la realización del PAP anal resulta necesario contar con personal especializado en
anatomía patológica que sea capaz de interpretarlo. Asimismo, se debe tener identificado el circuito de derivación frente a
un resultado patológico, situación en la que se requerirá la realización de una anoscopía de alta resolución y seguimiento
por el servicio de proctología o, en su defecto, cirugía general.
Consejerías en salud sexual y salud reproductiva

Las consejerías en salud sexual y salud reproductiva tienen por objetivo principal fortalecer la autonomía de las personas
para que puedan tomar decisiones sobre su propia salud sexual y salud reproductiva, de la manera más consciente
e informada posible.
En este contexto, las acciones no se centran en la medicalización de la sexualidad sino en el trabajo preventivo y la
construcción de prácticas de cuidado. El rol de quienes integran los equipos de salud es generar un espacio favorable
para que las personas puedan plantear sus dudas, deseos y necesidades en torno a los temas de salud ligados a los
diversos modos de experimentar las sexualidades. Esto requiere asumir un rol activo pero no invasivo por parte del
-31-
equipo de salud, que facilite herramientas y recursos para que las personas puedan tomar sus propias decisiones.
Los temas que se pueden abordar en un espacio de consejería en salud sexual y salud reproductiva son múltiples, y varían
según las demandas y necesidades singulares de cada persona. Entre muchos otros posibles, algunos de esos temas son:
-Métodos anticonceptivos
Es importante ofrecer, en el caso de aquellas personas que no desean tener hijxs pero mantienen relaciones sexuales con
posibilidad de procrear, un asesoramiento oportuno sobre métodos anticonceptivos acorde con sus inquietudes y
singularidades.
Si la persona se hormoniza, es necesario contemplar cuestiones vinculadas a esta situación particular que puedan ser
relevantes en la elección del método anticonceptivo. Por ejemplo, es importante en el contexto de la hormonización con
testosterona, aclarar que el uso de esta hormona no constituye un método anticonceptivo, porque si bien produce el cese de
las menstruaciones, no garantiza la inhibición de la ovulación.
En este caso, es aconsejable recomendar métodos de barrera, DIU o quirúrgicos, en vez de anticonceptivos hormonales,
debido a que no se cuenta actualmente con evidencia científica sobre los efectos de los estrógenos en interacción con la
testosterona. Además, es importante informar que la testosterona, por poseer riesgo teratogénico, no puede ser utilizada
durante el embarazo ni la lactancia.
-Infecciones de transmisión sexual
La estrategia preventiva fundamental se basa en la recomendación del uso del preservativo y/o del campo
de látex. También es aconsejable asesorar sobre la posibilidad de testeo voluntario y confidencial de VIH y otras ITS.
-Situaciones de violencia
Es importante tener presente que las personas pueden vivir situaciones de violencia física y sexual que incluyen abusos
y/o violaciones. En estos casos cobra especial importancia la atención de la urgencia, si es necesaria, así como prever
articulaciones y recursos destinados al acompañamiento y abordaje integral de la situación.. Además, si se produce un
embarazo producto de violación o violencia sexual, se deberá informar acerca del derecho de acceder a su interrupción
legal.
-Situaciones de aborto y causales de interrupción legal del embarazo
Ante la situación de un embarazo no deseado, es ideal una adecuada consejería en reducción de riesgos y daños paraevitar
abortos inseguros, y prevenir así los riesgos para la salud y la vida de las personas. En ese marco es necesariotambién
informar las causales de interrupción legal del embarazo (ILE), según lo establece el artículo 86 inciso 1 delCódigo penal
argentino.
-Derechos reproductivos
Las personas trans, como cualquier otra, pueden desear tener hijxs, por lo que resulta necesario asesorar sobre las
posibilidades de procreación en cada situación particular. Quienes así lo deseen pueden decidir tener hijxs a través de
embarazos propios o de sus parejas. Además, de acuerdo a la normativa vigente, pueden realizar tratamientos de
reproducción médicamente asistida o adoptar, solas o en pareja.
Es necesario informar a las personas que quieran hormonizarse, o busquen acceder a una cirugía de modificación genital,
cuáles son los efectos que dichas intervenciones pueden producir en relación con la fertilidad. No se debe asumir que
todas las personas conocen estos efectos o que, aun conociéndolos,
estén decidiendo relegar su posibilidad de procrear por querer acceder a este tipo de procedimientos. Asimismo,
en el caso de una mastectomía bilateral, es necesario precisar las consecuencias de esta práctica, por ejemplo, el
impedimento definitivo para amamantar si se lo deseara.
También es importante brindar información sobre la Ley 26862 de Fertilización Asistida, que establece el derecho de todas
las personas mayores de edad, sin importar su orientación sexual, identidad de género o estado civil, a acceder a diferentes
procedimientos y técnicas de reproducción asistida.
Esta ley contempla en especial a quienes debido a tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas vean comprometida
su capacidad de procrear en el futuro. La cobertura debe ser gratuita en hospitales públicos, obras sociales y prepagas, e
incluye, entre otras prestaciones, procedimientos de inseminación artificial y fertilización in vitro, además de la
criopreservación de gametas.
Si ya se han llevado a cabo procedimientos quirúrgicos u hormonales, el compromiso a nivel de la fertilidad dependerá
del tipo de intervención realizada. Si existe el deseo de procrear, y se ha iniciado la hormonización, es necesario
suspenderla y realizar una adecuada valoración de la capacidad reproductiva de la persona. Esto permite informar
las diferentes opciones posibles de procreación y proceder adecuadamente sobre cada caso en particular, proveyendo
acompañamiento en el proceso.
Capítulo 5: Atención de la salud en relación con procesos de modificación corporal
La hormonización y las intervenciones quirúrgicas son unadecisión personal. No todas las personas tienen las
mismasexpectativas sobre su construcción corporal ni todas desean llevar a cabo modificaciones. Muchas no se sienten
deun género o de otro, sino que construyen su identidad en untránsito entre los géneros, franqueándolos y/o negándolos.
Brindar información adecuada sobre cuáles son los procedimientos más seguros para cada situación particular, y acompañar
a las personas para que puedan tomar decisiones conautonomía, son funciones de quienes integran los equipos desalud. Es
importante generar espacios de confianza, donde se respete la privacidad de las personas y se tengan encuenta sus
necesidades, intereses e inquietudes.
-32-
Estrategias y técnicas “no invasivas”para la construcción corporal y la expresión de género

Aparte de la hormonización y los procedimientos quirúrgicos, existen una serie de técnicas y estrategias que las personas
trans desarrollan para la construcción de su corporalidad ysu expresión de género. Algunas de ellas son: la adopciónde
gestos y posturas, el entrenamiento y manejo de la voz, eluso de vestimenta e indumentaria, el peinado, modificacionesen el
vello corporal, la cosmética y el maquillaje, entre otras.
Existen técnicas que permiten modificar el aspecto del busto sin necesidad de recurrir a intervenciones quirúrgicas
ofarmacológicas. Para aumentarlo, algunas personas utilizanmaquillajes, corpiños con relleno y/o prótesis externas de
silicona. Otras, en cambio, lo aplanan a través del uso de camisas o chalecos compresores, fajas y/o vendas elástica siendo
las dos primeras opciones las más recomendables.
Los distintos elementos destinados a aplanar el busto pueden usarse posicionando las mamas hacia arriba, lo quecontribuye
a retrasar la pérdida de la elasticidad de la piel,o hacia abajo, lo que para muchas personas resulta menosmolesto. Se
recomienda evitar, en cualquier caso, el ajusteexcesivo para no comprometer la mecánica ventilatoria, prescindir de
su uso la mayor cantidad posible de horas aldía, a fin de evitar la aparición de dolor y lesiones cutáneas.Es
importante, además, mantener una adecuada humectación de la zona mediante el uso de cremas hidratantes.La utilización
de cinta de embalaje para disminuir o aumentar el aspecto del tamaño del busto se encuentra desaconsejada, debido a que
puede comprometer los movimientosventilatorios y generar afecciones a nivel de la piel, en ocasiones de gravedad.
Otra técnica implementada por algunas personas es el oculamiento de los testículos y el pene. Para ello se colocanlos
testículos en el conducto inguinal, se lleva hacia atrás la bolsa escrotal con el pene y se los sostiene mediante ropainterior
ajustada. Si bien esta práctica puede, inicialmente,producir dolor, este suele ceder con el tiempo. Otras personas, en
cambio, abultan la zona púbica a través del uso deprótesis, dildos u otros elementos.Los orinadores son dispositivos que
permiten o facilitan la micción de pie. Se recomienda higienizarlos con frecuencia y no utilizarlosmás que el tiempo
necesario, debido a que el uso por períodos prolongados puede favorecer la aparición de infecciones urinarias.
Sustancias de relleno:aceites y silicona líquida

Existen distintas sustancias químicas, como los aceites (industriales, minerales o vegetales) y la silicona líquida, que
seinfiltran en diferentes zonas del cuerpo (mamas, nalgas, caderas, nariz, labios, mentón) a modo de material de
relleno.Actualmente, la utilización de estas sustancias se encuentraprohibida por su alto riesgo de morbimortalidad.
Es fundamental que desde los equipos de salud se brindeinformación clara y oportuna sobre los riesgos asociados aluso de
estas sustancias
Puede ser que las personas que consultan hayan recurridoa la utilización de aceites, silicona líquida u otra sustanciade
relleno; en estos casos resulta indispensable realizar unaevaluación clínica adecuada a fin de descartar la presencia de
efectos adversos o complicaciones, y evaluar la posibilidad de tratamiento. Además, si la persona se está hormonizando o
desea hacerlo, es importante tener presente que nose deben aplicar inyecciones en zonas infiltradas y que se
debe evitar la colocación de geles o parches con hormonassobre la piel de áreas afectadas.
Efectos adversos: complicaciones sumamente graves, incluso a la muerte.El período de latencia de los signos y síntomas
varía de horas a varios años; un agravantefrecuente es el desconocimiento de la sustancia inyectada.
 complicaciones locales se encuentran: dolor, aumento de temperatura, eritema, induración, ulceraciones,fibrosis,
formación de granulomas y/o abscesos, atrofia cutánea, sobreinfección, fístulas con expulsión de la sustancia de
relleno, cicatrices queloides, discromías y deformaciónde la zona afectada. La aparición de estas
complicacionespuede traer aparejadas alteraciones funcionales (por ejemplo, dificultad para caminar), muchas
veces severas. Ade más, es posible que el material inyectado migre de maneragravitacional a zonas más declives
o, a través de la vía linfática, a otras regiones del cuerpo.
 complicaciones sistémicas puede deberse aprocesos inflamatorios crónicos, a reacciones autoinmunes, alefecto
carcinogénico de algunas de las sustancias (por ejemplo, carcinoma de células escamosas asociado con la inyec-
ción de aceite mineral) y/o al embolismo del material de relleno.
Tratamiento: manejo de las complicaciones mediante la administraciónde antiinflamatorios no esteroides y/o corticoides.
Se recomienda no utilizar corticoides de aplicación local por períodosprolongados a fin de evitar la aparición de atrofia
cutánea.La resección quirúrgica del tejido infiltrado, con su posterior reconstrucción, es una intervención muy compleja y
riesgosa,que podría realizarse en caso de zonas afectadas no muy ex-tensas y de límites definidos, situación que es poco
habitual.
Hormonización: conceptos generales

La hormonización consiste en la administración de distintosfármacos con la finalidad de modificar algunos
caracteresfísicos que se asocian convencionalmente con lo masculinoy/o lo femenino, denominados desde el campo
de la medicina “caracteres sexuales secundarios”.Los distintos esquemas de hormonización deben ser indi-
vidualizados en base a las metas que explicite cada persona, su estado clínico y la relación riesgo-beneficio de lasdiferentes
drogas.
Previo al inicio de la hormonización es fundamental que lxsprofesionales de la salud expongan claramente cuáles son
los efectos que dichos procedimientos pueden producir enelación con la fertilidad. No se debe asumir que todas las
personas conocen estos efectos o que, aún conociéndolos,estén decidiendo relegar su posibilidad de procrear por que-
rer acceder a este tipo de prácticas.
La hormonización debe brindarse en el contexto de un abordaje integral de la salud. No se requiere de una especializa-
ción profesional por parte de quienes integran los equiposde salud para dar respuesta a las demandas y necesidadesde las
personas que acuden a la consulta para iniciar o continuar un proceso de hormonización, o para solicitar aseso-
-33-
ramiento sobre esta práctica.

Es central que la persona tengala posibilidad de realizar consultas, expresar sus deseos,expectativas y temores, y despejar
aquellas dudas que lainformación recibida pudiera generar. Es importante, a suvez, que pueda contar con el tiempo
necesario para reflexionar acerca de su decisión. El objetivo es habilitar una tomade decisiones de manera autónoma y
realmente informada.
Efectos previsibles y resultados alcanzados: No todas las personas buscan obtener los mismos resultados de la
hormonización. Por tal motivo, es muy importanteconocer y considerar sus deseos y expectativas.
Seguimiento: Durante el primer año de hormonización, se recomienda realizar el seguimiento con una periodicidad
trimestral. Posteriormente, las consultas pueden ser pautadas cada seis o doce meses. La importancia del seguimiento
radica en poder realizar, demanera adecuada y oportuna, valoraciones clínicas periódicas que permitan ir monitoreando los
resultados alcanzadosy detectar la aparición de efectos adversos y complicaciones.
Suspensión: Cada persona puede suspender la hormonización en el momento en que lo desee. La aparición de efectos
adversosy/o co-morbilidades que contraindiquen su uso representaotro motivo de interrupción. Además, es necesario
suspender temporalmente la utilización de estrógenos previo a larealización de una cirugía mayor, como así también
en casos de movilidad reducida o inmovilidad por tiempo prolongado,a fin de disminuir el riesgo de tromboembolismo.
Algunosestudios recomiendan hacerlo con cuatro a seis semanas deanticipación, aunque este tiempo puede modificarse
segúnlas características clínicas de cada persona, la vida mediadel fármaco usado, la dosis y la vía de administración.
Luego de realizada una gonadectomía como parte de unaplastía genital, o en aquellos casos en que se haya
producido “atrofia gonadal” debido al uso prolongado de hormonas, no se aconseja suspender la administración de
estrógenos o testosterona. Resulta conveniente sostener dosis demantenimiento que eviten el hipogonadismo y
prevengan la aparición de osteoporosis. En cambio, la administración de antiandrógenos se interrumpe frente a
cualquiera de estassituaciones, debido a que actúan a nivel de la testosteronaendógena.
Hormonización con estrógenosy/o antiandrógenos. Vías de administración y dosis

Estrógenos
El 17-beta estradiol es el estrógeno de primera elección. Administrado por vía oral, es rápidamente metabolizado por
elhígado para formar estrona y sus conjugados. Por el contrario, cuando es administrado por vía transdérmica experimenta
un metabolismo muy limitado, debido a la ausenciadel efecto de primer paso hepático, lo que determina que senecesiten
dosis totales menores que las requeridas por víaoral. La vía de administración intramuscular no se recomienda como
primera opción debido a que se asocia con mayores fluctuaciones en las concentraciones séricas de estrógenos, con
incremento en el riesgo de efectos adversos.
Si bien la vía de administración se determina en base a lapreferencia de las personas, en aquellas mayores de 40años, o
con factores de riesgo cardiovascular y/o tromboembólico, es preferible la vía transdérmica, ya sea en formade
parches o geles, por ser la que se asocia con un menor riesgo de tromboembolismo. Esta forma de administración también
representa una opción válida en aquellos casos enlos que se requieren dosis hormonales de mantenimiento
porgonadectomía o “atrofia gonadal
En personas menores de 40 años, y sin factores de riesgo, es posible utilizar la víaoral. La dosis recomendada es de 2 a
4 mg por día.
El uso de etinil-estradiol no se recomienda por presentarmayor riesgo de efectos adversos tromboembólicos.
Progestágenos
No existe evidencia de que el agregado de progestágenosen los esquemas de hormonización aumente los efectos de-
seables, mientras que hay estudios científicos que muestranun aumento en la posibilidad de desarrollar efectos adver-
sos debido a su acción pro-inflamatoria.
Antiandrógenos
-34-
La espironolactona es un diurético, del grupo de los ahorradores de potasio, que inhibe el receptor androgénico y disminuye
la actividad de la 5-α-reductasa, enzima que transforma la testosterona en dihidrotestosterona, su moléculaactiva. Por su
efecto diurético, mejora la retención hídrica producida por los estrógenos.
El acetato de ciproterona es un progestágeno que inhibe la acción de los andrógenos debido a que disminuye la activi-
dad de la 5-α-reductasa, inhibe la producción de hormona luteinizante (LH) e interfiere con la unión de la testosteronaen los
sitios receptores.
El finasteride es un análogo sintético de la testosterona que actúa inhibiendo la enzima 5-α-reductasa. Si bien posee un
efectoantiandrogénico sistémico más débil que otras drogas, su usose basa en sus efectos beneficiosos en la prevención de
la calvicie
Valoración clínica inicial:

-medidas antropométricas (peso, talla e índicede masa corporal),
-TA
-realizar una adecuada evaluación cardiovascular.
-análisis de glucemia, perfil lipídico, función renal, hepatograma, testosterona libre, prolactina y tirotropina (TSH). En
casode ser posible, dosar hormona folículo estimulante (FSH) yLH.
-Si el esquema incluye espironolactona, pedir ionograma.
Efectos previsibles: Debe considerarse que cada persona busca obtener resultados diferentes en su proceso de construcción
corporal. Asu vez, cada cuerpo responde de manera distinta a la hormonización con estrógenos y/o antiandrógenos.
• Disminución de las erecciones espontáneas
• Redistribución de la grasa corporal
• Disminución de la masa muscular
• Piel más suave y menos grasa
• Crecimiento mamario
• Disminución del volumen testicular
• Disminución del vello corporal
• Disminución de la producción de semen
• Disfunción eréctil
Efectos adversos
-35-
Contraindicaciones y precauciones
-36-
Interacciones medicamentosas
Estradiol
• Su eficacia puede verse reducida con el uso de fármacosque inducen enzimas microsomales, como
rifampicina,antiepilépticos (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina) yalgunos antirretrovirales.
• Puede elevar la concentración de algunas benzodiacepinas, como diazepam.
• Puede alterar el metabolismo y la unión proteica de loscorticosteroides, con incremento en el tiempo necesariopara su
eliminación y, por lo tanto, producir el aumento desus efectos tóxicos.
• Puede disminuir la fracción de hormona tiroidea disponible, al aumentar su unión a las globulinas. Por eso, laspersonas en
tratamiento con levotiroxina pueden requeriradecuación de la dosis.
• Puede disminuir la eficacia de los anticoagulantes y antidiabéticos orales.
• El empleo simultáneo con algunos antirretrovirales puedepotenciar el riesgo de hepatotoxicidad,
complicacionestrombóticas y alteraciones metabólicas.
Espironolactona
• El uso concomitante con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor de
laangiotensina II, heparina, suplementos potásicos y/o medicamentos que contienen potasio en su formulación (porejemplo,
penicilina G) puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia, especialmente en casos de insuficiencia renal.
• Puede alterar los resultados de las pruebas que determinan los niveles de digoxina, produciendo falsos incrementos en los
valores medidos. Esta interacción tambiénpuede producir una reducción del aclaramiento renal y de los efectos inotrópicos
positivos de este digitálico.
• Puede mostrar efectos aditivos con otros antihipertensivos o diuréticos. Si bien esto puede tratarse de un efectodeseable,
en algunos casos puede asociarse al desarrollo de hipotensión ortostática.
Acetato de ciproterona
• Puede variar las dosis requeridas de antidiabéticos orales e insulina, al disminuir su efecto hipoglucemiante.
• Puede afectar la eficacia de anticoagulantes orales, fibratos, antihipertensivos y antidepresivos.
• El uso concomitante con estatinas puede aumentar elriesgo de miopatía o rabdomiólisis.
• Puede intensificar la acción de glucocorticoides, teofilinay diazepam.
• Su eficacia puede disminuirse por el consumo de alcohol.
Finasteride
• No se han identificado interacciones farmacológicas derelevancia clínica.
Seguimiento
-37-
-evaluar el peso corporal y la TA,

-realizar una adecuada valoración cardiovascular.
-análisis: glucemia,perfil lipídico, hepatograma, uremia, creatininemia y, en casode utilizarse espironolactona, ionograma. -
Dosar, además,testosterona libre y estradiol (hasta alcanzar los valores compatibles con el rango fisiológico
correspondiente a la etapapremenopáusica), TSH y prolactina.
En caso de detectarse niveles elevados de prolactinemia,será necesario, de acuerdo con los valores obtenidos y conla
situación clínica que presenta la persona, reducir la dosishormonal o, incluso, suspender la hormonización. Cuando
laprolactinemia persiste elevada luego de interrumpida la administración de hormonas, se aconseja realizar una evaluación
neuroendocrinológica, a fin de descartar la presenciade prolactinoma.
Hormonización con testosterona

La testosterona puede administrarse tanto por vía intramuscular como transdérmica. Existe evidencia de que conambas vías
de administración se logran efectos similares. Nose recomienda el empleo de derivados alquilados de la testosterona
(metiltestosterona, oxandrolona, danazol), de administración oral, debido a su mayor efecto hepatotóxico.
Para uso intramuscular se dispone de preparaciones de ésteres de testosterona (enantato, cipionato y undecanoato),que
producen una liberación hormonal gradual y sostenida.
El enantato y el cipionato de testosterona se asocian con concentraciones séricas de testosterona fluctuantes que pueden
alcan-
zar valores por fuera del rango fisiológico.
El undecanoatode testosterona se asociacon menor fluctuación en los niveles hormonales séricos.
La administración transdérmica, ya sea en forma de parcheso geles, es preferible cuando existen factores de riesgo, efectos
adversos vinculados con la administración intramuscular o en caso de que la persona prefiera obtener resultados de manera
más paulatina. Esta forma de administracióntambién podría ser recomendable para personas que inicianla hormonización.
Las preparaciones transdérmicas dan porresultado concentraciones hormonales séricas más constantes que las obtenidas
tras la administración intramuscular de ésteres de testosterona. Además, en caso de ser necesario suspender la
hormonización debido a la aparición deefectos adversos, los niveles sanguíneos de hormona descienden más rápidamente.
Valoración clínica inicial

-medidas antropométricas (peso, talla e índice de masa corporal),
-TA
-realizar una adecuada evaluación cardiovascular.
-análisis de hemograma, glucemia, perfil lipídico, hepatograma, testosterona libre. En caso de ser posible, dosar hormona
folículo estimulante (FSH) y LH.
Efectos previsibles:
• Redistribución de la grasa corporal

• Cese de la menstruación
• Crecimiento del clítoris
• Atrofia vaginal
• Crecimiento del vello facial y/o corporal
• Aumento de la masa muscular
• Voz más grave
• Calvicie
Efectos adversos
-38-
Contraindicaciones y precauciones
Interacciones medicamentosas
• Puede aumentar la actividad de los anticoagulantes orales y de aquellas drogas con acción hipoglucemiante,como la
insulina.
• Los fármacos inductores de las enzimas microsomalespueden aumentar la depuración de esta hormona y, porlo tanto,
disminuir su eficacia.
• Al igual que el bupropión, reduce el umbral convulsivo,por lo que se recomienda evitar el uso simultáneo de am bas
drogas.
Seguimiento
-análisis de laboratorio que incluyan hemograma, glucemia, hepatograma y perfil lipídico.
-dosaje de testosterona libre cada tres meses,hasta lograr niveles acordes con las expectativas de cada persona, y en relación
con el rango considerado fisiológicopara personas con testículos.
Cirugías de modificación corporal

Existen distintos tipos de cirugías de modificación corporala los que pueden recurrir las personas trans. Entre ellas, las
cirugías de modificación genital o genitoplastías han sidocomprendidas desde una mirada binarista como “el puntofinal” de
un recorrido necesario y obligado entre dos estereotipos de género. Sin embargo, desde la perspectiva de ladiversidad
sexual y corporal, estas intervenciones son concebidas como un posible componente más del proceso deconstrucción
corporal que, adecuándose a los deseos delas personas, contribuye al desarrollo de las diversas singularidades. Es
necesario tener presente que no todas laspersonas trans desean modificar su cuerpo a través de intervenciones quirúrgicas y,
en caso de que sí lo deseen, nosiempre esperan obtener de ellas los mismos resultados.
Es importante mencionar que, si bien existen experienciassatisfactorias con estos procedimientos, algunas organizacio-
nes y activistas dan cuenta de testimonios de personas quehan manifestado disconformidad con los resultados. En este
sentido, es una responsabilidad profesional informarles que no se cuenta actualmente con evidencia científica suficiente
respecto a los resultados.
El abordaje de los procesos de modificación corporal requiere de la integración de distintas acciones llevadas acabo desde
los diferentes niveles de atención. Para que sepueda garantizar la continuidad de la asistencia, resulta necesario que se
promueva y sostenga, a través del fortalecimiento de los circuitos de referencia-contrarreferencia, lacomunicación y
articulación entre quienes llevan adelantelas cirugías y el equipo de atención primaria. Es indispensable que desde el primer
nivel de atención se acompañea las personas durante el proceso.
Plastía vaginal
Este tipo de intervención consta de dos instancias, realizadasen un solo tiempo quirúrgico. La primera consiste en la
resección de los testículos (orquiectomía), los cuerpos eréctiles peneanos y parte del glande. La segunda implica la
reconstrucción uretral y la creación de una vagina (vaginoplastía), clítoris(clitoroplastía) y labios mayores y menores
(labioplastía).
Existen múltiples técnicas quirúrgicas que utilizan diferentestejidos para la construcción vaginal, generalmente piel de
-39-
pene y escroto y, menos frecuentemente, injertos de colonsigmoides o ciego.
El método más utilizado para la clitoroplastía consiste en retener una pequeña fracción del glande, con conservaciónde sus
terminaciones nerviosas. El introito y los labios mayores y menores se construyen, habitualmente, a partir del remodelado
de la piel del prepucio y cuerpo del pene.Entre las complicaciones de este tipo de cirugía se incluyenestenosis de la vagina,
alteraciones estéticas, escasa profundidad vaginal, fístulas y estenosis uretral.
Metadoioplastía y faloplastía
La metadoioplastía implica la liberación del clítoris, previamente aumentado de tamaño por efecto de la testosterona.
Como resultado se obtiene un pene con capacidad eréctilmoderada sin necesidad de prótesis.
La faloplastía es un procedimiento quirúrgico más complejo, que consiste en la construcción de un pene mediante la
utilización de colgajos pediculados o libres. La capacidad eréctil se consigue mediante la colocación, en formadiferida, de
una prótesis peneana.
La uretroplastía implica la reconstrucción del canal uretral a través del clítoris hipertrofiado o el pene producto de la
faloplastíay tiene como finalidad posibilitar la micción en posición de pie.
La escrotoplastía consiste en la construcción de una bolsaescrotal, donde se implantan las prótesis testiculares, mediante la
utilización de tejido proveniente de los labios mayores.
La colpectomía supone la sutura de las paredes vaginalesentre sí, previa ablación de la mucosa.En ocasiones, este tipo de
cirugía de modificación genitalpuede incluir la resección del útero (histerectomía), asociada o no la remoción de las
trompas de Falopio y los ovarios.
Cirugías mamarias
Mamoplastía en aumento
Esta cirugía produce el incremento del tamaño mamario mediante la colocación de prótesis.
Mastectomía con reconstrucción pectoral
Esta intervención consiste en disminuir el volumen mamario,crear surcos subpectorales rectos, y reducir y
reposicionar(lateralizar) los complejos areola-pezón.
Tiroplastía remodelativa
Este procedimiento quirúrgico consiste en la reducción delcartílago tiroideo prominente (nuez de Adán).
El registro de las causas de muerte y las estadísticas de mortalidad (DEIS)
Definiciones y Modelo Internacional de Certificado Médico de Causas de Defunción.
1-Definiciones internacionales relacionadas con la certificación de las defunciones.
Nacimiento vivo
Nacimiento vivo es la expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración
del embarazo, de un producto de la concepción que, después de dicha separación, respire o dé cualquier otra señal
de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de
contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta.
Defunción (muerte)
Desaparición permanente de toda evidencia de vida en cualquier momento después de acaecido el nacimiento
(cesación postnatal de las funciones vitales, sin capacidad de resucitación). Esta definición no incluye las defunciones
fetales. Desde el punto de vista clínico y fisiopatológico, la muerte es la muerte encefálica en todos los casos, aunque haya
sido precedida de episodios terminales cardiopulmonares u otros. La Muerte Encefálica (ME) se define como la pérdida
irreversible, por causa conocida, de las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de
hemisferios cerebrales como de tronco encefálico.
Defunción fetal
Es la muerte de un producto de la concepción, antes de su expulsión o de su extracción completa del cuerpo de su
madre, independientemente de la duración del embarazo; la muerte está indicada por el hecho de que después de la
separación, el feto no respira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o
movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria). Por lo tanto, es un hecho vital distinto de la defunción,
dado que ocurre en quienes no han llegado a nacer vivos.
Defunción materna
Es la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del
embarazo, independientemente de la duración y el sitio anatómico de la gestación, debida a cualquier causa relacionada
con o agravada por el embarazo mismo o por su atención, pero no por causas accidentales o incidentales.
Defunción materna tardía
Una defunción materna tardía es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas que ocurre
después de los 42 días, pero antes de un año de la terminación del embarazo.
-Defunciones obstétricas directas
-40-
Son las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de
omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias
mencionadas
-Defunciones obstétricas indirectas
Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el
mismo, no debidas a causas obstétricas directas, pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo.
Causas de defunción
Son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron a ella, y las
circunstancias del accidente o de la violencia que produjo dichas lesiones. El propósito de esta definición es asegurar que se
registre toda la información pertinente y que el médico certificante no seleccione algunas afecciones para registrarlas y
rechace otras. La definición no incluye síntomas ni modos de morir, tales como paro cardíaco o insuficiencia respiratoria,
cuando son el resultado final de un proceso de enfermedad. También excluye a las enfermedades o lesiones que no tuvieron
directa participación en la secuencia de eventos que llevaron a la muerte o que no contribuyeron a ella.
Causa básica de defunción
Es la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la
muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesión fatal. El objetivo más efectivo de los
programas de salud pública es prevenir la causa que da origen a todos los demás trastornos o afecciones sucesivas o
concomitantes que conducen a la muerte por eso la causa es el inicio aunque éste haya ocurrido muchos años atrás.
De lo anterior se deduce, por una parte, que el registro de las causas de muerte obedece particularmente a propósitos de
producción de estadísticas con fines de desarrollo de intervenciones preventivas en la esfera poblacional, a diferencia de
otros registros médicos, como la Historia Clínica, donde se busca especificar todos los diagnósticos clínicos del paciente,
con fines casi exclusivamente curativos y de rehabilitación, en el nivel individual. Por otro lado, esto implica que el médico
a quien corresponda enfrentar la situación de certificar una defunción, debe realizar el razonamiento necesario para
identificar la causa básica de la defunción. De aquí que los decesos debidos a complicaciones terminales de
enfermedades crónicas, durante las cuales el paciente contó con atención médica deban ser certificados por el médico que
estuvo a cargo del tratamiento de esa(s) enfermedad(es), quien indudablemente conoce mejor que nadie los eventos que se
produjeron durante la evolución de aquélla(s), hasta que terminaron en la muerte. El principio de la causa básica de la
defunción puede aplicarse uniformemente mediante la utilización del modelo para la certificación médica de la
causa de muerte (Certificado Médico de Causas de Defunción) recomendado por la Asamblea Mundial de la Salud.
La responsabilidad del médico que firma el Certificado de Defunción es indicar la afección que condujo directamente a
la muerte, así como establecer las causas antecedentes o sucesos que dieron origen a dicha afección.
Causa directa o inmediata
Es la enfermedad o afección que produce la muerte directamente. El médico debe anotar esta causa en el inciso a) de la
Parte I del Certificado, excluyendo síntomas, signos y formas de morir.
Causa antecedentes, interviniente o intermedia
Es toda enfermedad o afección que haya ocurrido entre la causa directa de la muerte y la causa básica de la
defunción y como complicación de esta última, siendo a la vez desencadenante de la causa directa o inmediata. Si
existe más de una causa antecedente o interviniente el médico debe anotarlas en los incisos b) y c) de la Parte I del
Certificado, siempre que guarden secuencia causal entre sí (1).
Causa contribuyente
Es toda enfermedad o afección que contribuye a la muerte, es decir que en razón de sus características colabora en el
deceso, pero que no está relacionada con la cadena de acontecimientos que se describe en la Parte I del Certificado. El
médico debe anotar las causas contribuyentes en la Parte II. Las afecciones triviales y otras que la persona fallecida haya
podido padecer y que no aportaron gravedad a la evolución de su enfermedad hacia la muerte, no deben ser consignadas en
la Parte II
2. Modelo Internacional de Certificado Médico de Causas de Defunción
La Asamblea Mundial de la Salud ha recomendado la utilización del Modelo Internacional de Certificado Médico de
Causas de Defunción. Este modelo en la República Argentina está incluido en el Informe Estadístico de Defunción.
Esta es la sección más importante y debe ser cuidadosamente llenada, con apego a las normas internacionales vigentes. La
adecuada anotación de las causas de muerte debe constituir la expresión de la capacidad del médico para describir con
precisión la cadena de eventos causales que condujo a la muerte.
En nuestro país existen dos formularios para certificar una defunción:
-Certificado de Defunción, que tiene valor legal para atestiguar que la persona falleció y que pueda ser realizado el
trámite funerario correspondiente
-Informe Estadístico de Defunción (IED). Este Informe es la fuente de las Estadísticas de Causas de Muerte en nuestro
país, ya que allí está contenido el Modelo Internacional del Certificado Médico de Causas de Defunción. Los contenidos de
este Informe Estadístico no tienen valor legal, sino exclusivamente estadístico, por lo que no pueden ser utilizados
por ningún tribunal como medio de prueba.
En la primera sección, identificada como la Parte I, se anotan las enfermedades que forman parte de la secuencia de
acontecimientos que condujeron directamente a la muerte, mientras que en la Parte II se indican otras entidades morbosas
que hubieran contribuido al deceso, pero no relacionadas con la secuencia causal que provocó la muerte. Para lograr la
-41-
adecuada anotación de las causas de muerte en el Informe Estadístico ,el médico debe procurar identificar la causa
básica de la defunción, así como las causas subsecuentes en un orden cronológico, hasta la causa directa de la
muerte (1). En la Parte I debe indicarse la sucesión de causas y efectos que condujeron al fallecimiento, para lo cual está
dividida en los incisos a), b), y c). Las entidades anotadas aquí deben tener una relación causal entre sí, de modo que
el estado patológico o enfermedad anotada en a) haya sido debido a lo anotado en b), éste sea debido a lo anotado en
c).
Tambien incorpora el intervalo aproximado entre el inicio de la enfermedad y la muerte. Esto quiere decir que si el médico
dispone de la información, debe indicar para cada una de las causas de defunción que registre en el Certificado de
Defunción, el tiempo que transcurrió desde el inicio de cada enfermedad y el momento de la muerte. Esto debe ser
expresado en la unidad de tiempo que se considere más adecuada, la cual puede ir desde minutos, a horas, días, semanas,
meses o años. Este elemento además contribuye a determinar de una manera más adecuada la cadena de acontecimientos
patológicos que condujeron a la muerte, de tal forma que la causa directa anotada en la línea I a) debe tener un tiempo de
evolución menor o igual a la causa registrada en la línea I b), que fue la que le dio origen y así sucesivamente; por tanto, la
causa básica de la defunción es la que presenta el mayor tiempo de evolución, que debe quedar anotada en el último inciso
utilizado de la Parte I.
3. Diferencias entre la anotación de diagnósticos en la Historia clínica y de causas de muerte en el Informe

Estadístico de Defunción
Es común que el médico utilice el mismo razonamiento lógico que hace para referir los diagnósticos en la Historia Clínica,
al anotar las causas de defunción en el Informe Estadístico de Defunción. Cuando se atiende a un paciente, el profesional
procura enlistar todos los diagnósticos que ha podido detectar en su paciente, no existiendo límite para el número de
diagnósticos que se emita en la historia clínica, hecho que obedece a los propósitos que se persigue a través de estos
procedimientos, que no son otros que los de curar, mejorar o rehabilitar al paciente. En términos de la calidad del registro
clínico, la incorporación de todos los diagnósticos es signo de excelencia. Por el contrario, el propósito de la anotación de
las causas de muerte en el Informe Estadístico de Defunción es completamente distinto, ya que busca encontrar la causa
básica de la defunción, para integrarla al recuento estadístico de las mismas. Estas estadísticas sirven luego a la definición
de las prioridades para las intervenciones de salud sobre la población.
-42-
4. Secciones especiales del Informe Estadístico de Defunción

• Apartado o sección a llenar en el caso de la muerte de una mujer en edad fértil
Las mujeres en edad fértil presentan riesgo de morir por complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Con frecuencia
estas complicaciones no son correctamente anotadas en el Certificado de Defunción lo que induce una subestimación de la
mortalidad materna. Se debe preguntar acerca de “si en el momento de la muerte existía embarazo o si había existido
embarazo en el período de un año antes de la muerte”, con la finalidad de investigar si estas defunciones correspondían
a muertes maternas y emplear estos datos para corregir la mala clasificación, por lo que su inclusión puede ayudar a
mejorar la integridad de la información sobre muertes maternas. Quien certifica la defunción no debe obviar el llenado de
esta sección que en nuestro país se incluye en el IED para todas las mujeres de 10 a 59 años.
• Apartado a sección a llenar en el caso de una muerte por causa accidental o violenta
La definición de causa básica de la defunción, anteriormente explicada hace alusión también a defunciones resultantes de
eventos accidentales o violentos. En prácticamente todos los países de la Región quien certifica las causas de muerte en
estos casos es el médico forense o legista. Debido a lo anterior y a la influencia de las definiciones imperantes en las leyes
penales, que constituyen la normativa a la que la pericia forense procura satisfacer, los médicos legistas tienden a omitir del
todo o al menos en parte una descripción suficiente de las circunstancias del accidente o violencia que produjo las lesiones
o intoxicaciones que ocasionaron la muerte. Con la finalidad de facilitar al médico la identificación de este tipo de causa
básica de la defunción, se incluye en el IED un apartado o sección con preguntas adicionales acerca de: a) la presunción
de la intencionalidad del evento, que permite clasificarlo como accidental, como agresión, como lesión auto infligida o
como de intención que no pudo ser determinada a través de su peritaje. b) el máximo detalle posible en la descripción de
las circunstancias o del hecho violento o accidental. c) el lugar y la fecha de ocurrencia del evento accidental o violento.
El médico certificante debe dar respuesta a estas preguntas, siempre que certifique causas de defunción originadas en un
hecho accidental o violento.
Decálogo para la certificación
1. Constatar la defunción y completar personalmente el Certificado de Defunción
-43-
2. Utilizar toda la información disponible sobre la persona fallecida

3. Emplear letra legible (tipo molde o de imprenta).
4. Evitar abreviaturas y/o siglas.
5. Determinar la secuencia lógica entre las enfermedades desde la causa directa que produjo la muerte, hasta la causa
básica de la defunción y registrar, siempre que sea posible, los intervalos que mediaron entre el comienzo de cada
enfermedad o complicación y la muerte.
6. Anotar una sola causa de defunción por línea.
7. Anotar enfermedades y síndromes sin ambigüedades.
8. Evitar en lo posible, la anotación de INTERMEDIAS O FINALES como única causa o como causa básica de la
defunción. 9. Seguir las recomendaciones para especificar las causas de defunción.
10. Emplear en caso de que proceda, los apartados especiales del Certificado de Defunción: Muerte de mujer en edad fértil
y muerte por causa accidental o violenta.
Registro de las causas de muerte: Folleto DEIS

El registro de las causas de muerte se hace para conocer las enfermedades y los problemas de salud que afectan a la
población. De esa forma se hace posible pensar y decidir acciones de salud pública necesarias para prevenir enfermedades
y evitar muertes tempranas. Independientemente del formato o soporte donde se haga el registro de las causas de muerte,
este responde a un modelo estandarizado internacionalmente. Los datos registrados en dicho modelo no son utilizados para
abordar situaciones individuales, sino que son utilizados para elaborar estadísticas de salud pública exclusivamente.
Para registrar las causas de muerte tendrás que anotar la enfermedad o problema de salud que terminó con la vida de la
persona así como los problemas de salud que lo precedieron y lo desencadenaron (si existen). Esto se conoce como cadena
de acontecimientos o secuencia de eventos.
Paso a paso:
-Comenzá por la línea I (a), con la causa que directamente ocasionó la muerte (causa directa).
-Continuá por las restantes líneas de la parte I (b) y (c) anotando las afecciones precedentes hasta que llegues a la que inició
la secuencia de eventos.
-También tenés que registrar el intervalo de tiempo desde el comienzo de cada afección hasta la fecha de la muerte, con la
unidad de tiempo (minutos, horas, días, semanas, meses, años). Si lo desconocés, podés usar un tiempo estimado. --
Finalmente, es importante que la parte II solamente la utilices para anotar otras condiciones significantes y que consideres
que al estar presentes en el paciente hicieron una contribución al fallecimiento (pero no formaron parte de la secuencia de
eventos).
Ejemplo:Paciente hipertensa medicada desde hace 3 años, con cáncer de mama de 5 años de evolución. Le diagnostican
metástasis cerebrales hace 4 meses y es internada de urgencia por una hemorragia cerebral, de la cual muere a las pocas
horas.
-44-
Enfermedades como la insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, septicemia o peritonitis, son
causas intermedias. Si el paciente tuvo algunas de estas enfermedades, no te olvides de anotar el origen de las mismas en la
línea de abajo, ya que siempre son desencadenadas por un evento previo.
A tener en cuenta:
1-Para mujeres en edad reproductiva (10 a 59 años)
• Anotá si estaba embarazada en el momento de la muerte o si lo estuvo en el año previo.
• Si es así, no olvides consignar la fecha en la que se produjo el parto (o el aborto).
• Si pensás que el embarazo tiene alguna relación con la muerte, por favor consideralo al registrar las causas.
2- En muertes por accidentes u otras causas no naturales
Si en el hospital fallece una persona que ingresó por lesiones, traumatismos o alguna intoxicación tenés que:
• Registrar como causa de muerte el evento en el que se produjeron dichas lesiones o intoxicaciones mortales.
• Marcar la intención del evento, es decir si fue un accidente, una agresión o un suicidio.
• Describir con tus palabras brevemente las circunstancias y el lugar en el que ocurrió el evento.
3-En las muertes por complicaciones de una cirugía
• Especificá la enfermedad por la cual se realizó la cirugía.
4-En las muertes por tumores
• Aclará el comportamiento (benigno o maligno) y la ubicación del tumor.
• En el caso de los tumores malignos con metástasis es esencial informar el tumor primario.
5- En las muertes por neumonía
• Mencioná el agente causal (si es conocido).
• Especificá si es primaria o es secundaria a aspiración.
• Si es secundaria a inmovilidad, mencioná el origen de la misma y si es secundaria a otro problema de salud registrá dicha
afección causal.
INDICADORES BÁSICOS DE SALUD. ARGENTINA 2018
Indicadores generales del país
-45-
La tasa de crecimiento anual medio expresa el ritmo de crecimiento de una población. Representa el número medio de
personas que anualmente se incorpora a la población por cada mil habitantes. Es la tasa de crecimiento natural más la tasa
anual de migración neta.
Indicadores demográficos
-46-
5) Tasa global de fecundidad

Representa el número medio de hijos por mujer que en un periodo dado habría nacido por cada mil mujeres
sometidas a las tasas de fecundidad observadas para ese período.
-Total país: 2,28
-Provincia con tasa más alta: Misiones y Salta
-Provincia más baja: CABA
8) Esperanza de vida al nacer: 75 años
-47-
La esperanza de vida al nacer estima el número de años que en promedio puede esperar vivir un nacido vivo en una
población y año determinado, si se mantuvieran constantes durante su vida las tasas de mortalidad específicas por edad
que prevalecían cuando nació.
-Varones: 72
-Mujeres: 78
Indicadores socioeconómicos
1)Índice de desarrollo humano:

El índice de desarrollo humano (IDH) resulta del promedio del índice de esperanza de vida, el índice de nivel
educacional y el índice de P.I.B. ajustado.
2) Necesidades básicas insatisfechas: 12,5% de la población
3) Porcentaje de población con anafalbetismo (de 10 años o más): 1,9
6) Porcentaje de hogares con agua corriente: 84%
7) Porcentaje de hogares con desagües cloacales: 53%
Indicadores socioeconómicos II
-48-
• Tasa de actividad: se calcula como el porcentaje entre la población económicamente activa y la población total. La
población económicamente activa está integrada por las personas que tienen una ocupación o que, sin tenerla, la están
buscando activamente. Está compuesta por la población ocupada más la población desocupada.
Indicadores de recursos, acceso y cobertura

-49-
10) Población no cubierta con obra social o plan médico: 36%
Indicadores de morbilidad
-50-
-51-
● Disminucion de casos entre 2015 y 2016 para SIDA y VIH

● Aumento de casos entre 2016 y 2017 para sífilis congénita y hantavirus
Indicadores de mortalidad
-52-
• Las tasas de mortalidad ajustadas por edad expresan la tasa de mortalidad esperada si la estructura de la población
del área o región fuera similar a la población estándar. La utilización de tasas de mortalidad ajustadas permite una
mejor comparación entre poblaciones ya que se disminuye notoriamente las diferencias que podrían ser ocasionadas
por diferencias en sus estructuras etáreas.
• Las tasas de mortalidad según causa relacionan las defunciones originadas por un grupo de causas de defunción con
la población.
• Los Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP) es un indicador de muerte temprana. Para su cálculo se consideraron
aquellas muertes en menores de 70 años, acumulándose las diferencias entre el punto medio del intervalo de clase para
cada grupo etáreo de cada defunción y los 70 años. APVP por 10.000 habitantes representa el número de años potenciales
de vida perdidos por cada 10.000 habitantes.
-53-
● Tasa bruta de mortalidad (TBM): 8,1 cada 1000 habitantes

● Tasa de mortalidad ajustada por edad: 6,8/1000 habitantes
● Principal causa de muerte: Cardiovascular. Seguida por tumores.
● Las muertes por tuberculosis y SIDA fueron más frecuentes en varones siendo la provincia de Buenos Aires la
más afectada.
-54-
-55-
-56-
-57-
Indicadores relacionados con la atención primaria de la salud

-58-
-Porcentaje de muertes por enfermedades no transmisibles: 77%

-Personas viviendo con VIH que reciben tratamiento antiretroviral 66%
-Porcentaje de adolescentes de entre 10-19 años con cobertura pública exclusiva con controles de salud completos: 33%
Indicadores de salud materno infantil
● Tasa de mortalidad infantil:

-indica muertes en menores de 1 año cada 1000 nacidos vivos
-descenso de la tasa desde 1990 a la actualidad. Del 2015 al 2016 se mantuvo estable. Es de 9,7/1000 nacidos vivos para el
año 2016
● Tasa de mortalidad materna:

-la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo,
independiente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo
mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales.
- se expresa cada 10000 nacidos vivos
-3,4 cada 10000 nacidos vivos
● % de nacidos vivos atendidas por médico o partera: 99,6%
-59-
3) % de nacidos vivos de muy bajo peso al nacer (menor a 1500 gr): 1,1.
Mortalidad neonatal y postneonatal:
-La mortalidad neonatal (menor o igual a 28 días) y postneonatal (mayores de 28 días al año) reducible incluye
aquellas causas reducibles (de resolución sencilla y en general de bajo costo) y las parcialmente reducibles (que
podrían reducirse por determinadas acciones de salud, pero no hay evidencias categóricas que ello fuese de esta
manera). Se excluyen las no evitables (de difíciles o imposibles de reducción con medidas sencillas).
9) Tasa de mortalidad neonatal: 6,5/1000 NV
10) Tasa de mortalidad postneonatal: 3,2/1000 NV
-60-
• La curva de Lorenz y el coeficiente de Gini, aplicados a la distribución de la mortalidad infantil y materna, miden el
grado de inequidad en la distribución de dichos indicadores. En el eje “X” se representa al 100% de los nacidos vivos y
en el eje “Y” al 100% de de las defunciones infantiles o maternas según el caso. Las curvas representan la acumulación de
nacimientos y defunciones con los aportes de cada una de las 24 jurisdicciones, representadas por los intervalos entre punto
y punto. La curva de Lorenz se construye ordenando a las jurisdicciones según sus tasas de mortalidad de mayor a menor.
El coeficiente de Gini representa la superficie delineada por la curva y la diagonal. Cuanto mayor sea esta superficie, mayor
será la inequidad de la distribución del indicador que se está midiendo.
• El índice de concentración se calcula de forma similar al de Gini, pero utiliza una curva de concentración en lugar de la
distribución acumulada. La curva de concentración se obtiene al acumular a la población expuesta (nacidos vivos) según
condiciones socioeconómicas.
ACTUALIZACIÓN MEDICINA FAMILIAR Y PRÁCTICA AMBULATORIA

BASES Y FUNDAMENTOS DE LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA FAMILIAR
Atención primaria de la salud

En Alma Ata (1978) fue definida por la OMS “cuidado esencial de la salud, basada en métodos y tecnología fundados
científicamente y aceptados socialmente, puestos al alcance de todas las comunidades, con plena participación de las
-61-
mismas; y a un costo que la comunidad y el país puedan sostener”.También se define también como una estrategia global
e intersectorial para mejorar la salud cuya implementación no depende de los profesionales de la salud sino que requiere
el aporte integrado de muchas disciplinas, sobre todo políticas, del ámbito de educación, seguridad social, vivienda, etc.
Forma parte integral tanto del Sistema de Salud del país, del que constituye una función central y el foco principal, como
del desarrollo social y económico de la comunidad.
Componentes de la APS
- Educación en relación con los problemas prevalentes de la salud, métodos para prevenirlos y controlarlos.
- Promoción del abastecimiento de alimentos y de una nutrición adecuada.
- Suministro apropiado de agua potable y servicios sanitarios básicos.
- Atención de la salud materno-infantil, planificación familiar.
- Inmunización.
- Prevención y control de enfermedades endémicas locales.
- Tratamiento de las enfermedades.
- Provisión de medicamentos esenciales.
Atención médica primaria: es la contribución a la APS de los médicos, otros profesionales del equipo de salud y del
personal administrativo. Los médicos pueden contribuir al mejoramiento de la salud solo cuando antes se llevan a cabo
otras intervenciones para mejorar las condiciones sanitarias: agua corriente, saneamiento ambiental, alimentación.
MEDICINA FAMILIAR
- Es la efectora de la APS.
- La unidad funcional de los cuidados es la familia (el objetivo es reconocer el problema del paciente en dicho
contexto)
- Se ocupa del mantenimiento y la resolución de los problemas de salud frecuentes, más allá de la edad, sexo, órgano o
sistema afectado.
- Es una especialidad HORIZONTAL, no solo incluye los problemas de la especialidad lineal sino también los
intersticios entre ellas.
Principios de la medicina familiar.

- Especialización en el paciente: el médico de familia debe especializarse en el paciente y buscar la comprensión del
contexto alrededor del padecimiento del paciente.
- Comprensión del contexto: la mayoría de las enfermedades reflejan la compleja interacción de diversos factores.
- Actitud permanente hacia la educación y la prevención: en cada oportunidad el médico debe educar y prever por
medio de prácticas preventivas como el rastreo y la pesquisa de casos.
- Actitud hacia todos sus pacientes como integrantes de una población de riesgo
- Accesibilidad: es importante la accesibilidad, el médico de familia debe vivir cerca del domicilio de sus pacientes y
procurar verlos en todas las instancias de atención.
- Compatibilización de juicios, valores y actitudes con los de sus pacientes: es fundamental la relación del médico de
familia con sus pacientes, en cuanto al vocabulario, hábitos, etc.
- Manejo racional y eficiente de los recursos: El médico de familia funciona como la puerta de entrada o la primera
línea de atención por lo que debe manejar los recursos con racionalidad y eficiencia (guardabarreras o gatekeepers),
asegurando un uso más apropiado y equitativo de los servicios disponibles.
La medicina de atención primaria, características

La organización del sistema de salud en los niveles de atención: primario (atención primaria y emergencia),
secundario (atención de las especialidades, diagnóstico, terapéutica e internación) y terciarios (alta complejidad) es básico
para el funcionamiento eficiente. Los médicos de atención primaria (MAP) deben coordinar la atención en todos los
niveles, para asegurar la eficiencia y equidad en el acceso a los servicios necesarios, y su uso apropiado.
Componentes de la atención médica primaria

 Primer contacto: puerta de entrada del paciente a los servicios de salud. Los médicos de atención primaria deben ser
esta puerta de entrada. Ventajas: la gente carece de conocimientos técnicos suficientes para tomar decisiones sobre
que tipo de cuidados y medico necesita; el especialista es más caro; el umbral para consultar difiere marcadamente
entre paciente y paciente; la mayoría de los problemas son indiferenciados.
 Accesibilidad: de dos tipos:
-sociorganizacional: características del sistema que facilitan o dificultan el uso de los servicios. Ej: copagos
-geográfica: características de los servicios relacionadas con la distancia y con el tiempo que debe insumir para usar
dichos servicios
-62-
 Continuidad y Longitudinalidad:continuidad implica en que manera los pacientes ven al mismo médico a lo largo del
tiempo (no solo los médicos de familia, también los especialistas) y longitudinalidad se refiere al contacto personal
independientemente del tipo de problema (esto si es característico del médico de atención primaria)
 Atención integral: orientada a articular en un solo efector en lo posible la prevención, promoción, curación,
paliación, rehabilitación, apoyo físico y psicológico de los pacientes. Involucra al menos los cuatro pasos del proceso
de atención médica: reconocimiento del problema, diagnóstico, manejo y seguimiento.
 Colaboración y trabajo en equipo: el médico de familia debe poder integrarse a otros profesionales tomando en
cuenta las competencias e incumbencias de los demás. Ventajas: los cuidados brindados por un grupo son mejores
que la suma de los cuidados individuales, las habilidades menos comunes son mejor aprovechadas, la influencia de los
pares, los miembros del equipo tienen mayor satisfacción profesional, el trabajo en equipo alienta la coordinación
entre las intervenciones educativas y el tratamiento.
 Coordinación de la atención y proceso de la consulta: lograr la coordinación de los cuidados es un verdadero
desafío para el médico de atención primaria. Esto incluye la continuidad y la longitudinalidad pero no solo eso, sino
también la interconsulta y la interacción con el especialista. Las estrategias para mejorar son procurar la
comunicación directa (personal/teléfono) y ser prolijo en la trasnferencia de información
 Orientación familiar: medicina del contexto
 Orientación comunitaria: analizar problemas acorde a la distribución de enfermedades en el contexto local.
Papel del generalista y el especialista en la consulta médica:

La proporción de individuos atendidos por el generalista que consultará al especialista es del 30%. Es necesario que los
médicos de atención primaria se formen en dominios específicos. Se considera una interconsulta óptima con los siguientes
criterios:
-especificación por parte del medico generalista del propósito de la interconsulta
-comunicación adecuada al especialista sobre el objetivo de la interconsulta
-atención y focalización en dicho objetivo por parte del especialista
-adecuada comunicación de los hallazgos al MAP
acuerdo por parte del paciente y los médicos sobre quien tiene responsabilidad en los cuidados continuos
Clasificación de las consultas médicas según el tipo de atención

 Primer encuentro: paciente nuevo que consulta por problema nuevo. Si hay muchas nuevas, no hay continuidad.
 Atención episódica: no hay continuidad en la relación médico-paciente.
 Atención principal: hay evidencia de continuidad, el médico lo ha visto anteriormente y lo considera un paciente
regular.
 Interconsulta: la visita se inicia por pedido de otro médico (no hay continuidad).
 Atención especializada: sólo se dispensa una parte de la atención
Generalistas vs especialistas:
En Argentina la proporción de especialistas/MAP es dos a uno. Si bien hay estudios que evidencian que el seguimiento por
generalistas tiene mejores resultados, los cuidados deben ser compartidos y debe mejorarse la relación entre
MAP/especialistas.
Atención primaria centrada en la comunidad:

Se define como la atención que radica en el uso apropiado de habilidades clínicas y epidemiológicas y de los instrumentos
que porveen las ciencias sociales para diseñar programas destinados a resolver necesidades sanitarias de una población
definida.
El abordaje consiste en:
-definición de la comunidad en función de características comunes
-determinación sistemática de las necesidades de salud de esta comunidad
-identificación y priorización de los problemas de salud
-desarrollo de programas y de intervenciones
-evaluación de los resultados
El perfil del médico de familia: no existe un perfil único. La principal variación se vincula al contexto local.
La formación del médico de familia:

Pregrado: la formación actual esta orientada a la hiperespecialización. Debe correrse del hospital terciario e incluir al
centro ambulatorio para brindar un abordaje neutral que le permita al alumno elegir con menos sesgos. Deben formarse
recursos de calidad acordes a las necesidades de la comunidad.
Posgrado: cada vez menos profesionales eligen la medicina familiar y general. Las barreras para elegirlo son: abordaje
subespecializado en el pregrado, poca oferta, los especialistas “menosprecian” a los médicos de familia, el especialista
gana más dinero.
Contenidos diferenciales de la medicina de atención primaria

-63-
Contenidos biomédicos y psicosociales: cuando el individuo consulta trae problemas “a seca”, no se diferencia
lobiomédico, lo social, lo psicológico. La mirada debe ser integral, con abordaje indiferenciado.
Ciclo vital: la formación del médico de familia debería reflejar los conocimientos, destrezas y actitudes que se relacionan
con los pacientes y las familias en los distintos momentos del ciclo vital. Los contenidos minimos deberían ser:
- Prenatal y nacimiento: planificación familiar, nutrición, hábitos, estilo de vida, preparación para el parto y
factores de riesgo.
- Infancia: crecimiento y desarrollo, trastornos de la conducta y escolaridad, vacunas, etc.
- Adolescencia: trastornos de la escolaridad, lesiones por deporte, enfermedades de transmición sexual.
- Adultos jóvenes (20 a 30 años): salud ocupacional, anticoncepción,parentalidad, drogadicción, divorcio,
accidentes, enfermedades crónicas y obesidad.
- Edad media (40 a 50 años): prevención, problemas comunes, menopausia, desempleo, depresión.
- Envejecimiento temprano (60 a 70 años): prevención, pérdida del trabajo, duelo, impotencia, depresión, etc.
- Geriatria: depresión, polifarmacia, caídas, fractura de cadera. Trastornos de la próstata, dentales, etc.
Habilidades específicas: como realización de análisis con tiras y muestras, aplicación de inyecciones,
Satisfacción y efectividad médica: la satisfacción condiciona en gran medida el éxito de las intervenciones médicas.
Desarrollo de una práctica clínica basada en la evidencia: la MBE es una estrategia que intenta llenar la brecha existente
entre la investigación y la práctica clínica corriente. El MAP debe convertirse en un experto en la evaluación de la
evidencia para la toma de decisiones.
Prevención: en sus diferentes niveles
Administración de recursos: la formación de médicos que evalúen la efectividad de las intervenciones es prioritaria.
Etica: concierne a los principios morales que subyacen las obligaciones. Se deben incluir los siguientes aspectos: relación
médico paciente, situaciones difíciles, en relación con sus colegas, el médico y la sociedad
MEDICINA FAMILIAR: PARADOJA, COMPLEJIDAD E INSTERTICIOS

La paradoja es qué en comparación con la atención brindada por los especialistas, a nivel individual habría una calidad
menor, pero a nivel poblacional hay mejor salud, mayor equidad y a menor costo según diferentes estudios. Las
consecuencias de la paradoja es que:
-es importante entender y valorar la calidad de la atención de forma simultánea
-se necesitan sistemas que valoren tanto al generalista como al especialista
-los sistemas que integran la atención tienden a brindar el mejor beneficio
Una importante forma de entender la paradoja de la atención primaria es distinguir las enfermedades complejas, los
pacientes complejos, las comunidades complejas. A un paciente con una enfermedad compleja le va a ir mejor con un
-64-
especialista. Los pacientes complejos con múltiples enfermedades crónicas a menudo tienen mejor resultado con la
atención compartida. Las poblaciones más complejas deben contar con un solido sistema de salud para lograr resultados
más equitativos.
Entender la paradoja de la atención primaria y actuar de acuerdo con ese conocimiento puede ayudar a crear sistemas
que maximicen el valor de la atenciónde los individuos y la población. Es incorrecto creer que la medicina familiar es de
baja complejidad. Es altamente compleja dado lo amplio del espectro, la dinámica imprevisible. La complejidad radica en
la multiplicidad y variabilidad de la información.
CONSIDERACIONES SOBRE LAS FAMILIAS CON UN MIEMBRO CON DISCAPACIDAD

Discapacidad es un término genérico que señala limitaciones en la actividad o restricciones en la participación. Ya no se
aborda desde una mirada reduccionista, sino que incluye los factores contextuales y ambientales. Por ejemplo, dos
personas que usan sillas de ruedas; si una trabaja en un edificio con rampas y facilidades para el acceso y tiene un auto
preparado y la otra en un edificio inaccesible, no tiene auto y pierde el trabajo. El estado de salud es similar en ambos
pero el funcionamiento es diferente debido al contexto. Este enfoque permite tener una mirada más amplia a la hora de
trabajar con personas con discapacidad y sus familias.
Causas:
Herramientas para atender a las familias:

Los MAP no emulan la tarea del especialista, pero si pueden tener una atención menos centrada en la persona con
discapacidad y mas en la familia. Es importante que reconozca el problema, sepa que existen redes y regulaciones que los
protegen.
La discapacidad existe aunque no sea un problema evidente en la consulta (hijos discapacitados por ej). Se deben
identificar estas situaciones.
Certificado de discapacidad: documento público que se otorga a toda persona que lo solicite si tiene una alteración
funcional permanente, transitoria o prolongada que en relación con su edad y medio social implique desventajas
considerables para su adecuada integración familiar, social o laboral. Lo determina una junta médica. Sirve para acceder
a la cobertura integral de las prestaciones básicas de habilitación y rehabilitación y facilita otras gestiones (transporte,
asignaciones familiares, etc)
La discapacidad afecta a toda la familia
Dado que toda la familia puede verse afectada deben prevenirse los siguientes aspectos:
-Deterioro de la función parental
-Dificultades en la identificación de las necesidades y limitaciones que tienen como familia y de las capacidades y
limitaciones que tiene la persona con discapacidad
-Embarazo no deseado
-Abuso o maltrato de la persona con discapacidad
-Estrés del cuidador
-Falta de conocimiento e información: un familiar asume la mayor parte de la responsabilidad
-Falta de tiempo recreativo de la familia y la persona con discapacidad
-Aislamiento familiar
-Preocupación por el futuro
Abordaje de las familias con un miembro con discapacidad
-Recursos comunitarios: es útil acudir a las organizaciones no gubernamentales y los grupos de autoayuda
-Creatividad: la discapacidad es muy diversa. Por eso, la creatividad es muy importante en la atención de familias de
personas con discapacidad
El MAP se encuentra en situación privilegiada para prevenir problemas relacionados con la situación de discapacidad.
-65-
El trabajo debe dirigirse a albergar a la persona con discapacidad y su familia
EDUCACIÓN PARA LA SALUD BASADA EN LA COMUNIDAD
Promoción de la salud: proceso mediante el cual los individuos y las comunidades se sitúan en condiciones de ejercer un
mejor control sobre los determinantes de la salud.
Educación para la salud (EPS): instrumento para alcanzar esos fines. Proceso de formación y de capacitación de las
personas con de fin de que adquieran conocimientos, actitudes y hábitos básicos para la defensa. Se trata de un proceso
hecho con, por y para la gente.
A la EPS se la puede considerar desde dos perspectivas:
 Perspectiva Preventiva: educa a las personas para evitar los problemas de salud mediante el propio control de las
situaciones de riesgo.
 Perspectiva de la promoción de la salud: intenta capacitar a la población para que adopten formas de vida
saludables.
Principios de la educación para la salud:

1) Principio de beneficencia: la educación otorga un beneficio para la salud.
2) Principio de autonomía: la educación `permite a las personas decidir acerca de su propia salud.
3) Principio de equidad: sostiene que a igual necesidad en salud debería haber igual oportunidad de resolución.
La EPS apunta tanto a la población “visible” para el sistema (mortalidad y morbilidad) como a la no”visible”.
Tipos de intervenciónes educativas: pueden ser individuales, grupales y comunitarios. Puede ser en cualquiera de los tres
niveles de prevención
Técnica participativa: también llamadas técnicas de educación popular. Permite la creación colectiva del conocimiento
teniendo a todos los destinatarios como participes de su elaboración. Se considera que dan mejores resultados.
Marco teórico para optimizar la efectividad de una intervención comunitaria:
El primer paso es realizar un diagnostico de la comunidad o análisis comunitario.Lo ideal es que esto por y para la
comunidad.
Principios de la organización comunitaria:
-las comunidades pueden desarrollar su capacidad para resolver sus propios problemas.
-las personas quieren y pueden cambiar
-la gente debe participar en los cambios que se realicen en sus comunidades
-el autodesarrollo de una comunidad tiene una significación que no se logra a través de cambios impuestos
-realizar abordaje integral
-se requieren acciones de cooperación en los asuntos de la comunidad
-las comunidades necesitan ayudan externapara afrontar sus problemas
Es falso creer que existen realidades homogéneas, que alcanza con que las personas identifiquen sus problemas para
solucinarlos y creer que existen líderes comunitarios autoritarios que deciden la actuación de su gente.
Planificación:
Es necesario realizar un diagnóstico de necesidades. Hay que tener en cuenta queexistencuatro tipo de necesidades:
-Necesidad normativa: la establecen los expertos
-Necesidad sentida: manifiesto desde la comunidad
-Necesidad expresada: demanda de servicios de salud de parte de la comunidad
-Necesidad comparativa: evalua resultados de los servicios de salud que se ofrecen en una población para definir que se
necesita en otra similar
En este proceso diagnóstico no hay que olvidar identificar los factores no conductuales (económicos, genéticos y
ambientales) asi como también las características epidemiológicas. Una vez definida la necesidad es necesario averiguar
que se hizo antes y que harían los protagonistas o receptores. Se deben analizar en conjunto los problemas planteados,
objetivos generales, objetivos específicos y la posible selección de una estrategia.
Una estrategia educativa en salud es una combinación de métodos y técnicas para intervenir sobre factores
predisponentes, facilitadores y reforzadores de algún suceso. Hay tres categorías de estrategias:
-métodos de comunicación: conferencia-debate, asesorías individuales, medios másivos de comunicación
-métodos de capacitación: desarrollo de habilidades, modificación de conductas
-métodos organizacionales: desarrollo comunitario, acción y planificación social y desarrollo organizacional
Se recomienda elegir tres estrategias y que al menos una sea comunicación o medios audiovisuales.
Evaluación:
Hay cuatro tipos de evaluaciones:
-Continua: en todo proyecto o actividad a lo largo del mismo
-Periódica: en ciertos mometnos
-Final: al finalizar se evalua al proyecto en su totalidad
-De seguimiento: se evalúan los resultados
Niveles de evaluación de un programa:
-66-
Evaluación de proceso: evalua la intervención o estrategia educativa

Evaluación de impacto: cambios que el programa o estrategia educativa producen en el área del conocimiento
Evaluación de resultado: se ocupa por ejemplo de la morbilidad o martalidad. En general se esperan resultados a largo
plazo en las intervenciones educativas.
Las evaluaciones pueden ser internas (dirigidas por participantes del programa) o externas (dirigidas por personas ajenas
a la organización)
Exitos de un programa de salud comunitaria:

En el siguiente gráfico se detallan los aspectos a considerar para el éxito del programa en salud comunitaria:
Para que una intervención comunitaria sea efectiva, es importante que incorporen métodos activos de aprendizaje,
dirigidos hacia las influencias sociales y a los medios de comunicación de masas que refuercen los valores individuales y
las normas grupales. Hay que probar usar técnicas participativas que potencien la adquisición de habilidades sociales.
Como resumen se considera comunidad a un grupo de personas que tienen algo en común. El objetivo fundamental del
trabajo comunitario es aprovechar el contacto con la gente para contribuir a aumentar sus conocimientos y alcanzar una
mayor autonomía. La EPS promueve la creación de condiciones individuales, sociales y del entorno destinadas a
favorecer el desarrollo de las personas.
LA EFECTIVIDAD EN LA PRÁCTICA DEL MÉDICO DE FAMILIA
Modelos de relación médico paciente
Modelo paternalista
 Los valores del paciente son claros y objetivos, y son compartidos por el médico.
 La relación médico paciente asegura que el paciente sea el receptor de las intervenciones que contribuyan a su
salud y bienestar.
 Desde el punto de vista de la autonomía, el paciente asiente a decisiones tomadas por el médico sobre valores
objetivos.
 El médico actúa como guardián de salud del paciente.
Modelo informativo o científico

 El paciente tiene valores fijos y conocidos por él.
 El médico releva hechos e implementa lo que el paciente selecciona.
 Desde el punto de vista de la autonomía, el paciente tiene total control de las decisiones médicas por parte del
paciente.
-67-
 El médico actúa como un técnico experto y competente.
Modelo interpretativo
 Los valores son embrionarios, requieren dilucidación.
 El medico se encarga de explicar al paciente toda la información pero aquí lo ayuda a elucidar y articular sus
valores y a determinar que intervención contribuirá mejor a éste logro.
 Desde el punto de vista de la autonomía, es el autoentendimiento de hechos relevantes relacionados con la
salud
 El médico actúa como consejero o asesor.
Modelo deliberativo
 Los valores del paciente son abiertos y sometidos, según pautas morales, a revisión y discusión.
 La obligación del médico consiste en articular éstos valores, persuadir al paciente sobre los valores más
deseables, así como implementar las intervenciones seleccionadas por el paciente.
 La autonomía del paciente implica una forma de auto-desarrollo moral con respecto a los actos de salud.
 El médico actúa como amigo o maestro del paciente.
RESUMIENDO…
Rol del médico Valores del paciente
Modelo paternalista Guardián de la salud Claros, objetivos. Compartidos con el
médico
Modelo informativo Técnico experto y competente Fijos y conocidos por él
Modelo interpretativo Consejero o asesor No fijos y no conocidos
Modelo deliberativo (IDEAL) Amigo o maestro del paciente Abiertos y sometidos
Estos diferentes modelos implican variaciones en la actitud más o menos pasiva del paciente y del médico. Y en
consecuencia, diversos grados de autonomía.
De cualquier manera, determinadas situaciones imponen ciertos modelos: en una emergencia regirá el modelo paternalista,
en las consultas de guardia ambulatoria el informativo y en algunas circunstancias el modelo interpretativo se impone sobre
el deliberativo que se reserva para relaciones médico pacientes establecidas y continuadas en el tiempo.
Probablemente el modelo más indicado y reconocido como ideal sea el deliberativo!!!.Esto se debe a a que es el modelo
que más condice con el concepto de autonomía, el médico ideal es aquel que integra la información y la traduce a valores
sin imponerlos.
Enfermedad: anormalidades en la estructura y función de los órganos y sistemas,

Padecimientos: los pacientes sufren o padecen, experimentan padecimientos que los limitan en su función individual o
social.
Realidad clínica: demuestra que el 90% de los padecimientos se manejan sin utilizar recurso médico. Está influenciada
por recursos económicos, sociales y culturales.
Construcción cultural de la realidad clínica: se llama así al fenómeno que se realiza a través de actividades diagnósticas
y rotulación de circunstancias que los proveedores negocian con los pacientes realidades médicas que son el objeto de la
atención y de los tratamientos.
La relación médica paciente ha evolucionado de una práctica históricamente centrada en el médico a una práctica que
incorpora en forma creciente las perspectivas del paciente en una modalidad que podría llamarse centrada en el paciente.
Si bien en este nuevo enfoque con especial énfasis en los derechos y necesidades del paciente, el viejo modelo paternalista
y poco comunicativo sigue estando profundamente arraigado.
Un médico que conoce todo acerca de las enfermedades no es sinónimo de excelencia si no es capaz de lograr a través de
una buena y modelada relación, ser entendido, compartir las decisiones.
Medicina basada en la evidencia:

Estrategia de aprendizaje y formación continua que intenta llenar la brecha entre la investigación y la práctica clínica
cotidiana.
Cuando se habla de la mejor evidencia disponible se refiere a la que proviene de estudios relevantes de investigación
clínica que una vez evaluados, se consideran apropiados para responder a las preguntas de la práctica clínica diaria.
Formulación de la pregunta: lo más específica posible
Búsqueda de información: las bases más usadas son MEDLINE, LILACS, Base de Revisiones Sistémicas de Cochrane y la
Revista Evidencia.
Revisión crítica de la bibliografía: cuánto más clara sea la pregunta , menor sea la cantidad de de estudios que deberemos
evaluar
Evidencia obtenida: una vez identificada la información como válida, relevante y aplicable, podrá usarse directamente en
la toma de decisiones.
-68-
Críticas y obstáculos a la medicina basada en la evidencia: los diseños metodológicos terminan limitando su aplicabilidad
clínica; los ensayos clínicos tienen limitaciones éticas o económicas; no todas las decisiones clínicas pueden estar basadas
en la evidencia.
Vale la pena usarla cuando: tenemos clara formulación de la pregunta, alta probabilidad de encontrar evidencia de buena
calidad para responderla, potencial impacto en los cuidados del paciente.
Formulación de la pregunta: Metodología Propuesta

Primero: reconocer lo que uno no sabe.
Cuando el profesional del equipo de salud adopta la medicina basada en la evidencia como estrategia para actualizarse,
tiene una clara dificultad para reconocer y captar el déficit en el conocimiento, lo cual constituye un obstáculo importante.
Por lo tanto, lo que se conoce como primer paso en medicina basada en la evidencia es reconocer que algo no se sabe.
Segundo: determinar el tipo de déficit de conocimiento: GRIETA O DEFICIT GLOBAL.

Déficit global es cuando sabemos muy poco sobre ese tema y necesitamos una información muy amplia del
mismo, y grieta es cuando tenemos una duda puntual acerca de un problema.
Tercero: formular la pregunta.

La mayor dificultad para formular una buena pregunta radica en la habilidad o capacidad para ser lo más
específico posible (formular preguntas específicas y puntuales). Para ello, hay que definir claramente el tipo de paciente o
el problema; la intervención o el factor de exposición; la compraración y el resultado por evaluar.
Estimación del riesgo en la práctica clínica.

Concepto de riesgo. Es la probabilidad de que un evento se produzca en una población definida a lo largo de un período
determinado. Se utiliza para brindar tanto información cualitativa como cuantitativa.
Riesgo absoluto (RA): es la incidencia (casos nuevos detectados) del evento de interés en cada grupo.
RA= Número de individuos que tienen un evento nuevo en un lapso determinado

Número de individuos susceptibles
Riesgo relativo (RR):responde a la siguiente pregunta ¿cuántas veces más probable es que el evento se presente en los
expuestos al factor en estudio en comparación con el grupo control?
RR= RA del evento en los expuestos

RA en los no expuestos
Si el riesgo de sufrir el evento es igual en ambos grupos, el riesgo relativo es igual a 1 (no hay diferencia), si es mayor en el
grupo expuesto es superior a 1, y si es menor, es inferior a 1. En éste caso al ser el RR menor que 1, significa que el efecto
del tratamiento es protector.
Reducción del riesgo relativo (RRR):es una de las formas más comunes de informar los resultados de los estudios
terapéuticos en la bibliografía. Es el porcentaje de reducción relativa del evento en el grupo tratado con respecto al basal.
Informa en que porcentaje se redujo la incidencia y cuanto protege el tratamiento.
RRR= (1- RR)  100 = Se mide en porcentaje de reducción
Riesgo o beneficio atribuible o reducción del riesgo absoluto o diferencia de riesgo(RRA):determina ¿cuál es la reducción
del riesgo de sufrir el evento que se le atribuye al tratamiento?, es decir que porcentaje puede beneficiarse con el tto. O el
aumento del riesgo, en caso de un factor nocivo.
RRA= RA en los no expuestos – RA en expuestos
Número de pacientes necesarios para tratar (NNT): es la inversa del RRA.Es la cantidad de personas que es preciso tratar
para evitar un evento. También sirve para calcular el número de pacientes que es necesario tratar para producir un efecto
adverso.
-69-
NNT= 1/ RRA
El RR y la RRA brindan información sobre el incremento del riesgo (en caso de un factor de riesgo) o el beneficio (en caso
de un tratamiento) entre uno y otro grupo en estudio. Para tener una idea mas global del riego es preciso incorporar
información sobre la población no expuesta y su riego basal de sufrir el evento en estudio, así como de sufrir los posibles
efectos adversos. Esto se logra al calcular el RA, en uno y otro, su diferencia RRA, y el NNT, dada la magnitud de la
intervención necesaria para evitar el problema.
Intervalo de confianza. Es una medida de la dispersión o la variabilidad de las estimaciones que se hacen en los estudios
epidemiológicos. Toda medida estadística tiene una medida de dispersión asociada, ya que las estimaciones de la realidad
no son nunca exactamente iguales. Idealmente, las muestras, para ser representativas de la población general, no deben
presentar sesgos, es decir que sus características no deben ser diferentes de la población de la cual provienen. Sin embargo,
aun utilizando una perfecta técnica de selección, una muestra de la realidad no es nunca idéntica a otra, y esta variabilidad
se debe al azar. Si tomáramos 100 muestras distintas de la misma población, obtendríamos en la mayoría estimaciones de
riesgo (parámetro p) muy similares pero no exactamente iguales a las de la población general (parámetro P).
Estos 100 valores de p nos definirán un rango. Ese rango dentro del cual se encuentra el verdadero parámetro P se
denomina IC.
Si repitiéramos el estudio con 100 muestras diferentes, obtendríamos un rango de p que, en el caso del IC del 95%, incluirá
el verdadero parámetro de la población (P) 95 de cada 100 veces. Existe hasta un 5% de probabilidad de que esa estimación
se deba al azar. Como vimos antes al explicar el error por azar es igual o mayor que el 5% (p> 0,05) la consideramos
NO significativa estadísticamente.
La precisión de un IC, es decir, la mayor o menor dispersión alrededor de un valor estimado, está directamente relacionada
con el número de participantes (n) en el estudio y el número de eventos. Cuanto mayor es el n de un estudio, más estable
será la estimación del riesgo.
Ejemplo:
 Si el RR de cáncer de mama en mujeres que usan estrógenos es: 1,3 IC 95% (1,15-1,45)
Esto significa que la verdadera estimación de riesgo (parametro P), estará entre 1,15 y 1,45 en 95 de cada 100 estudios
similares. Entonces, hay un IC que define que el riesgo es el 95% de las veces mayor que 1, por lo que, siempre hay
mayor riesgo.
 Si cuando hablamos de RR, el IC incluye al 1: 1,3 IC 95% (0,80- 1,45)
Esto quiere decir que la asociación NO es significativa, ya que incluye el valor de RR=1 (incluye al uno), es decir, riesgos
iguales en ambos grupo.
Odds Ratio, razón de probabilidad o razón de los productos cruzados.

Es una medida de efecto, que se usa comúnmente en estudios clínicos para reportar la chance relativa que tiene un
grupo expuesto de tener el evento comparado con un paciente del grupo control.
La interpretación es similar al RR, y cuando los eventos en estudio son infrecuentes, se la utiliza como una buena
aproximaciñon al RR. Se usa en estudios que no pueden determinar incidencia como por ejemplo casos y controles o
estudios de corte transversal.
OR= a/b = ad
c/d bc
Es decir, el odds en el grupo expuesto será de a/ b = 1800/13200= 0,136 el odds en el grupo control es c/d = 3000/12000=
0,25. El odds ratio entonces será de 0,54. Muy similar al riesgo relativo.
Es el número de eventos esperables en los expuestos por cada evento esperable en los no expuestos
Variables o factores confundidoras

A veces se puede encontrar una asociación entre el factor de exposición (o variable de interés) y el evento en estudio, sin
que en realidad exista ninguna relación entre ambas variables. Esto es producido por la presencia de una tercera
variable llamada “confundidor”, que está asociada tanto con el factor de exposición como con el evento en estudio en
forma independiente. Por ejemplo: si analizamos la asociación entre el uso de anteojos como factor de riesgo y el infarto
agudo de miocardio (IAM) como evento en estudio:
IAM
SI NO
SI 34 166 200
ANTEOJOS
NO 16 184 200
-70-
50 350 400
Si hacemos las cuentas y estimamos el riesgo relativo (ver más adelante) de IAM entre los que usan anteojos y los que no,
veremos que el riesgo es casi = 2 (34 de 200 dividido 16 de 200); es decir, que los que usan anteojos tienen el doble de
riesgo de sufrir un IAM que los que no los usan. ¿Esto es cierto? ¿Cómo están compuestos los grupos en cuanto a edad?
IAM
SI NO
SI 32 128 160
ANTEOJOS > de 65 años
NO 8 32 40
40 160 200
En los individuos mayores de 65 años, el riesgo de IAM es igual para usadores o no usadores:
Riesgo de IAM en usadores de anteojos = 32 IAM en 160 usadores =32/160 = 0.2 ó 20 %
Riesgo de IAM en no usadores de anteojos = 8 IAM en 40 no usadores =8/40 = 0.2 ó 20 %. Lo mismo ocurre con los
menores de 65 años:
IAM
SI NO
SI 2 38 40
ANTEOJOS < de 65 años
NO 8 152 160
50 10 190 200
Riesgo de IAM en usadores = 2/40 = 0.05 ó 5 %, riesgo en no usadores = 8/160 = 0.05 ó 5 %

Al analizar la misma relación en cada grupo de edad vemos que la asociación entre usar anteojos y la presencia de IAM
desaparece cuando tomamos en cuenta la edad de los individuos, y que el riesgo de tener un IAM es el mismo en usadores
y no usadores de anteojos en ambos grupos. En este caso, la edad está funcionando como factor confundidor de la
asociación entre el uso de anteojos y el IAM. El factor edad está independientemente relacionado tanto con el uso de
anteojos (los mayores de 65 años los usan más) como con la aparición de IAM (> riesgo de IAM según edad) y eso
confunde la asociación entre uso de anteojos y IAM, y la hace aparecer como una asociación real cuando en realidad no
existe. Este es un claro ejemplo de la influencia que pueden tener los factores confundidores cuando uno no los toma en
cuenta en el análisis de los datos o, lo que es peor, cuando no se los conoce. Por esta razón, cuanto menor sea la presencia
o influencia de confundidores en un estudio, más creíbles y válidas serán sus conclusiones.
Tipos de errores
Error por azar (“random error”)

Se denomina error por azar a la variabilidad de las mediciones o estimaciones debidas completamenteal azar. No tienen
direccionalidad, es decir, no modifican los resultados sistemáticamente hacia uno u otro lado. Podemos manejar el error por
azar (llamado también error tipo I ó ά) a través del uso de la estadística definiendo cuál será su límite. Arbitrariamente se ha
definido que, para considerarse estadísticamente significativa, esta probabilidad deberá ser menor al 5 % o, lo que es lo
mismo, la famosa p < 0.05. Este nivel de (alfa) es la probabilidad de que la asociación entre dos variables o la diferencia
entre las muestras encontrada en el estudio sea debida al azar. Se acepta por convención que si la probabilidad es mayor o
igual a 0.05 (5 %), las asociaciones halladas en un estudio no podrán ser aceptadas como estadísticamente significativas,
es decir, no se considerarán verdaderas.
Error sistemático (sesgo o “bias”)

Es la desviación sistemática (y por lo tanto direccional) de los resultados o estimaciones de su valor correcto o real, debida
a fallas de diseño (en la selección de la muestra o en los métodos de recolección de la información) o del análisis (falla en
el control de posibles confundidores). Los sesgos de diseño no se pueden corregir una vez cometidos (no se pueden
manipular estadísticamente), mientras que los de análisis son corregibles con el uso apropiado de la estadística.
Los sesgos de información se refieren a las fuentes y formas de recolección de los datos que puedan llevar a error. Por
ejemplo, la revisión de historias clínicas que pueden estar incompletas, de encuestas con preguntas cuyas respuestas se
remontan al pasado con la consiguiente dificultad para recordar, la utilización de familiares o personas muy próximas en
lugar de los participantes, etc.
-71-
Los sesgos de selección se refieren a la metodología utilizada en la selección de los participantes del estudio. Por ejemplo,
si quisiéramos estudiar la relación entre número de parejas y riesgo de embarazo en la adolescencia, la selección de los
participantes debe tener en cuenta la población de donde provienen; es decir, no podríamos elegir la muestra de una
comunidad severamente religiosa porque es probable que la asociación sea sistemáticamente subestimada, ya que el factor
de riesgo (número de parejas) no será representativo de la población general.
Como ejemplo gráfico: si tenemos un tirador experto de arco y flecha que da siempre en el blanco, las pequeñas variaciones
entre tiro y tiro serían consideradas error por azar del mismo tirador.
Si algún tiro fuera diferente y la probabilidad de que esta diferencia sea por azar fuera menor al 5 %, la consideraríamos
estadísticamente significativa y, por ende, como proveniente de otro tirador.
Si el tirador tuviera constantemente viento desde un costado (sesgo), esto podría desviar el tiro (estimación)
sistemáticamente hacia el otro costado, obteniéndose entonces valores diferentes de los “reales” por la presencia de ese
factor modificador.
Validez
Validez interna
Se refiere a la estructura interna del estudio. Los resultados y su interpretación son coherentes con los métodos utilizados y
éstos métodos fueron los adecuados para responder la/s pregunta/s formulada/s. Si el trabajo tiene validez interna está bien
hecha y, por lo tanto, carece de sesgos que, de estar presentes, pueden invalidar completamente el estudio.
Validez externa
Se refiere a si las conclusiones del estudio (asumiendo que tiene validez interna) son generalizables a otras poblaciones. Si
el trabajo tiene validez externa significa que, más allá de que esté bien hecho, las conclusiones se pueden extrapolar a otras
poblaciones, como por ejemplo a nuestra práctica.
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN
Estudios descriptivos
- Indican características o frecuencias
- No intentan la búsqueda de asociaciones causales entre variables.
- Estudios de éste tipo son el informe de casos, los diagnósticos más comunes, descripción de frecuencias.
- Brinda información básica del entorno de nuestra práctica.
- Ejemplo: de 1236 pacientes que consultaron en éste período, un 23 % lo hizo por ansiedad, un 37 % por hipertensión.
- Es el primer paso necesario para planificar cualquier estudio o intervención posterior, porque nos brindan la
información básica del entorno en el que desarrollamos nuestra práctica.
Estudios Analíticos o Explicativos

- Intentan dar respuesta a lo que ocurre.
- Buscan asociación entre las variables y el evento de interés.
-72-
- Pueden ser observacionales o experimentales.

- Se valen de diferentes estrategias para la selección de la muestra en estudio y la distribución del llamado factor
de exposición o de riesgo.
- Utilizan distintos métodos para recolectar la información y manejar las variables llamadas confundidores
Estudios experimentales
Son estudios analíticos en los que el investigador maneja y decide las condiciones del ensayo (selección de pacientes,
intervención que se va a evaluar, seguimiento y manejo clínico)
- Es prospectivo: la información se recolecta hacia adelante.
- Los datos se vierten un una unidad centralizada.
- Se utilizan dos grupos: el experimental (que recibe la intervención: fármaco X, programa educativo, etc) y el
control (grupo de referencia contra el cual se compara)
- Para evitar sesgos en la evaluación, idealmente será doble ciego, es decir, ni el participante ni quien lo
evalúa, sabe a qué grupo pertenece.
- El más utilizado es el ensayo clínico-aleatorizado y controlado, ECCA:
a) Aleatorizar o randomizar: todos los participantes del estudio tienen la misma chance de estar en el grupo
experimental o control, es completamente al azar. De esta manera, se evita que la presencia de otras variables
(confundidores) puedan explicar las eventuales diferencias entre los grupos, ya que la exposición al factor en
estudio no tiene relación con absolutamente ninguna otra variable en juego, como edad, sexo, educación, etc.
Como concepto, si una randomización está bien hecha, todos los posibles confundidores (tanto los conocidos
como los desconocidos) quedarán distribuidos en forma equivalente en ambos grupos a comparar y, por lo tanto,
cualquier diferencia hallada será atribuida a la intervención que se desea evaluar. Por este motivo fundamental, los
ECCA proveen la evidencia más fuerte de la asociación causal entre el factor de exposición y el evento en
estudio!!!!.
b) Hay que recordar que para todo ECCA es necesario contar con el consentimiento de los individuos que participan.
Esto, sin dudas, produce un sesgo de selección importante que puede disminuir la validez externa del trabajo, ya
que no todos los individuos elegidos para el estudio van a querer ser parte y sólo lo hacen quienes voluntariamente
acordaron al firmar el consentimiento.
- Al ser un estudio prospectivo, se pueden perder participantes “Drop autos”, lo que puede sesgar los
resultados. También se pueden contaminar los resultados, cuando los participantes de un grupo terminan
recibiendo lo del otro.
- El tipo de intervención debe ser claramente definida, practica y reproducible para ser efectiva, aun cuando se
demuestre su eficacia. La eficacia, se evalúa en función del impacto que produce la intervención únicamente
en quienes la reciben en condiciones ideales, mientras la efectividad permite evaluar el impacto que tiene la
recomendación del tratamiento, en quienes lo toman y no, por ejemplo: un tratamiento puede producir
mejoría clínica en aquellos que lo toman, entonces será eficaz, pero no será efectivo si la mayoría de los
pacientes en los que estaría indicado, no lo toman por razones de costos, efectos adversos, etc.
Ventaja y desventajas de los estudios experimentales.

VENTAJAS DESVENTAJAS
Brindan la mejor evidencia de la relación causa-efecto Muy caros y relativamente complejos
Evitan sesgos por confundidores, ya que asignan la Limitados por barreras éticas
intervención al azar Incluyen población autoseleccionada
Potenciales problemas de los estudios experimentales
- Población en estudio: Los criterios de inclusión y exclusión deben ser claros y aceptables, ya que pueden
afectar la validez externa del estudio
- Intervención: Debe estar definida claramente, ser reproducible y práctica. Todos los participantes deben
tener la misma chance de recibirla (aleatorización)
- Adherencia al tratamiento asignado: La diferente adherencia individual al tratamiento asignado puede
aumentar o disminuir la efectividad en forma espuria.
- Pérdidas y contaminación de los grupos: El análisis debe ser adecuado de acuerdo con el grupo asignado
en la aleatorización (“intención de tratar”). Debe informar que pasó con los que abandonaron el estudio
(“drop outs”)
Estudios observacionales
- Son analíticos.
- El investigador se limita a observar lo que ocurre.
- La mayoría de las veces es la única alternativa posible para responder preguntas sobre factores de riesgo ya
que estos no pueden evaluarse con un estudio experimental.
- El mayor desafío es controlar las variables confundidoras.
Estudios de cohortes o de seguimiento o “follow up”
- Son analíticos-observacionales.
- Una cohorte es un grupo de personas que tienen alguna característica particular en común.
-73-
- El investigador observa 2 cohortes libres del evento de interés al comienzo del seguimiento (por ejemplo expuestos
y no a un factor de riesgo) y registra los eventos nuevos que ocurren en uno y otro grupo.
- El tiempo de seguimiento debe ser bastante largo como para que el evento pueda manifestarse, por lo tanto no son
usados para eventos poco comunes que requerirían de un tiempo inaceptable.
- Es prospectivo.
- Evalúa el riego de contraer una enfermedad en función de la exposición a un determinado factor (presunción de
causalidad).
- Un ejemplo clásico de este tipo de diseño es el famoso estudio de Framingham, que comenzó en 1949 con el
objeto de identificar factores asociados al riesgo de enfermedad coronaria. Aproximadamente el 50 % de la
población de entre 30 y 59 años de ese pueblo de los EE.UU. fue examinada y se determinó que 5.127 de ellos no
tenía ninguna evidencia de enfermedad coronaria. Estas personas fueron examinadas cada dos años, registrándose
todos los eventos coronarios identificados a lo largo de casi 30 años. Este estudio permitió establecer que aquellos
que tenían uno o más de los hoy clásicos factores de riesgo coronarios tenían un riesgo significativamente mayor
de padecer eventos coronarios.
Ventaja y desventajas de las cohortes:

Establecen una secuencia temporal Caros y prolongados
Miden incidencia Es difícil seguir a los grupos
Mejor control en la selección de la población en estudio Sesgo de vigilancia (búsqueda más exhaustiva del evento
Identifican confiablemente los eventos en estudio en los expuestos)
Útiles para evaluar exposiciones poco frecuentes Distribución no balanceada de variables confundidoras
No son prácticos para evaluar eventos poco prevalentes
Estudios de caso-control:
- Son analíticos observacionales.
- La selección de los grupos se realiza en función de la ocurrencia del evento y se va hacia el pasado a buscar
si la exposición al factor de riesgo fue diferente en un grupo y el otro.
- Se parte de la selección de individuos que hayan sufrido el evento y se los compara con un grupo control
que no lo haya sufrido.
- Es retrospectivo.
- Útiles para estudiar eventos poco comunes.
- Son rápidos y poco costosos, ya que no requieren seguimiento.
- Problemas: sesgo de selección y de información, la presencia de factores confundidores.
- Dado que evalúan retrospectivamente la distribución del factor de riesgo entre los casos y los controles (que
ya tuvieron o no tuvieron el evento), estos estudios no pueden evaluar riesgo de ocurrencia del evento en el
tiempo como sí pueden hacerlo los de cohortes. El “odds ratio” es un cociente que estima la diferencia en la
distribución del factor de riesgo entre los casos y los controles y nos informa cuánto más prevalente es el
factor de riesgo en una población comparada con la otra. Es una medida de asociación que, en la mayoría de
los casos, puede funcionar como una aceptable aproximación a una medida de riesgo relativo.
Ventaja y desventajas de los estudios de caso-control:
Eficientes (Baratos y rápidos) Susceptibles a muchos sesgos (p.ej., revisión de historias
Establecen posibles causas a través de la asociación entre clínicas)
el factor de riesgo y el evento de interés Sesgo del recuerdo: los casos y los controles pueden
Muy útiles para el estudio de eventos de baja prevalencia recordar selectivamente determinada exposición (p.ej., es
mas probable que las pacientes que sufrieron una
trombosis venosa profunda recuerden que habían tomado
anticonceptivos orales que las que no lo sufrieron)
Problemas para la definición de los casos y selección de
una población control adecuado.
Distribución desequilibrada de muchas variables que
actúan como confundidores.
Estudios de corte transversal o de prevalencia (“cross sectional”)

- Son analíticos observacionales.
- Están entre los estudios más comúnmente reportados en la literatura médica
- Son accesibles en cuanto al costo.
- Los datos sobre los factores de riesgo posibles y los eventos son recolectados al mismo tiempo y, aunque pueden establecer
asociaciones entre variables, no pueden establecer ninguna presunción de causalidad.
- No requieren seguimiento.
- Útiles para generar hipótesis de asociación.
-74-
- Describen la realidad con rapidez.

- Un ejemplo de este tipo de estudio es una evaluación del número de personas que suman más de 10 puntos en una escala de
depresión, a través de una encuesta administrada a una muestra de todos los pacientes que concurran a la consulta en el
próximo mes. Esto nos dará una estimación de la prevalencia de depresión en ese grupo y, además, podemos recolectar
información sobre otras variables de interés y relacionarlas con la depresión para explorar si existe alguna asociación.
- Estos estudios son muy útiles para describir la realidad rápidamente y así permitir conocer y priorizar los problemas con los
que lidiamos diariamente en nuestros lugares de trabajo. Además, son un excelente punto de partida para generar hipótesis
de trabajos futuros.
- Como ocurre en otros estudios, una de las características más importantes para determinar la prevalencia de un evento es la
selección apropiada de la muestra, ya que debe ser representativa de la población a la que se quiere extrapolar esos datos.
Cualquier sesgo de selección limitará los resultados.
Ventaja y desventajas de los estudios de corte transversal:
Determinan la prevalencia de un problema en un momento La información sobre los factores de riesgo y los eventos
dado es simultánea, lo que impide interpretar la relación causa-
Exploran la asociación de diferentes variables con un efecto
evento de interés Dificultad para llegar a conclusiones generalizables si la
Generan hipótesis de asociación causal muestra no es representativa de la población a la que se
Son rápidos y baratos requiere trasladar las conclusiones
Susceptibilidad a todo tipo de sesgos (selección,
información, y confundidores) y difícil control de estos.
Sesgo de incidencia y prevalencia (p. ej., como los sujetos
expuestos al factor de riesgo que sufren el evento mueren
antes de poder ser seleccionados, se va a observar a una
proporción menor de expuestos con la enfermedad,
subestimando la asociación)
GRADO DE EVIDENCIA
Evidencia: es el grado de confiabilidad de la información, depende de los métodos utilizados para obtenerla y
somos nosotros quienes debemos evaluar de manera responsable si la misma es útil, relevante y valida. Por eso se decidio
clasificar el grado de evidencia que respalda los onocimientos actuales en función de la estrategia utilizada para obtenerla.
Calidad de la evidencia: según de que estudio proviene la evidencia se clasifica en tres grados:
Buena:Se dispone de evidencia consistente obtenida de estudios bien diseñados y conducidos en poblaciones
representativas con valoración directa de resultados.
Aceptable:La evidencia es suficiente pero limitada en cuanto al número, validez interna, externa o consistencia de los
estudios; o bien valoración indirecta de resultados.
Pobre o mala:La evidencia es insuficiente en cuanto al número o validez interna de los estudios, bien por brechas en la
cadena de evidencia o falta de información sobre importantes resultados en salud.
Tipo Dirección Evidencia Resultados Beneficio Neto

A Recomienda Buena Mejoran ++++
fuertemente
B Recomienda hacer Aceptable Mejoran ++
C No Recomienda Aceptable Pueden mejorar 0
(opcional)
D Recomienda no hacer Aceptable No mejoran 0ó-
I No puede recomendar Insuficiente Indeterminados
Meta-análisis:
Es una revisión sistemática y cuantitativa de distintos ensayos clínicos controlados, cuya intención es resumir la evidencia
existente sobre un tema o pregunta en particular. La calidad del metaanálisis dependerá fundamentalmente de los criterios
de rigurosidad científica utilizados en la selección de los estudios analizados y del peso relativo que, en función de estos
criterios, se le otorgue a cada uno para la estimación del resultado final promedio. Tomar en cuenta las diferencias de
diseño entre estudios (Metarregresión) y, aunque muy poco probable, tener la posibilidad de analizar los datos individuales
de los participantes de cada estudio (Megaanálisis) aumenta notablemente el peso de la recomendación surgida de este tipo
de análisis. Otras técnicas de síntesis en fase de desarrollo son las síntesis de diseños cruzados que combinan los resultados
de estudios experimentales con los de estudios observacionales, principalmente de bases de datos, en la evaluación de
tecnología médica.
-75-
EVALUACIÓN DE UN ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Es importante entender la estructura en la cual se basan los distintos trabajos para no ser solo lectores pasivos de los
artículos.
Errores en los que se puede caer durante la lectura científica:
- Si está publicado en la literatura, entonces es bueno.
- Si es estadísticamente significativo, entonces es verdad
- Si es estadísticamente significativo, entonces es importante
- Si es estadísticamente significativo, entonces es clínicamente útil.
Estructura básica de un artículo
Título: debe ser interesante y útil para responder nuestra pregunta.

Resumen: debe incluir los siguientes puntos:
1. Clara formulación de la hipótesis a investigar.
2. Diseño del estudio.
3. Información sobre los métodos utilizados para recolectar la información.
4. Información sobre la población utilizada en el estudio.
5. Resultados y conclusión de los autores.
Los resúmenes (“abstracts”) condensan en general lo mejor del estudio y, obviamente, tratan de presentar los conceptos
más destacables. No obstante, si vale la pena seguir adelante después de leerlo, es el análisis detallado de su estructura lo
que nos va a permitir sacar conclusiones válidas. Si este análisis previo es satisfactorio, el siguiente paso será evaluar la
validez interna (presencia de posibles sesgos) y en qué medida nos va a ayudar en nuestra práctica (validez externa).
Introducción: en general, provee información sobre el tópico y los motivos que llevan a los autores a plantear el presente
trabajo. Muchas veces presentan controversias o una extensa revisión de la literatura, lo que la hace mucho más interesante.
Material y métodos: habitualmente presentado en letra chica y tradicionalmente una de las parte más tediosas. Es una de
las secciones esenciales del trabajo ya que informa sobre la población en estudio, el diseño utilizado, los métodos de
recolección de la información y las estrategias de análisis de los datos. Sólo leyendo los métodos uno puede evaluar la
presencia de sesgos que pueden comprometer la validez interna del estudio.
Resultados y Discusión: usualmente presentados como texto y gráficos o tablas, deben ser claros y coherentes. El
resultado primario del trabajo tiene que surgir claramente. Es importante que el lector no se vea inmerso en múltiples
análisis de subgrupos que no hayan sido planificados y presentados como hipótesis al comienzo del trabajo. La discusión
debe poner los resultados del trabajo en perspectiva e integrarlos al cuerpo de conocimientos actuales sobre
el tema, destacando las coincidencias o diferencias existentes. En lo posible, no debe ser extremadamente especulativa
aunque debe tener una clara interpretación de los resultados por parte de los autores.
Errores en los que se puede caer durante la lectura científica:
-si está publicado es bueno
-si es estadísticamente significativo, es verdad
-si es estadísticamente significativo, es útil clinciamente
-si es estadísticamente significativo, es importante
Evaluación de los distintos tipos de trabajos:
Preguntas para la evaluación de un artículo de prevención o tratamiento
-Validez: ¿los resultados son válidos?, ¿la asignación fue randomizada?, ¿se tomaron en cuenta todos los pacientes?, ¿el
estudio fue ciego?, se describen todos los resultados?, ¿cuál es la magnitud del efecto?
-Aplicabilidad: ¿los beneficios superan los costos y los efectos adversos?, ¿los pacientes son similares a los míos?, los
resultados son aplicables en mi práctica clínica?
Preguntas para la evaluación de un artículo de causalidad
-Validez: ¿los grupos comparados son similares excepto por el factor en estudio?, ¿cuál fue el diseño de trabajo?,¿cuán
fuerte es la asociación entre la exposición y el evento?, ¿se controlan los confundidores?, ¿las conclusiones coinciden con
otros trabajos?, ¿existe relación temporal?
Preguntas para la evaluación de un artículo de pronóstico
-Validez: ¿se incluyó una muestra representativa en un momento común de la enfermedad?, ¿fue el seguimiento completo y
por un período suficiente?, ¿se aplicaron criterios objetivos para medir resultados de una manera ciega a la exposición?,
¿cuán precisas son las estimaciones del pronóstico?
-Aplicabilidad: ¿los pacientes son similares a los míos?, ¿es el impacto de la evidencia clínicamente importante como para
influir en las conclusiones sobre que ofrecerle al paciente?
Preguntas para la evaluación de un artículo de revisión
-Validez: ¿la revisión es sitemàtica?, ¿trata de un tema general o responde a una pregunta especifica?, ¿se utilizan
criterios explicitos para la selección de los trabajos originales?, ¿la revisión incluye todos los trabajos importantes en
cuestión?, ¿los resultados de los estudios incluidos son estudios similares entre si?
-Aplicabilidad: ¿los resultados son aplicables en mi práctica clínica?
-76-
RECURSOS MÉDICOS EN INTERNET

Internet y acceso a información cientifica:
Búsqueda bbliográfica en Internet:
MEDLINE es el producto estrella de las bases de datos médicos, cuyo productor es la Biblioteca Nacional de Medicina de
los Estados Unidos que proporciona acceso gratuito y directo a través de la interfase PUBMED. Otras bases de datos
como EMBASE, Health Star, Lilacs, Índice Médico Español o la biblioteca Cochrane también se encuentran disponibles en
Internet, bien a través de sus propietarios o bien vía distribuidores de información en línea que facilitan la consulta de
éstas, mediante el pago de una cuota.
Glosario básico de Internet:

Arquitectura cliente-servidor: Es el sistema de funcionamiento que emplean las redes de computadoras como Internet
para establecer la comunicación directa entre ellas. Una aplicación, denominada cliente, solicita a otra aplicación,
llamada servidor, el envío de información. Una vez recibida, esta información se interpreta y representa en la aplicación
cliente de forma específica, de tal forma que se puede visualizar de forma completa.
Bookmark: Conjunto de direcciones de Internet que el usuario guarda para volver a visitarlas, sin necesidad de recordar
la dirección o URL específica. En el navegador de Microsoft se conoce como lista de favoritos.
Blog: El término blog viene de la contracción de las palabras web y log. Probablemente uno de los productos de la Web
2.0 más conocidos y utilizados. Los programas para crear y mantener blogs facilitan enormemente la edición de estas
páginas y la inserción de comentarios a sus usuarios.
Dirección de correo electrónico: Para poder enviar y recibir mensajes de correo electrónico se necesita una dirección. La
dirección de correo está dividida en varias partes separadas por puntos: la primera identifica al usuario; la segunda
separada de la anterior por el símbolo @ (arroba), identifica al servidor. Finalmente, y separado por un punto, aparece un
sufijo que define el país o el tipo de institución que aloja el servidor.
Dominio o nombre de dominio: Cada computadora conectada a la red tiene una dirección única que la identifica y
distingue de cualquier otra. Esta dirección se expresa de forma numérica o mediante un nombre conocido en la jerga de
Internet como nombre de dominio.
Extranet: Es una red privada virtual que utiliza Internet como medio de transporte de información entre los nodos de esta
red.
Host o servidor: Cualquier computadora conectada directamente a Internet y que proporciona servicios o información a
otras computadoras conectadas
HTML: El World Wide Web (www) tiene su propio lenguaje de programación llamado HTML o HyperText Markup
Language. Este lenguaje permite especificar, además de la información que contiene un documento, el modo como debe
representarse en la pantalla de la computadora dicha información.
Interfase: Sistema que actúa como intermediario entre el usuario y el programa de la computadora o recurso, y que
facilita la interacción entre ambos.
Intranet: Es una red de computadoras de carácter privado, que utiliza programas y protocolos de Internet, tanto en la
comunicación entre computadoras como en la forma de presentar la información a los usuarios.
Protocolo de comunicación: Lenguaje común de comunicación que permite que cada computadora pueda conectarse con
otra, independientemente del tipo de sistema operativo que emplee.
RSS: Es el acrónimo Really Simply Syndication o distribución realmente simple que agrupa diversas tecnologías de
distribución (sindicación) de contenidos. La difusión de contenidos se realiza a través de unos tipos especiales de archivos
de texto (feeds, fuentes o canales) basados en un lenguaje especial, que sirven para que llevar contenido web a usuarios
que se han suscrito a esta fuentes.
Second Life: Aplicación Internet que simula un mundo virtual, similar a un videojuego, donde cada usuario es
representado por una figura en tres dimensiones denominada avatar.
Sistema Operativo: Es el programa básico y principal de cualquier computadora. Se arranca cada vez que se enciende y
carga los archivos necesarios para el funcionamiento de todos los programas y periféricos instalados. Los sistemas más
usuales son: MsDos, Linux, Mac Os, Windows.
Web 2.0: segunda generación de webs basada en comunidades de usuarios y una gama especial de servicios, como las
redes sociales, los blogs, los wikis o las folcsonomías, que fomentan la colaboración y el intercambio ágil de información
entre los usuarios”.
Wiki: Aplicación basada en web de tipo cooperativo, cuya principal característica es la de permitir editar información en
forma de artículos, continuamente y por múltiples usuarios.
Wikipedia: Enciclopedia gratuita elaborada por las aportaciones de usuarios de Internet mediante el uso de la tecnología
wiki.
Revistas y libros médicos
En la mayoría de los casos, ofrecen el sumario completo de cada número y los resúmenes gratuitos. El texto completo
suele reservarse a los suscriptores.
Guías de práctica clínica
Las guías de práctica clínica suelen están patrocinadas por instituciones gubernamentales y sociedades científicas sin
ánimo de lucro. La publicación en formato electrónico de las mismas abarata los costos y favorece esta difusión.
Cómo buscar información en Internet

-77-
La cantidad ingente de información y su disponibilidad (una de las grandes ventajas de estas nuevas fuentes), se convierte
en inconveniente cuando se intenta localizar documentos concretos
Para resolver estos problemas, en la propia red, se han diseñado herramientas cuyo objetivo es organizar, localizar y
facilitar el acceso a la información y recursos.
Portales: Como su nombre indica, son páginas destinadas a ser la puerta de entrada a los diferentes recursos de Internet.
En teoría, proporcionan todo lo que el usuario primerizo necesita para una navegación adecuada y exitosa.
Índices temáticos: Los índices son directorios jerarquizados. En ellos, y de forma manual, los recursos se agrupan por
secciones o categorías. Estas categorías son elegidas a partir de clasificaciones previamente existentes o creadas de nuevo
por informáticos y documentalistas.
Buscadores: Adaptación del término inglés search engines, también se los llaman motores de búsqueda. Son herramientas
que permiten buscar información a partir de palabras o términos que identifican el contenido de la pregunta a realizar.
Siguiendo el símil del libro, un motor sería como el índice alfabético de términos, donde estos van seguidos del número de
página donde se encuentra. Un buscador consta de un programa que recorre la red recopilando la información en forma
de texto que se encuentra en las páginas Web y, con esta información, construye una base de datos en línea.
Otras herramientas de búsqueda: Entre estas podemos destacar metabuscadores o motores de búsqueda que utilizan
varios buscadores cuando realizan sus pesquisas, ofreciendo sus resultados en una interfase común.
Internet y comunicación profesional

La consulta con otros colegas es una de las fuentes de información más utilizada por los médicos que realizan práctica
clínica. Con servicios como el correo electrónico y las listas de distribución, se amplia casi al infinito la posibilidad de
comunicación. Estas últimas son una utilidad basada en el correo electrónico. Las listas de distribución de contenido
médico y orientado a profesionales proliferan y abarcan a casi todos los campos de la medicina. En español destacan las
listas médicas albergadas en el servidor de listas de la red académica Rediris (entre las que se encuentra MEDFAM-APS
sobre Medicina de Familia y Atención Primaria de Salud) o MEDFAM auspiciada por la Asociación Argentina de
Medicina Familiar.También se utilizan las redes sociales (como Patient like me en donde los familiares y los pacientes
comparten información para mejorar la calidad de vida) y la llamada inteligencia colectiva (tipo Wikipedia).
Formación continua
Para los profesionales de la salud alejados de los grandes centros del conocimiento médico y con dificultades para poder
acceder e interactuar con otros profesionales, Internet constituye una herramienta ideal de educación médica continua. La
formación médica a través de Internet aporta formato multimedia y una participación del alumno más activa e instantánea.
Mediante herramientas en línea, la implicación del alumno adquiere una dimensión incluso más cercana a la de los cursos
presenciales. Son las aplicaciones de realidad virtual de innegable aplicación a la docencia y formación en medicina y de
las cuales las más cercana es Second Life utilizada en la organización de eventos virtuales, formación continuada,
conferencias y encuentros en línea. El auge de la Medicina basada en la evidencia (MBE) considerada como el uso
consciente de la mejor evidencia disponible en el cuidado de los pacientes, ha acompañado en paralelo en el tiempo al
desarrollo de Internet.
CRITERIOS Y ESTRATEGIAS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN:
Justificación de medición de calidad

-ausencia de una correlación adecuada entre el nivel de gasto sanitario y los indicadores de salud deuna población
-variabilidad inapropiada basada en la práctica clínica: se han desarrollado distintas medidas para disminuir esta
variabilidad como primer contacto con médico de atención primaria, revisión de perfiles de la práctica, barreras
administrativas, cambios en la modalidad de pago e incentivos financieros. Sin embargo el mayor desafío es la
racionalización al racionamiento de los recursos
-apropiabilidad o pertinencia: adecuación de las decisiones que se adoptan en las distintas situaciones clínicas ya sea
sobreutilización o subutilización
-incertidumbre acerca del impacto de las intervenciones médicas:
Medición de resultados en atención médica:
Los atributos de desempeño organizacional hacen referencia a “hacer las cosas correctas” (adecuación, disponibilidad,
eficacia) y “hacer las cosas correctamente” (efectividad, eficiencia, respeto, seguridad, oportunidad). Los atributos para
evaluar calidad deben ser atribuibles al desempeño de los servicios, sensibles al cambio, basarse en información valida y
reproducible, ser definidos con precisión, reflejar áreas clínicas importantes, incluir diferentes dimensiones de los
cuidados.
Definiciones:
-Eficacia: resultados deseables en condiciones óptimas
-Efectividad: resultados deseables en condiciones normales
-Eficiencia: evalua si los recursos invertidos podrían ser más productivos en otra inversión o no
Dimensiones para medir calidad:
-Acceso: puede haber barreras geográficas o financieras
-Calidad técnica: alcanzar estándares para el reconocimiento de las necesidades
-78-
-Adecuación y pertinencia
-Resultados: a través de diferentes indicadores
-Satisfacción de los usuarios
-Selección de indicadores: los indicadores de calidad incorporan un juicio sobre el tipo de cuidado provisto mientras que
los indicadores de actividad miden la frecuencia con la que se presenta un evento.
Abordajes para la evaluación de la calidad de los médicos:

Cuatro aspectos son importantes cuando se intenta evaluar los servicios de atención primaria:
1) Aspectos estructurales de los servicios: calificación de recursos humanos, características de los centros, tipo de
financiamento, extensión de cobertura
2) Entrega de servicios: primer contatco, continuidad, longitudinalidad, integralidad y coordinación
3) Desempeño clínico: cuanto se resuelven los problemas
4) Resultados: resultados clínicos y no clínicos de las intervenciones. Para este análisis deben incluirse las medidas
de riesgo del paciente.
Estrategias para mejorar la calidad:
Dos estrategias posibles:
-inspeccionar y sacar la “manzana podrida”, los outliers
-mejora continua basada en el arreglo de los procesos
RAZONAMIENTO MÉDICO Y DIAGNÓSTICO

Al evaluar a un paciente, al realizar un diagnóstico diferencial, o al elegir una alternativa terapéutica, el medico intenta
reconocer las evidencias externas que aportan el interrogatorio, el examen físico o los estudios complementarios. La meta
deseable consiste en definir el verdadero estado del paciente.
Conocer el razonamiento médico puede ser muy importante para conocer la información que lo acerque al paciente.
La manera en que los medico resuelven un problema diagnóstico es a través de la recolección de datos , que a su vez es
guiada por la hipótesis diagnostica que generan.
Principios Heurísticos
Heurística (del latín: conocimiento), es un mecanismo inconsciente que sirve para la estimación de probabilidades a partir
de la experiencia previa. Un proceso mental que nos permite aprender, recordar o entender el conocimiento.
Se describen tres principios heurísticos:
- Representatividad: es el proceso por el cual la probabilidad de un evento se estima en función de cuánto se
parecen sus características a las de la población relacionada. En otras palabras, cuanto se parece el paciente A a los
que presentan la enfermedad B. Las hipótesis se genera por la representación que se hace el médico.
- Disponibilidad: es el proceso cognitivo por el cual la probabilidad de un evento se juzga por la facilidad con que
éste se recuerda.
- Anclado y ajuste: es el proceso mental por el cual el médico realiza una estimación inicial de la probabilidad, que
luego ajusta según las características especiales del paciente, para llegar a la probabilidad final.
Todo médico hace uso inconsciente de los principios heurísticos frente a cada paciente. Ésta síntesis mental es útil para
almacenar datos y reconocerlos, pero también es cierto que puede desencadenar errores o sesgos.
INTERPRETACIÓN DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

En la atención primaria, los pacientes muchas veces consultan por síntomas vagos e indiferenciados, llevando al médico a
formular ciertas preguntas, maniobras físicas y pruebas complementarias.
Interrogatorio. Las preguntas abiertas generan hipótesis diagnósticas, mientras que las cerradas contribuyen a delimitar la
información. Ambas aportan información cuantitativa sobre la experiencia y conocimientos médicos.
Características operativas de las pruebas diagnósticas: Estudio de un test:

La actividad epidemiológica estudia la frecuencia de enfermedad. Sin embargo todas sus medidas lo son realmente
de la frecuencia de diagnósticos de la enfermedad, de ahí la importancia de conocer la auténtica correspondencia entre el
diagnóstico y la realidad patológica. Muy pocas pruebas diagnósticas, quizás ninguna, identifican con certeza si el paciente
tiene o no la enfermedad.
La eficacia de una prueba diagnóstica depende de su capacidad para detectar correctamente la presencia o ausencia
de la enfermedad que se estudia, lo que se expresa matemáticamente en cuatro índices:
- Sensibilidad.
- Especificidad.
- Valor predictivo positivo.
- Valor predictivo negativo
RESULTADO DE LA ENFERMO SANO TOTAL

PRUEBA
Positivo a b a+b
Negativo c d c+d
-79-
Total a+c b+d
Tasa de verdaderos positivos (sensibilidad): ante un individuo enfermo obtengo un resultado positivo en la prueba.
Tasa de falsos positivos: porcentaje de pacientes sanos con pruebas positivas.
Tasa de falsos negativos: porcentaje de pacientes enfermos con prueba negativa.
Tasa de verdaderos negativos (especificidad): porcentaje de pacientes sanos con prueba negativa.
Sensibilidad: se define como la probabilidad de que un individuo enfermo tenga un test positivo.
S = individuos enfermos con test + = __a__

Todos los enfermos a+c
Especificidad: probabilidad de que un individuo sano tenga un test negativo.
E = individuos sanos con test - = __d__

Todos los sanos b+d
Valor predictivo positivo: probabilidad de que un individuo con resultado positivo tenga la enfermedad.
VPP = __a__
a+b
Valor predictivo negativo: probabilidad de que un individuo con resultado negativo no tenga la enfermedad.
VPN = __d__
c+d
Ejemplo: supóngase que se evalúa una prueba para detectar cáncer. Los resultados se exponen la siguiente tabla.
RESULTADO DE LA ENFERMO SANO TOTAL

PRUEBA
Positivo 160 80 240
Negativo 40 720 760
Total 200 800 1000
Sensibilidad = 160/ 200 = 80 %

Especificidad = 720/ 800 = 90 %
Valor predictivo positivo = 160/ 240 = 67 %
Valor predictivo negativo = 720/ 760 = 94,7 %
Valor normal y puntos de cortes:

Los valores normales se determinan tomando a un grupo significativos de personas, que se consideran sanas y a los que se
le realiza la prueba en cuestión. La mayoría se agrupará alrededor de un valor promedio denominada MEDIA y ésta
agrupación tomará forma de campana de Gauss, en los casos en que la distribución de esa variable biológica sea normal.
Un rango normal es el que se considera entre una media y dos desvíos estándar (+- 2 DE), comprende 95 % de la población
y son lo que se denominan valores normales, el 5% restantes son valores anormales aunque pueden ser individuos que
estén sanos o enfermos.
Curva de características operativas receptoras (curvas ROC):

Sirve para establecer la relación entre la tasa de verdaderos positivos, la tasa de falsos positivos y el área debajo de la curva
en relación con un estudio diagnóstico. En conclusión sirve para comparar el rendimiento de dos o más estudios
diagnósticos.
Valor predictivo y teorema de Bayes

El valor predictivo estima, combinando la probabilidad inicial con las características de los estudios diagnósticos, la
probabilidad de que el resultado de un estudio sea correcto.
Existen dos formas de valor predictivo:
- Valor predictivo positivo: probabilidad de que un paciente con un resultado positivo tenga la enfermedad.
- Valor predictivo negativo: probabilidad de que un paciente con un resultado negativo no tenga la enfermedad.
El modo predictivo depende de la probabilidad primero y de la sensibilidad y especificidad de la prueba, por lo tanto, la
nueva probabilidad que surge del conocimiento del resultado de la prueba se conoce como probabilidad posterior (VPP)
-80-
El valor predictivo surge de una teoría matemática enunciada por Bayes en 1763
P (postprueba) = P (preprueba) P (prueba+) / P(enferm)

P (prueba+)
Donde la P significa probabilidad de.... De esta manera la probabilidad posterior es directamente proporcional a la
probabilidad previa.
Coeficiente de probabilidad (likelihood ratio):

El CP o LR indica la probabilidad que se espera de un paciente con un resultado de un estudio, en comparación con otro sin
ese resultado.
CP = probabilidad del resultado de una prueba en enfermos

probabilidad del resultado de una prueba en sanos
Cada hallazgo se puede caracterizar por dos coeficientes:
Coeficiente de probabilidad positivo (CPP):
CPP = probabilidad de que el hallazgo esté presente en personas enfermas

probabilidad de que el hallazgo esté presente en personas sanas
o de otra manera CPP = Sensibilidad

T falsos positivos
Coeficiente de probabilidad negativo (CPN):
CPN = probabilidad de que el hallazgo esté ausente en personas enfermas

probabilidad de que el hallazgo esté ausente en personas sanas
o sea que relaciona CPN = Tasa de falsos negativos

especificidad
El valor predictivo, aún cuando es modificado por la sensibilidad y especificidad de una prueba, depende
fundamentalmente de la probabilidad previa o prevalencia.
DECISIONES COMPARTIDAS: LA IMPORTANCIA DE CENTRAR LOS CUIDADOS EN NUESTROS

PACIENTES
Para la toma de decisiones eficienteses fundamental tener en cuenta los valores y preferencias del paciente, la evidencia
científica y el contexto directo del paciente como del sistema de salud.
La toma de decisiones compartidas(TDC) es importante para:
-reducir el uso de excesivo de opciones no claramente asociadas con beneficios
-mejorar el uso de opciones claramente beneficiosas
-reducir las variaciones injustificadas en la práctica asistencial
-contribuir a la racionalidad del sistema sanitario y eventualmente disminuir la litigiosidad por parte de los pacientes
La TDC es una intervención compleja y su implementación en los cuidados de la salud requiere de estrategias
multimodales en relación a cambios culturales de los profesionales, los pacientes y las organizaciones de la salud.
Al momento de introducir las TDC es necesario crear la noción de equivalencia entre las diferentes opciones (incluso
considerar no hacer nada)para luego hablar sobre los riesgos y beneficios de cada una y dar cuenta de la incetidumbre al
respecto también. Cuando de comunicar riesgos se trata es importante disminuir el trabajo cognitivo a los pacientes para
comprender la información: usar frecuencias naturales, usar riesgos absolutos, utilizar tasas de mortalidad (y no
sobrevida), presentar balanceadamente riesgos y beneficios.
La presentación de la evidencia es menos compleja cuando proviene de estudios de excelente calidad e incotrastables y de
intervenciones poco riesgosas mientras que cuando la evidencia es ambigua ocurre lo contario.
HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP)
La HCOP permite:
- Acceso rápido y exacto a los datos del paciente.
- Registro de la evolución de las enfermedades.
- Estima l patrón de consultas de la población.
- Soporte para la medicina preventiva, la educación médica continua y la investigación.
Características de una HC eficiente:
-81-
- Están disponibles cada vez que se necesitan.

- Expongan los datos del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios.
- Información adecuada sobre la evolución del paciente.
- Información exacta o confiable a los auditores para elaborar las evaluaciones de procesos y resultados en un
sistema de garantía de calidad.
- Información confiable en situaciones legales.
Dificultades de la historia clínica tradicional:
- Se obvian algunos problemas.
- Para encontrar la información se debe leer toda la historia clínica.
- Los interconsultores repiten, estudian o hacen sugerencias inadecuadas.
- Complicado seguir la evolución de su problema.
- Difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.
- Poca utilidad para la educación y la investigación.
- Difícil de informatizar.
Concepto de problema. Todo aquello que requiera o pueda requerir una acción por parte del médico o el agente de salud.
Es una desviación de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente. También
es un problema una situación o estado que no requiera una acción inmediata del médico pero que su presencia modifica el
manejo de otros.
Historia clínica orientada al problema.

Estructurada en 4 partes:
- Lista de problemas (crónicos, permanentes o agudos y transitorios)
- Más importantes.
- Primera pagina
- Actúa como índice.
- Enumeración de los problemas de la vida de su paciente.
- Reflejo de la situación dinámica de lo clínico de los pacientes.
Los problemas crónicos son aquellos que duran más de 6 meses , y se pueden definir en activos o inactivos. Los primeros
requieren una acción o influyen activamente en el momento presente por ejemplo DBT, HTA, etc. Los segundos no
requieren una acción inmediata para los propósitos de diagnóstico y tratamiento, pero su existencia afecta al manejo de
otros (antecedente de cáncer de mama en la hermana, antecedentes de adicción a la cocaína, etc.).
- La base de datos definida: antecedentes/apuntes/problemas médicos actuales.
Recolección de datos de los pacientes en forma predeterminada y sistematizada.
- Incluye información de rutina e información específica del problema
- La base de datos permite:
- evitar información redundante
- información completa
- Genograma:
 Es un elemento de la H.C.O.P
 Permite conocer el contexto del paciente.
 Es la representación gráfica de los datos de las familias a través de símbolos.
 Representa la estructura funcional de la familia.
- El plan inicial: aproximación sistematizada al manejo de los problemas siguiendo la estructura cognitiva del
pensamiento médico. Para cada problema identificado, se establece un plan estructurado.
Cada plan consta de las siguientes partes:
- Diagnóstico: recolección de información, del interrogatorio del paciente o de familiares, exámenes
complementarios, radiografías, etc.
- Tratamiento.
- Educación.
- Las notas de evolución: es encabezado por el nombre y el número del problema, y se divide en 4 secciones
que forman SOEP.
S (subjetivo): síntomas del paciente. Cambios o falta cambios en la sintomatología

O(objetivo): signos del paciente. Resultados de los exámenes complementarios. Cambios en los signos objetivos
E (evaluación): interpretación y re evaluación del problema en función de las evidencias arrojadas en lasprevias.
P (plan): planes de seguimiento.
Las notas de evolución deben ser breves y realizadas cada vez que se ve al paciente.
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)

La informatización de los registros médicos y la incorporación de la computadora como una herramienta de trabajo son
habituales en la práctica médica moderna.
-82-
La evidencia sugiere que no representa un elemento que disperse la atención médico paciente, todo lo contrario los
pacientes se sienten confiados porque su médico se respalda en la tecnología para atenderlos.
Ventajas
- Accesibilidad: los registros en papel pueden estar en un solo lugar al mismo tiempo. La HCE es interoperable ya que se
puede acceder desde diferentes sitios.
- Mejor calidad del contenido: mejor legibilidad y permite un nivel de control de la información ingresada.
- Reutilizable: la misma información cargada durante un encuentro con un paciente puede emplearse para elaborar un
informe de derivación.
- Almacenamiento y análisis de datos
El acceso de los pacientes a partes del registro médico es beneficioso y puede mejorar la calidad de su contenido.
Caracteristicas de Seguridad y privacidad de la información:
-que solo personal autorizado puede acceder a la información médica de un paciente
-que no se pueda modificar la información cargada, tal como en papel
-que existan distintos niveles de acceso con limitaciones acordes a la función de cada miembro del equipo de salud
-que quede un registro de todas las operaciones
-que se desarrollen tecnologías para la identificación precisa de los usuarios
-que las redes y accesos tengan todas las medidas de seguridad para contrarestar intentos de acceso maliciosos
-que existan medidas de resguardo para recupero de información
SISTEMAS DE CODIFICACIÓN Y REGISTRO DE INFORMACIÓN MÉDICA

Codificar consiste en representar una situación clínica de la realidad que luego se va apoder comparar y tabular. Para
posibilitar la comparabilidad entre distintas comunidades, es necesario adoptar un sistema estándar que representa la
realidad en distintos lugares tal como la Clasificación Internacional en Atención primaria.
Clasificación Internacional en Atención primaria.
Se usa en más de 20 países. Fue creada por WONCA y combina otros sistemas previos. Resulta una clasificación novedosa
que además de diagnósticos permite representar motivos de consulta, procedimientos y procesos. Incluye episodio de
cuidado que se refiere a un problema de salud o enfermedad entendido desde el primer encuentro con el sistema de salud
hasta el último encuentro por ese problema.
LAS ENFERMEDADES CRONICAS (EC)

Las EC se destacan por su prevalencia y por la carga de enfermedad que generan. Incluyen las enfermedades
cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes. Además el uso de combustible de biomasa (leña,
carbón, querosene, etc) aumenta el riesgo de enfermedades respiratorias.
Prevalencia, mortalidad y morbilidad
Constituyen la primera causa de muerte a nivel mundial (cercano al 60%) de las cuáles un 80% ocurre en países bajos y
medianos ingresos. El 30% son por causas cardiovasculares(CV), seguido de enfermedades respiratorias crónicas y
cáncer. De no tomar medidas se incrementrarán en un 17%.
Las enfermedades CV son la primera causa en América Latina(AL). En Argentina las enfermedades crónicas generan más
del 50% de la mortalidad y morbilidad con una tasa de mortalidad intermedia en relación al resto de los países de AL.
Factores de riesgo
Los principales f de r primarios son el tabaquismo, dieta poco saludable, falta de actividad física, consumo de alcohol. Los
f de r intermedios son la elevación de la TA, obesidad, hiperglucemia y dislipemias.
Modelos de cuidados crónicos
Existen intervenciones efectivas para la prevención y el control de las EC. El modelo de cuidados crónicos proponeun
cuidado centrado en el paciente a quien considera un individuo único, por lo que personaliza su atención y propone que la
toma de decisiones con respecto a su salud sea compartida. Este modelo busca descentralizar las prácticas de la
promoción y prevención de la salud, asi como los tratamientos básicos con el objetivo de lograr la mayor cobertura para
la población.
MEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVAS

En muchos países del mundo se está trabajando para regular este tipo de prácticas y el principal requisito es ser médico.
Homeopatía: sistema médico terapéutico en donde el tratamiento va dirigido a la persona y no a la enfermedad. “Trata
enfermos, no enfermedades”. Es difícil encontrar evidencia que la respalde dado que que la mayoría de los estudios han
evaluado enfermedades para demostrar la utilidad lo que contradice su principio filosófico de tratar individuos.
Medicina herbal o fitoterapia: el empleo de plantas medicinales con fines curativos es una práctica antiquísima. Hay
evidencia demostrada en muchas enfermedades.
Acupuntura:antigua técnica de la medicina tradicional china que consiste en la inserción de agujas finas que estimula al
cuerpo a la sanación.
EVALUACIONES ECONOMICAS EN SALUD

Dado que los recursos son limitados, es necesario conocer el concepto de costo efectividad. Las evaluaciones económicas
comprenden un grupo de métodos formales y cuantitativos utilizados para comparar estrategias alternativas tanto sobre
los resultados, los costos y los recursos.
-83-
Distintos tipos de evaluaciones económicas en salud:

Las evaluaciones económicas completas se distinguen por la manera de medir los beneficios.
Análisis de costo-minimización: Se utiliza cuando los beneficios de los programas comparados son equivalentes, es decir
igual de efectivas. Se interesa por los costos.
Análisis de costo-efectividad:evalua que manera produce más salud en la misma enfermedad. Evalúan unidades naturales
(por ejemplo, años de vida ganados, insuficiencias renales evitadas, etc.).
Análisis de costo-utilidad:Evalúan años de vida saludable, por ejemplo QALYs (en castellano AVAC, años de vida
ajustados por calidad) al comparar tratamientos en enfermedades disimiles. ¿En que se debe gastar la plata?
Análisis de costo-beneficio:Se le asigna un valor monetario a los beneficios de la salud para compararla con beneficios de
otras intervenciones (por ej en educación)
PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA CLINICA

Medicina Preventiva: rama de la medicina que se ocupa de los problemas relativos a la Promoción y a la Protección de la
Salud
Prevención:Es el acto por el cual se pretende evitar que algo suceda.
Niveles de prevención: (Tipos de intervenciones) existen tres niveles de prevención según el momento en que se realiza la
práctica preventiva:
- Primaria: Promoción y Protección de la salud. Se realiza antes de que la enfermedad se presente, es decir cuando el
individuo está sano. (cepillado dentario, vacunación, fluorado de aguas).
- Secundaria: Diagnóstico y Tratamiento temprano. Se realiza cuando la enfermedad ya está presente, pero en la
etapa asintomática de la misma. Disminuye la morbilidad y las complicaciones. (mamografía y Papanicolaou
detectan enfermedades antes de su evidencia clínica, el tratamiento temprano disminuye la morbimortalidad. No se
evita la enfermedad.
- Terciaria: incluye la Rehabilitación y actúa cuando la enfermedad ya causo un daño para reducir las complicaciones.
Rastreo
También denominado Screening o Tamizaje, es la aplicación de pruebas para detectar una condición o una
enfermedad potencial en una persona que no tiene ni signos ni síntomas de esta enfermedad o condición. En general se
aplica a poblaciones, ya que la aplicación a un solo paciente se denomina detección de casos (Case-Finding). La prueba
para detectar esta condición puede ser el interrogatorio (preguntarle al paciente si fuma); examen físico (auscultación
cardíaca para ver si tiene una valvulopatía); un estudio de laboratorio (determinación de colesterol) o un procedimiento
(rectosigmoideoscopía).
¿Qué enfermedades se pueden prevenir? - Criterios de rastreo de una Enfermedad (Frame y Carlson)
- La condición debe tener un efecto significativo sobre la calidad y la cantidad de vida

- La condición debe tener un período asintomático durante el cual la detección y el tratamiento reduzcan la
morbimortalidad
- El tratamiento temprano debe ser más beneficioso que el tratamiento en la etapa sintomática
- Los estudios para su detección deben ser efectivos o eficaces
- El daño de la intervención debe ser menor que el del tratamiento en la etapa sintomática.
Consideraciones con respecto al rastreo:

Cuando se habla de rastreo y prevención hay que tener en cuenta sesgos o errores de interpretación.
Los sesgos son desviaciones sistemáticas en una dirección determinada que llevan a una interpretación errónea de la
realidad.
Tipos de sesgos:
 Sesgo de dilución: cuando algunos pacientes incluidos en el rastreo no reciben la prueba.
 Sesgo de contaminación: se incurre cuando algunos pacientes no incluidos en la prueba reciben la prueba de todos
modos.
 Sesgo de selección: cuando la población que se eligió para el estudio, puede no ser representativa de la población a la
cual se aplicara la intervención.
 Sesgo de tiempo de anticipación (lead time bias): el tiempo de anticipación es el que transcurre desde el momento del
diagnóstico por rastreo hasta el momento habitual de diagnóstico. Es un sesgo muy frecuente cuando se estudia
supervivencia.
 Sesgo del tiempo de duración: Las enfermedades detectadas por rastreo tienden a tener intervalos preclínicos mayores
que el promedio y, por ende, podrían ser casos menos agresivos.
Grados de Recomendación para realizar rastreo y prevención !!!!!
Tipo Dirección Evidencia Resultados Beneficio neto
-84-
A R. fuertemente Buena Mejoran ++

B R. hacer Al menos alguna Mejoran +
C No recomienda Al menos alguna Pueden mejorar =o
nada
D R no hacer Al menos alguna No mejoran O/ -
I No puede R Insuficiente Indeterminados ?
R: Recomienda
RECOMENDACIONES DE PRÁCTICAS PREVENTIVAS
El chequeo anual debe direccionarse hacia una evaluación del paciente en sentido racional y direccionado y que deje
tiempo para la discusión de como prolongar una vida saludable.
RECOMENDACIONES DE PRÁCTICAS PREVENTIVAS SEGÚN GRUPO ETÁREO
ENTRE EL NACIMIENTO Y LOS 10 AÑOS:

Principales causas de muerte:
- enfermedades perinatales.
- anomalías congénitas.
- muerte súbita
- desnutrición
- accidentes
Recomendación de control periódico de salud: mensuales o bimensuales hasta el año, bimensuales hasta los dos años, y
después anuales.
Intervenciones en la población general, en los niños se recomienda aplicar las siguientes medidas de rastreo:
- Registro de peso, altura y perímetro cefálico hasta los dos años
- Registro de tensión arterial, al menos una vez a partir de los tres años
- Determinación de fenilanalina y TSH al nacer (optimo entre el tercer y cuarto día de vida)
- Auscultación cardiaca y palpación de pulsos periféricos en busca de malformaciones cardiacas.
- Búsqueda de reflejo del ojo rojo para detección de cataratas congénitas, y rastreo de hernias, alteraciones
anorrectales y paladar hendido (mediante examen físico).
- Maniobra de Ortolani y Barlow hasta los tres meses y ecografía de cadera ante un examen físico positivo o si
hay factores de riesgo (antecedentes familiares de luxación congénita de cadera, cesárea por desproporción
fetopélvica, pie talo, pie bot, tortícolis)
- Examen ocular entre los tres y cuatro años, para evaluar estrabismo y ambliopía.
- Control de la audición mediante potenciales evocados u otoemisiones.
Intervenciones en la población de riesgo:
- Hemoglobina y hematocrito a los pretérmino o bajo peso al nacer.
- Serología para HIV a hijos de madre con riesgo de HIV.
- Vacuna antineumococo y antinfluenza a aquellos con enfermedades crónicas.
- Dosificación de exposición solar y uso de pantalla solares en los de piel sensible o con antecedentes de
cáncer de piel.
- Dosificación de niveles sanguíneos de plomo en exposición individual o comunitaria al plomo
Consejo:
- Uso de sustancias: Tabaquismo pasivo. Consejo antitabáquico a los padres.
- Dieta y ejercicio: Lactancia materna. Suplemento de hierro en niños no lactantes. Reducir grasas y
colesterol. Aumentar cereales, frutas y vegetales (a partir de 2 años). Promover actividad física regular.
- Salud dental: Visitas periódicas al odontólogo. Cepillado con pasta fluorada, suplementos de fluor si el agua
no es fluorada. Uso adecuado del biberon
- Prevención de accidentes: Asientos de seguridad para niños (si pesa menos de 9 kilos debe mirar hacia
atrás). Precauciones con tóxicos, medicamentos, objetos pequeños, venenos, etc.
Suplementos: en niños sanos, nacidos de termino, alimentados a pecho, que se exponen al sol y cuyas madres están bien
nutridas no deberían ser suplementados. Si no cumple éstos requisitos en los menores de una año se administra una dosis
diaria de 0,6 mL que aporta 5000 UI de vitamina A, 1000 UI de Vitamina D, 50 mg de Vitamina C y 0,5 mg de fluor.
Vacunas acordes a edad
ENTRE LOS 11 Y LOS 24 AÑOS:

- Accidentes
- Homicidios
- Suicidios
- Neoplasias malignas
-85-
- Enfermedades cardiovasculares.
Recomendación de control periódico de salud: anuales, cada tres años como máximo.
Rastreos en la población general:
- Registro de la TA como mínimo cada dos años y con mayor frecuencia en aquellos que presentan
riesgo cardiovascular
- Peso y altura
- PAP en mujeres de 21 a 65 años cada 3 años o con PAP combinado con prueba de HPV cada 5 años
en mujeres de 30 a 65 años que conservan cuello uterino.
- Rastreo de alcoholismo, tabaquismo y drogadicción.
- Rastreo de enfermedades de transmisión sexual en pacientes con conductas de riesgo
- Rastreo de depresión (desde los 18 años)
- Rastreo de dislipemia: Con al menos un factor de riesgo para enfermedad coronaria a partir de los
20 años
- Rastreo de diabetes tipo 2: Adultos asintomáticos, con presión arterial sostenida (tratada o no)
mayor a 135/85 mmHg
Intervenciones en la población de riesgo:
- Vacuna HA, antinfluenza y antineumoco en personas institucionalizadas o trabajadores de la salud
- Acido Fólico 4 mg si hay antecedentes de embarazo previo con defectos del tubo neural
- Dosificación de exposición solar y uso de protectores si hay antecedentes familiares de cáncer de
piel, nevos, sensibilidad cutánea.
- Detección de HIV, vacuna HA, VDRL, investigar gonococo y clamidia (mujeres) en sujetos con
conductas sexuales de riesgo, drogadictos o transfundidos
- Vacuna antineumococo y antiinfluenza en enfermedades crónicas.
Consejo:
- Abuso de sustancias: Tabaquismo, alcohol, drogas ilícitas
- Dieta y ejercicio: Reducir grasas y colesterol. Aumentar cereales, frutas y vegetales. Ingesta adecuada de
calcio (1 g/dia). Promover actividad física regular.
- Salud dental: cepillado con fluorados. Visitas anuales al odontólogo
- Prevención de accidentes: Cinturón de seguridad. Cascos en bicicleta y moto. Armas de fuego guardadas en
lugares seguros.
- Sexualidad: prevención de ITS, uso de preservativo y anticoncepción.
- Lactancia materna
- Exposicion solar: personas de piel clara, reducir la exposición solar
Quimioprofilaxis: ácido fólico (de 0,5 a 1 mg/dia) en mujeres fértiles con deseo de fertilidad
ENTRE LOS 24 Y LOS 64 AÑOS:

- Neoplasias malignas
- Enfermedades cardiovasculares
- Accidentes
- HIV
- Suicidios
- Homicidios
Recomendación de control periódico de salud: anuales, cada tres años como máximo.
Intervenciones en la población general:
- Registro de la TA como mínimo cada dos años y con mayor frecuencia en aquellos que presentan
riesgo cardiovascular
- Peso y altura cada uno a tres años
- PAP en mujeres de 21 a 65 años cada 3 años o con PAP combinado con prueba de HPV cada 5 años
en mujeres de 30 a 65 años
- Rastreo de alcoholismo, tabaquismo y drogadicción.
- Rastreo de dislipemias en pacientes con al menos un factor de riesgo de enfermedad coronaria desde
los 20 años y en hombres sin factores de riesgo desde los 35 años, cada 5 años
- Rastreo de cáncer de colon desde los 50 a los 75 años
- Rastreo de cáncer de mama bienas desde los 50 a los 74 años
- Rastreo de enfermedades de transmisión sexual en pacientes con conductas de riesgo
- Rastreo de depresión desde los 18 años
- Rastreo de diabetes tipo 2: adultos asintomáticos con presión arterial sostenida (con tratamiendo o
no) mayor a 135/80 mmHG
- Rastreo de osteoporosis: Mujeres menores de 65 años con riesgo de fractura a 10 años superior al
9,3%. Por ejemplo: 1) Fumadora de 50 años con IMC menor a 21, que consuma alcohol diariamente
y tenga antecedentes familiares de fractura 2) Mujer de 55 años con antecedentes familiares de
fractura 3) Mujer de 60 años con IMC menor a 21 y consumo diario de alcohol o 4) Fumadora
actual de 60 años y consumo diario de alcohol
-86-
- Rastreo de violencia en la pareja: Mujeres en edad reproductiva

-
Intervenciones en grupos de riesgo: IGUALES AL GRUPO 11-24 AÑOS MÁS:
1- Prueba ergonométrica graduada (PEG) en pacientes sedentarios que desean realizar actividad física vigorosa
2- Mamografía anual en mujeres menores de 45 años que tienen antecedentes de cáncer de mama antes de los 50
años en familiares de primer grado (madres o hermanas) o antecedentes personales de cáncer de mama
3- Considerar indicación de aspirina a 75 mg/día en los hombres de 40 a 84 años con dos o más factores de riesgo
coronarios.
Consejo: incluir temas de sexualidad, salud dental, prevención de accidentes, abuso de sustancias, dieta y actividad fisica.
Quimioprofilaxis: - ácido fólico en mujeres fértiles con deseo de fertilidad.
- Aspirina: cuando el riesgo de sangrado es superado por el riesgo a 10 años de eventos
cardiovasculares en hombres de 45 a 79 años y mujeres de 55 a 79 años
Nivel de riesgo en el que la prevención de eventos cardiovasculares excede los daños gastrointestinales (esta tabla solo
aplica a personas que no estén tomando AINE, sin epigastralgia ni antecedentes de ulcera gastroduodenal)
Hombres: Riesgo a 10 años de eventos coronarios Mujeres: Riesgo a 10 años de accidente cerebrovascular
45 a 59 años >4% 55 a 59 años >3%
60 a 69 años >9% 60 a 69 años >8%
70 a 79 años >12% 70 a 79 años >11%
MAYORES DE 65 AÑOS:
- Enfermedades cardiovasculares
- Neoplasias malignas (pulmón, colorrectal y mama)
- EPOC
- Neumonía
- Gripe
Recomendación de control periódico de salud: anuales.
Intervenciones en la población general:
- Registro de la TA anual
- Peso y altura cada tres años
- Evaluación de la agudeza visual (prueba de Snellen) y agudeza auditiva mediante interrogatorio o
audioscopía, ambos anualmente
- Rastreo de cáncer de mama por mamografía bienas hasta los 74 años.
- El PAP, debe suspenderse a los 65 años.
Intervenciones en grupo de riesgo: IGUALES AL GRUPO ANTERIOR
Consejo:salud dental, prevención de accidentes y caídas!!!, abuso de sustancias, dieta y actividad fisica. Es conveniente
evaluar la medicación que predisponga a caídas (benzodiacepinas, antihipertensivos) o deterioso cognoscitivo.
Recomendar ejercicios (en especial entrenamiento del equilibrio),cambios de conducta y ámbitos seguros para prevenir
caídas. Es deseable que los convivientes estén entrenados en RCP.
Quimioprofilaxis: -Aspirina: cuando el riesgo de sangrado es superado por el riesgo a 10 años de eventos
cardiovasculares en hombres de 45 a 79 años y mujeres de 55 a 79 años (Ver cuadro en población de 24 a 64 años)
Problemas en las pruebas de detección:

a) Probabilidad de un resultado falso positivo: Efecto indeseable de la actividad preventiva, fuente de malestar en un
paciente que esta sano y que tras haber acudido a la consulta para prevenir una enfermedad, la medicina le “ocasiono un
problema”
b) Sobrediagnostico: Encontrar (gracias a la detección precoz) una enfermedad que nunca habría acarreado morbilidad
ni acortado la vida del paciente. El concepto de sobrediagnostico se vincula con otro concepto denominado “reservorio de
enfermedad”. Existen enfermedades en la población que – si la buscamos las encontraremos y, por consiguiente, van a ser
tratadas, pero que nunca habrían evolucionado hacia una enfermedad avanzada o la muerte.
La prevención puede causar daño (como cualquier otro accionar medico). Los daños ocasionados por la prevención son
más serios que aquellos ocasionados por el tratamiento de enfermedades sintomáticos, ya que el primer caso, el paciente
esta asintomático y es el sistema medico que le propone maniobras de detección precoz.
La actividad medica tiene sentido cuando conlleva mas beneficios que daños, siempre que el balance sea claramente
positivo ya que el contrato preventivo es para evitar daños futuros, pero el perjuicio suele darse en el presente y se hace
sobre personas que, en ese momento, no padecen de aquello que se quiere prevenir
LA ATENCION DE PACIENTES LESBIANAS, GAYS, BISEXUALES Y TRANSGENERO
-87-
Orientacion Sexual: atracción constante hacia otra persona en el plano emotivo, romántico, sexual o afectivo, clasificada
de acuerdo con tres grandes áreas: 1) la de los deseos; 2)la de las conductas; 3) la de la identidad de genero (sentimiento
psicológico de ser hombre o mujer teniendo en cuenta el papel social que conllevan los generos)
El estrés crónico estaría implicado en el desarrollo y el mantenimiento de algunos problemas de salud mental cuya
prevalencia es mayor en la población con Orientacion Sexual Minoritaria (OSM). Podria definirse al estrés de las
minorías como el resultado de la activación crónica de los mecanismos adaptativos en forma consecutiva a eventos
hostiles “objetivos” del ambiente y a una decodificación “subjetiva” que hace que el individuo perteneciente a la
minmoria de algunas señales del entorno, que pueden no ser realmente hostiles pero sin vivenciadas como tales debido a
su experiencia previa con situaciones que si lo fueron.
Barreras al acceso de los servicios de salud: Muchas personas con OSM demoran su atención o reciben cuidados
inapropiados por su percepción de homofobia en el sistema de salud. La población con OSM tienen menor probabilidad
(aproximadamente 50%) de reconocer a un profesional que les brinde cuidados longitudinales, mayor percepción de
insatisfacción respecto de haber encontrado respuesta a sus problemas de salud y menor tasa de realización de tamizaje de
cáncer de cérvix
Del paciente Del profesional Del sistema
Vergüenza, ocultamiento y temor a la Incomodidad, falta de entrenamiento Entorno poco amigable
reacción del profesional en como preguntar, eventual
heterosexismo, homofobia u hostilidad
Desconocimiento de algunos riesgos y Desconocimiento de conductas de su Falta de guias de cuidados
herramientas preventivas paciente, desinformación sobre preventivos basadas en la evidencia.
herramientas preventivas. Falta de Algunas practicas preventivas pueden
tiempo, temor a abrir la “caja de no estar cubiertas
Pandora”
Temor a perder la cobertura, a que se Mal manejo de la confidencialidad Posible discriminación de personas de
entere el empleador, etc “alto riesgo”
Solo entre el 9% y el 30% de los profesionales les pregunta a sus pacientes sobre su orientación sexual, y, de los que lo
hacen, solo el 13% usa preguntas abiertas.
Estrategias para facilitar la comunicación:

- Utilizar preguntas lo mas abiertas posibles, no “juzgadoras”
- A la hora de interrogar sobre el estado relacional, recomendamos comenzar usando palabras sin “genero”
- Evitar términos vulgares para referirse a tal o cual orientación sexual
El control periódico de salud de las personas con OSM: Varios consensos de expertos recomiendan realizar tamizaje de
trastornos de ansiedad, del animo, de alimentación y de violencia domestica (Recomendaciónes tipo C).
- Tamizaje de cáncer de cuello uterino: La población lesbiana debe ser sometida a los mismos
controles preventivos que la población general. El HPV también se trasmite por relaciones sexuales
entre mujeres, especialmente si comparten juguetes sexuales y en que las mujeres que en el momento
de la consulta solo tienen sexo con mujeres pudiendo haberlo tenido con hombres en el pasado o
tenerlos en el futuro.
- Tamizaje de cáncer anal que practica el coito anal receptivo: Alta asociación con numero de parejas
sexuales a los largo de la vida, infección por HPV y HIV
Familias Homoparentales: No existe evidencia de que los niños criados por uno o mas progenitores homosexuales tengan
un desarrollo emocional, cognitivo, social o sexual diferente a los niños criados por padres heterosexuales
(Recomendación tipo B)
Cuidados de la salud de pacientes transgenero o con disforia de genero: Persona transgenero o con disforia: Aquella
cuya identidad sexual o expresión sexual no es congruente con su sexo biológico
Control de salud (algunos aspectos particulares): Preguntar si esta utilizando o ha utilizado hormonas o si tiene o ha
tenido complicaciones derivadas de su uso; si se ha sometido a procedimientos quirúrgicos de feminización o
masculinización y si ha tenido alguna complicación consecutiva a esos procedimientos. Ademas preguntar sobre conductas
de riesgo o manifestaciones clínicas de enfermedades de transmisión sexual, complicaciones consecutivas a determinadas
practicas sexuales, efectos nocivos derivados de modificaciones anatómicas tendientes a la feminización del cuerpo,
síntomas de depresión y ansiedad y tamizaje de violencia domestica.
Ademas, en los varones trans (femenino a masculina) es importante recordar el tamizaje de cáncer de cérvix con PAP y el
tamizaje mamográfico de cáncer mamario; siendo opcional el tamizaje de trastornos del metabolismo de la glucemia y del
síndrome de ovario poliquistico. Es importante tener en cuenta que las “mujeres trans” tienen un aumento del riesgo de
cáncer de mama y que tendrían mayor riesgo de diabetes.
-88-
Opciones terapéuticas especificas del paciente trans: Incluir tres herramientas principales: a) abordaje de parte de un
profesional de salud mental: Sus funciones son diagnosticar con precisión la entidad clínica de individuo y otras
comorbilidades, ayudar al paciente a clarificar sus deseos y corregir falsas expectativas, definir si es candidato a terapia
hormonal o cirugías. b) el tratamiento hormonal (estrógenos, antiandrogenos, análogos de GNRH y progestagenos, c) el
tratamiento quirúrgico (cirugías mamarias, cirugías geniales de transformación masculino a femenino como castración,
penectomia, neovagina con piel de pene, neoclitoris con piel de glande, clitoroplastia y labioplastia con piel de escroto y
cirugías de transformación de femenino a masculino como histerectomía, salpingo-oforectoia, vaginectomia,
escrotoplastia, uretroplastia, protesis testicular y faloplastia).
Antes que el paciente sea sometido a tratamientos que alteraran su genero fenotípico, esta recomendado que sea
informado sobre riesgos y beneficios, que tenga por lo menos 3 meses de experiencia de vida real con la nueva identidad
sexual y que haya sometido a un abordaje psicoterapéutico.
PREVENCION DE LESIONES NO INTENCIONALES

Se debe cambiar el término “accidentes” por el de “lesiones no intencionales”
Una lesión se define como el daño al organismo causado por la brusca exposición a concentraciones de energía que
sobrepasan su margen de tolerancia, o a la ausencia de calor u oxigeno. Podemos distinguir diversas formas de energía que
actua como agentes de las lesiones: cinética, mecánica, química, eléctrica y radiante.
La ultima revisión de la CIE 10 denomina lesiones por causas externas a los acontecimientos ambientales y circunstanciales
como causa de traumatismos, e incluye a los accidentes, lesiones autoinflingidas, agresiones, eventos de intención no
determinada y otras
Modelo de abordaje
La cadena de eventos que lleva a la ocurrencia de una lesiuón no intencional tiene las siguientes características:
1. No se reconoce intencionalidad
2. Existen consecuencias: lesiones, daño, etc
3. Las consecuencias son evidentes de inmediato
En este contexto, el modelo a aplicar es el modelo epidemiológico que no busca causas sino factores de riesgo. Requiere
investigar la asociación entre la presencia o ausencia de estos factores y los factores y la frecuencia con que los
acontecimientos ocurren. A este proceso lo denominamos historia de la ocurrencia del acontecimiento traumatico
Epidemiología
Representan el 15% de los años perdidos en forma prematura o con discapacidad. El 92% de estas muertes ocurre en países
de mediano y bajo desarrollo.
Se sabe que la mortalidad por lesiones es solo la parte visible y quizá mas grave de un problema que abarca multiples
dimensiones: la morbilidad es una de ellas. Una segunda dimensión son las implicancias psicosociales que afectan a la
familia y a la comunidad y la otra dimensión se refiere a los costos. En La Argentina, representan la quinta causa de
muerte en la población general, detrás de enfermedades cardiovasculares, tumores, infecciones y causas mal definidas. Es
la primera causa de muerte de 1 a 44 años
Prevención de lesiones en la práctica clínica

Las recomendaciones deben estar incluidas en el examen de salud periódico de todos los pacientes de todas las edades
sobre todo en el control o seguimiento de niños y ancianos, asi como en el tratamiento de personas con enfermedades
discapacitantes y/o predisponentes. Hay que recordar que los varones tienen una exposición al riesgo muy incrementada.
Son identificables tres grupos de alta vunerabilidad: niños, jóvenes y adolescentes y adultos mayores
Lesiones vinculadas con el tránsito: Es una causa muy frecuente de mortalidad y discapacidad a nivel mundial,
principalmente en los países de bajos y medianos ingresos. Se reconoce una asociación entre los distintos factores de riesgo
y las lesiones vinculadas con el tránsito.
Edad: relacionada con el uso reciente de la modalidad de transporte
Género: varones
Consumo de alcohol: produce disminución de los reflejos y de la visión lateral, aumento del tiempo de encandilamiento y
disminución de la contracción del cristalino. , alteraciones del juicio crítico, falso sentido de la seguridad con apreciación
errónea. 0,5 g/l de sangre triplica el riesgo de colisión, 0,8 lo cuadriplica y 1,20 multiplica por nueve la probabilidad.
Velocidad: a mayor velocidad, mayor riesgo
Distribución temporal: mayor morbilidad por la tarde, a la hora del regreso laboral; mayor mortalidad por la madrugada.
Distribución espacial: en el área rural suelen ser más graves por la velocidad
Características del vehículo: los pequeños ocasionan el doble de victimas que los grandes. Los antiguos también
Sistemas de seguridad pasivos: el uso adecuado del cinturón de seguridad mixto (banda transversal y diagonal) reduce la
mortalidad al 50%. Los asientos de seguridad reducen hasta el 70% la mortalidad en menores de 4 años. Los airbags
aumentan la efectividad del cinturón en un 10%. El uso de casco en motociclistas reduce la posibilidad de traumatismo de
cráneo y la mortalidad del 40% al 75%
Modalidad del impacto: el atropello peatonal es tres veces más frecuente en Latinoamaerica que en el resto del mundo.
Recomendaciones: 1) Uso permanente de cinturón de seguridad 2) No conducir bajo la influencia de alcohol ni subirse a un
vehiculo con un conductor en esas condiciones 3) Uso de casco (estandarizado y aprobado) por parte de conductores y
-89-
pasajeros de motocicleta 4) Uso de asientos de seguridad adecuado para niños. Los niños menores de 12 años no deben
viajar en asientos delanteros
Lesiones en los ciclistas: la bicicleta es el transporte más vulnerable. Las tasas de lesión más altas se encuentran entre los 5
y 15 años y las de muerte entre los 10 y los 14 años. En todos los casos los varones son los más afectados. La mayoría de
los casos fatales se deben a traumatismos de cráneo. Recomendaciones: uso de casco; evitar tránsito vehicular; uso de
ropa reflectiva y luces, utilizar sillas adecuadas para el transporte de los pequeños y colocar protectores en los rayos de la
bicicleta
Lesiones no vinculadas con el tránsito:
Lesiones ocurridas en el hogar: hay dos grupos vulnerables que deben ser tenidos en cuenta: los niños y los adultos
mayores.
- Niños: más del 50% de las lesiones atendidas en una guardia se producen en el hogar. Las intervenciones más
efectivas son las medidas de seguridad pasiva, es decir, que no dependen de la conducta de la potencial víctima.
Recomendaciones: consejos a los padres.
 No fumar; dejar medicamentos y/o sustancias tóxicas lejos del alcance.
 Regular termostasto de calefones, tener teléfonos de emergencia a mano.
 Barandas en escaleras, barrotes en balcones.
 Evitar quemaduras con cuidados en la cocina y al cocinar.
 No tener armas en el hogar o tenerlas descargadas
- Ancianos: en Estados Unidos las caídas son la principal causa de morbilidad y mortalidad en los ancianos. En
America Latina, las caídas y los atropellos peatonales provocan el 75% de las lesiones no intencionales fatales.
Esto se asocia a factores físiologicos- fisiopatologicos y a factores ambientales: disminución de la visión,
capacidad física, fuerza muscular, mayor tiempo de reacción, inestabilidad y cambios posturales, irregularidad en
las calles, obstáculos inesperados, luz escasa, sillas bajas, calzado inadecuado. Las intervenciones se desprenden
de estos dos factores:
Recomendaciones:
 Alentar actividad física
 Ajuste de medicacion
 Intervenciones intensivas en visitas domiciliarias para adecuar el ambiente.
LESIONES PRODUCIDAS POR EL TRABAJO

87% ocurre en el lugar de trabajo y 11% ocurre en el trayecto hacia o desde este. Estos últimos, son más graves. La
recomendación es seguir las normas de seguridad ya que las conductas de autocuidado en un ámbito suele trasladarse a
otro.
Lesiones en el ámbito escolar: el rol del médico consiste en promover en padres, docentes y autoridades escolares la
adopción de estrategias de seguridad efectiva.
Lesiones vinculadas al deporte y la recreación: estas lesiones no contribuyen de forma importante a la mortalidad pero si a
la morbilidad. Los hombres tienen más riesgo al igual que los que realizan deportes de contacto. La asfixia por inmersión se
considera la principal fatalidad relacionada con el deporte con dos picos de mortalidad: 1-5 años y 15-20 años.
Recomendaciones: barreras físicas, supervisión constante, prácticas de RCP.
PROFILAXIS LUEGO DE LA EXPOSICION A LIQUIDOS CORPORALES

Trabajador de la salud: Cualquier persona voluntaria o contratada que en su actividad habitual tenga contacto con
sangre o liquidos corporales
Manejo y riesgos de infección:El mecanismo más crítico para la infección es la exposición cortopunzante con mayor
riesgo de transmisión viral de hepatitis B (3-40% que aumenta en presencia de HBeAg), hepatitis C (1,8% de 0 a 7%) y
HIV (0,3%).
El riesgo de infección a raves de las mucosas es menor que la via percutanea
El riesgo de contagio a través de un dispositivo contaminado depende del tiempo transcurrido desde que se uso y es mínimo
si se sumergió en detergente o desinfectante. El material más transmisor es la sangre y en menor medida: leche, líquidos
serosos. Es casi nulo para saliva, sudor y orina. Coinfeccion por HCV aumentaría el riesgo de transmision
Riesgo de contagio de HIV según tipo de exposicion Riesgo estimado
(en %)
Transfusion sanguínea (una unidad) 90-100
Compartir agujas / drogadiciccion endovenosa 0,67
Sexo anal receptivo 0,5
Lesion percutánea con aguja 0,3
Sexo vaginal receptivo 0,1
Exposicion membrana 0,09
Sexo anal insertivo 0,06
Sexo vaginal insertivo 0,05
Sexo oral receptivo 0 – 0,01
Sexo oral insertivo 0,005
-90-
Medidas de prevención:
 cumplimiento de normas vigentes
 educación del personal de salud
 presencia de descartadores
 uso racional de métodos de barrera durante las situaciones que puede haber salpicaduras
 vacunación de los trabajadores de salud contra HBV: Idealmente debe administrarse durante el aprendizaje y antes
de la futura exposición al riesgo. Requiere 3 dosis IM (0,1, 6 meses). Se considera respondedor con títulos de
HBsAg igual o mayor a 10 mUI/ml. Ante un accidente con fuente positiva de HBV, los no respondedores deben
revacunarse y recibir gammaglobulina hiperinmune para HBV
Medidas para la atención adecuada del accidentado:
 lavar la piel expuesta con agua y jabón o solución antiséptica. Ante salpicadura en el ojo, lavar con agua y retirar
lentes de contacto si los hubiera. Si entra por cavidad oral, escupir inmediatamente y realizar buches con agua
 derivar a una guardia
 realizar pruebas serológicas: HIV, hepatitis B, hepatitis C. Controles a las 6 semanas, y a los 3 y 6 meses
 protección de relaciones sexuales y evitar embarazo y lactancia
 Profilaxis especifico hepatitis B: si está vacunado hay que dosar anticuerpos y proceder como en lo no vacunados
si da menor a 10 mUI/ml. Si no está vacunado o el esquema está incompleto, debe recibir vacuna y si la fuente,
tiene hepatitis B se debe administrar inmunoglobulina específica a 0,06 ml/kg dentro de las 24 hs.
Accidentado Fuente HBV + Fuente HBV - Fuente desconocida
No vacunado HIBIG + Vacuna Vacuna HBV Vacuna HBV
Vacunado HBV No tratamiento No tratamiento No tratamiento
respondedor
Vacunado HBV no HIBIG y revacunar No tratamiento Si tiene alto riesgo
respondedor epidemiológico, tratar como
fuente positiva
Vacunado HBV se Ac anti – HBsAg: >10 – No No tratamiento Ac anti – HBsAg: >10 – No
desconoce respuesta realizar tratamiento realizar tratamiento
Ac anti – HBsAg: <10 – Ac anti – HBsAg: <10 –
HIBIG y vacuna Refuerzo de vacuna y
chequear Anticuerpos a los
2 meses
 Profilaxis tétanos: vacunación si esquema incompleto.

 Profilaxis hepatitis C: serologías al momento, dos y seis meses. No hay profilaxis específica. Se realiza a las 4 a 6
semanas PCR para HCV en accidentado con fuente positiva y considerar de ser positiva terapia con interferón por
no menos de 12 semanas
 Profilaxis HIV: se realiza de acuerdo a tipo de exposición.
Exposición con sangre o con líquidos contaminados

Piel intacta Mucosa o piel no intacta (dermatitis, Percutanea
abrasión, heridas)
Volumen pequeño Volumen grande Leve (aguja Grave (aguja
de sangre, semen de sangre, semen solida, erosión hueca, uso IV,
o fluidos menos o fluidos superficial) punción profunda,
infectantes (ej, corporales lesión visible.
liquido pleural) contaminados de
sangre
Bajo riesgo Salpicadura no Salpicadura Exposicion Exposición
severa severa percutánea no percutánea
severa severa
Según la infectividad de la fuente:

La fuente es positiva cuando proviene de un paciente seropositivo (ELISA) o con diagnostico clínico de SIDA
HIV 1: fuente positiva, paciente asintomático con recuento de CD4 alto y carga viral baja.
HIV 2: fuente positiva, paciente sin tratamiento, avanzada, infección primaria o carga viral alta.
De acuerdo al tipo de exposición y al estado de la fuente se realiza la profilaxis (PPE).
- OMS
Tipo de exposición cutánea Fuente HIV positiva Fuente desconocida
-91-
Percutanea severa Dos fármacos * Considerar población o

prevalencia en subgrupo **
Percutanea no severa Dos fármacos No PPE
Sexual Dos fármacos * Considerar población o

Salpicadura severa Dos fármacos * Considerar población o
Salpicadura no severa No recomendado (podría No ofrecer PPE
ofrecerse si lo solicita el
paciente
*fuente HIV con resistencia o en comunidad con resistencia >15% ofrecer tres farmacos
** Tener en cuenta la prevalencia de infección del lugar de donde proviene la fuente. Considerar régimen de dos fármacos
en situaciones donde sea factible exposición a fuente HIV positivo
- CDC (2005)
1) Exposicion percutánea severa: Indicar siempre 3 farmacos
2) Exposicion percutánea no severa: 2 Farmacos HIV1 / 3 Farmacos HIV2
3) Exposicion percutánea no severa con fuente desconocida: Generalmente no requiere PPE (considerar con dos
fármacos en situaciones con exposición a una posible fuente HIV positivo)
4) Exposicion de membrana mucosa o piel no intacta severa: 2 Farmacos HIV1 / 3 Farmacos HIV2
5) Exposicion de membrana mucosa o piel no intacta no severa: Considerar PPE con 2 farmacos en pacientes HIV +
asintomáticos, con carga viral <1500 copias de RNA y se debe recomendar PPE con dos fármacos en pacientes HIV +
sintomáticos, con SIDA o primoinfeccion
6) Exposicion de membrana mucosa o piel no intacta no severa con fuente desconocida: Generalmente no requiere
PPF
La profilaxis debe iniciarse durante las primeras horas (idealmente dentro de las dos horas). Embarazadas optar por
régimen basico
Régimen básico: cuatro semanas.
600 mg de AZT + 300 mg/día de 3TC (divididos en dos dosis)
Régimen ampliado:
Régimen básico + 800 mg de lopinavir/ ritonavir (divididos en dos dosis) o + 400 mg de atazanavir por dia
Repetir ELISA a las 6 y 12 semanas y luego a los 6 meses.
Prevención de las enfermedades de transmisión sexual en personas con exposición accidental reciente: los escenarios
pueden ser muy diferentes (violación, relación sexual con una persona que se sabe portadora, etc)
Controversias sobre la infección de HIV luego de una relación sexual no protegida: el riesgo es muy bajo, depende del tipo
de relación sexual, eyaculación, menstruación o existencia de otras ETS. Debe iniciarse tratamiento dentro de las 72 hs
advirtiendo que se desconocen la efectividad al paciente.
Prevención de ETS luego de una violación: examen físico, serologías para ETS, prueba de embarazo, uso de preservativo.
Vacunación hepatitis B. Régimen empírico para clamidia, gonococo, trichomonas y vaginosis: 125 mg de ceftriaxona IM +
1 g de azitromicina + 2 g de metronidazol. Profilaxis antiretroviral: régimen básico durante 4 semanas dentro de las 72
horas ante una violación sexual con fuente de contagio HIV positivo o desconocido en algunas de las siguientes
situaciones: 1) Relacion sexual vaginal o anal sin preservativo, 2) contacto de la mucosa o la piel no intacta de la victima
con la sangre o semen del atacante, 3) relacion sexual oral receptiva con eyaculación, 4) si la victima estuviera drogada o
inconciente, 5) violación por mas de un atacante.
LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA Y LA ENTREVISTA MÉDICA
ENTREVISTA CLINICA
Problemas en la relación médico-paciente-familia
Las evidencias de que la relación médico paciente está enfrentando problemas son cada vez mayores.
Las dificultades pueden enumerarse de la siguiente manera:
-diferentes razones por las cuales los médicos consultan al médico: se ha demostrado que la mitad de las consultas se deben
a causas psicosociales y psiquiátricas. Sin embargo, el médico no escucha al paciente o lo interrumpe e incluso el médico y
el paciente el 50% de las veces no coincide en el problema principal de consulta.
-Recolección de la información: los médicos prefieren adoptar un “enfoque orientado en el médico” lo que provoca la
insatisfacción de los pacientes.
-Escasas explicaciones de los médicos a sus pacientes y además existen problemas significativos con el paciente entiende y
recuerda.
-Mala adherencia al tratamiento: 50% no toma los medicamentos o los hace de una manera incorrecta
-92-
-La ruptura de la comunicación origina juicios de malas praxis

-Falta de empatía y entendimiento
Por eso, se han propuesto el desarrollo de habilidades para mejorar la relación:

-proceso de la entrevista: cuando mas tiempo espere el medico para interrumpir al paciente al comienzo de la entrevista,
mayores serán las probabilidades de que pueda conocer todos los que temas que aquel quiera tratar, uso de preguntas
abiertas, escucha atenta
-satisfacción del paciente: conocer y reconocer las expectativas del paciente mejora los resultados
-retención y comprensión por parte del paciente: pedir al paciente que repita con sus propias palabras mejora el
entendimiento
-adherencia: los pacientes que reciben un trato cordial, información sobre las bases del tratamiento tendrán mejor
adherencia.
-resultados: la resolución de algunos síntomas tiene más que ver con los sentimientos que el paciente pueda expresar que
con el diagnóstico en si (ej.cefalea crónica)
Una parte importante de los efectos del cuidado médico (positivo o negativo), se sustentan en los procesos de la relación
médico-paciente.
Para la enseñanza de la relación médico-paciente-familia se tomaron los siguientes modelos:
Modelo BIOPSICOSOCIAL: Reconoce que los factores psicosociales pueden desempeñar un papel importante en
la salud y en la enfermedad, como los biológicos. Es invocado con frecuencia como un paradigma en la práctica médica,
aunque existe un divorcio entre la teoría y la práctica (“fijados desde el punto de vista sintomático” o “fijados desde el
punto de vista psicosomático”).
Modelo COLABORATIVO: Colaboración entre todos los actores que intervienen: pacientes, familias y
profesionales. Comprometer al paciente y su familia como “socios responsables” en el cuidado de la salud. Enfocar la
atención en los valores de la colaboración.
Relacion médico-paciente-familia:
En la relación medico-paciente, hay más de dos personas involucradas
- La relación es multifactorial más que bilateral.
- El sistema terapéutico opera sustentado en por lo menos tres miembros: el paciente, un miembro del
sistema de soporte familiar y un medico. La familia del paciente puede tener una influencia crucial en la
cooperación que produce entre el medico y el paciente.
Relación médico- paciente: se caracteriza por la transferencia-contratransferencia. La transferencia se refiere a los procesos
emocionales que el paciente pone en la consulta mientras la contratransferencia es lo mismo pero desde el lugar del médico.
Relación médico-familia: la calidad de esta relación puede tener un efecto crucial en la cooperación.
Relación paciente-familia: la familia actua como asistente de tiempo completo ya que los tratamientos médicos se llevan a
cabo en casa.
Se ha demostrado que la aplicación de ciertas actitudes en la relación médico-paciente- familia mejora la calidad de
atención:
- Estimular a los pacientes para que expresen sus preocupaciones
- Alentar a los pacientes para que manifiesten sus deseos y necesidades
- Animar a los pacientes a que expresen sus propias explicaciones y dudas sobre la enfermedad
- Facilitar la manifestación de los sentimientos
- Informar a los pacientes
- Comprometer a los pacientes y sus familias en el plan de tratamiento
La entrevista medica:
Sobre la base de los fundamentos teóricos expuestos, el médico de familia hace diagnostico en el nivel biomédico,
psicológico, familiar, comunitario y organiza los cuidados, teniendo en cuenta todos estos diagnósticos.
El modelo esta constituido sobre la base de 6 categorías:
- El clima de la entrevista
- El control de la entrevista
- La recolección de la información
- La definición del problema
- El mantenimiento de la relación terapéutica
- La promoción del auto cuidado
Cada categoría permite enfocar sobre diferentes aspectos de la entrevista.
La efectividad de la entrevista clínica no se limita a que el medico exhiba determinadas conductas, sino que implica
considerar que el es, en primer lugar, el propio instrumento de diagnostico y tratamiento.
-93-
Clima de la entrevista: proceso que facilita la creación de un contexto colaborativo con el objeto de reconocer diferencias o
barreras y la necesidad de resolverlas a través de la negociación. Para ser efectivo el médico deberá tener en cuenta:
- Distancia interpersonal ideal
- Relación de transferencia-contratransferencia adecuada
- Barreras ( distancia social, culturas diferentes, distinto lenguaje)
Control de la entrevista: es la manera por el cual el estilo del médico influye en el ritmo y el foco de la entrevista. El
control se relaciona con la efectividad de la entrevista. El foco se refiere al tema o problema al que hay que dedicar la
máxima concentración en la entrevista. El ritmo alude a la cantidad de información que se elabora en la unidad de tiempo
Recolección de información: proceso hipotético deductivo (formulación de hipótesis y se recolecta información a partir de
ellos).
- Se relaciona con la comunicación:
 Escucha activa en múltiples niveles: habilidad y actitud del medico en identificar palabras claves en el
discurso de los pacientes.
 Interpretación de señales emitidas a través del lenguaje no verbal (corporal y gestual)
 Atender a los propios sentimientos
 Optimizar y jerarquizar la información
- Actitudes que ayudan en la recolección de información:
- Manejar adecuadamente el tiempo de la entrevista
- Detectar el lenguaje no verbal
- Atender a las emociones
- Emplear la información a medida que se recolecta
- Utilizar el interrogatorio con fines terapéuticos.
Definición del problema: el médico, el paciente y la familia, negocian cual es el problema y establecen un contrato
terapéutico.
Conductas que ayudan a la definición del problema:
- Utilizar preguntas reflexivas y triádicas
- Generar una relación de confianza y una distancia operativa adecuada
- Enfatizar el rol activo del paciente
- Reconocer y expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o la familia
- Negociar las diferencias
- Expresar el acuerdo (contrato terapéutico)
Mantenimiento de la relación terapéutica: se realiza con el objetivo de alcanzar y mantener el contacto terapéutico
negociado en la definición del problema.
Los cambios de conducta duraderos ocurren cuando se producen cambios en los siguientes dominios:
-el cognitivo: relacionado con el entendimiento del problema
-el actitudinal: involucra creencias y valores del paciente
-el instrumental: relacionado con el desarrollo de habilidades
-el de planeamiento: adopción y mantenimiento de nuevas conductas
-el de sostén familiar y social: identificación de recursos en el medio del paciente.
Promocion del autocuidado: Trata los abordajes que el medico puede realizar para motivar al paciente y a su familia
comprometiéndolos en la identificación del problema y en cuando a actuar según sus propias necesidades utilizando los
recursos disponibles.
LA CONSULTA TELEFÓNICA Y POR INTERNET

Espectro de cuidados médicos por teléfono
- Accesibilidad al sistema de salud: como respuesta inicial ante nuevos síntomas
- Manejo telefónico de problemas agudos: Infecciones de vías respiratorias, problemas musculoesqueleticos
(como lumbalgias agudas), cistitis aguda en mujeres jóvenes
- Manejo telefónico de problemas crónicos: Insuficiencia cardiaca (en los primeros meses posteriores a una
interacción, ha demostrado ser mejor que el cuidado hospitalarios), LES (sobre todo, a la hora de dar consejos
acerca del cuidado), pacientes con depresión, manejo de DBT (sobre todo, lo referente a dosis y cuidados)
- Seguimiento telefónico de problemas de salud como por ejemplo post-quirúrgicos (donde es seguro y costo-
efectiva). En los pacientes dados de alta la consulta telefónica reduce: El dolor y el uso de analgésicos.
Prostatectomia trasnuretral, amigdalectomia en niños, colecistectomia laparoscópica, cirugía cardiaca, cirugía
Oncológica
- Acceso a resultados de estudios complementarios
- Ausentismo
-94-
- Cuidados preventivos: puede aumentar la adherencia como por ejemplo la vacunación.
Asegurar calidad y atención de la atención telefónica:

-Organización y documentación: equipo entrenado en escucha activa, realizar cambios en entonación y pausas, ofrecer
oportunidad de formular preguntas y documentar la consulta.
-Seguridad: el paciente debe manejar información de como manejarse en su casa y cuando consultar
Recomendaciones útiles en la consulta telefónica:

-Contestar rápidamente el teléfono
-Identificarse con nombre y apellido
-Hablar directamente con la persona que tiene el problema
-Acceder a la HC si estuviera disponible
-Aconsejar sobre la necesidad de realizar un nuevo llamado o consulta personal
-Realizar síntesis de puntos salientes
-Preguntar dudas
Consultas por Internet: La evidencia publicada y la experiencia personal nos muestran la conveniencia, accesibilidad,
posibilidad de compartir información, satisfacción y eficiencia de esta via de comunicación. Dentro de las limitaciones
tenemos que mencionar que no nos da información emotiva, no permite examinar al paciente y acota el espectro de
problemas que podemos dar respuesta.
- Portales web: Sitios diseñados para que los pacientes puedan interactuar de forma activa con su proveedor de
salud. Facilita el involucramiento del paciente y la familia en los cuidados de salud, mejora el acceso a ellos y
la coordinación del cuidado por parte de sus proveedores de salud.
CICLO VITAL FAMILIAR Y CRISIS
Para la mayoría de los seres humanos, el matrimonio y la familia constituyen asociaciones fundamentales para su desarrollo
psicológico, interacción emocional y mantenimiento de la autoestima, ya que es en pareja y en familia donde se
experimentan los mayores amores y odios, así como también las satisfacciones y las frustraciones más intensas.
La familia como sistema

La pareja y la familia pueden ser conceptualizadas como sistemas, cualquier cambio externo o interno repercute en la
familia afectando su equilibrio. Se reconoce en ellas algunos patrones característicos de interacción que estas familias
utilizan en forma regular y repetida con la intención de manejar las situaciones de estrés. Uno de esos patrones se denomina
ciclo vital familiar.
Ciclo vital familiar

La mayoría de las familias recorren una secuencia más o menos ordenada de sucesos previsibles. Hay también sucesos
extraordinarios (no esperados) que afectan a algunas familias fuera de tal secuencia. La visión longitudinal del desarrollo
familiar desenvolviéndose a través de etapas vitales que deben ser anticipadas implica un curso dividido en fases
específicas. Para encarar las tareas biopsicosociales que caracterizan a cada etapa se requiere, además, de cierta cohesión y
flexibilidad del sistema familiar.
Resulta importante clínicamente pensar a la familia como una unidad. Como concepto importante se debe resaltar que es
necesario que la familia resuelva una etapa de un modo satisfactorio para poder ingresar a las siguientes con buenas
posibilidades de éxito.
Cambios, pérdidas y adquisiciones: todo desarrollo familiar incluye pérdidas y adquisiciones de algunas pautas de relación,
las cuales se deben a cambios en la cantidad de los miembros del grupo familiar (por inclusión o exclusión), a cambios en
las edades o bien, a la modificación en las tareas o privilegios asignados a cada uno de los integrantes.
Crisis. Características de los diferentes tipos

Denominamos crisis a un estado de cosas en el cual es inminente un cambio en un sentido o en otro, se podría decir que
las crisis son una oportunidad peligrosa. Es la oportunidad de generar cambios y agregar al repertorio familiar nuevas
alternativas para resolver los problemas. Las crisis pueden ser peligrosas en varios sentidos: los sistemas pueden sentirse
amenazados o pueden intentar poner en marcha soluciones contraproducentes (hacer todo para que no cambie nada). Crisis
y cambio son conceptos entrelazados: si bien puede existir una crisis y sin que cambie nada, no puede haber cambios sin
crisis.
Se produce una crisis cuando una tensión afecta a un sistema y requiere cambios. La tensión es una fuerza que
tiende a distorsionar y es específica de cada sistema. Lo que es tensionante para una familia puede no serlo para otra.
Ejemplo: una enfermedad crónica puede provocar tensión en un sistema y no en otro, un embarazo no deseado puede
repercutir de manera diferente en diferentes familias.
Esto se debe a que la tensión se vive como tal en relación a los valores y las expectativas propias del sistema. La tensión
puede ser:
- Manifiesta (alguien muere) u oculta (infidelidad).
-95-
- Aislada (una borrachera) o habitual (un miembro alcohólico).

- Permanente (enfermo crónico) o temporaria (enfermo agudo).
- Universal (el nacimiento de un hijo) o específica (cómo resolver con quién pasar Navidad).
- Intrínseca (violencia familiar) o extrínseca (un asalto).
Averiguar qué es lo que produce tensión nos allana el camino para determinar algo que es fundamental al atender a las
familias en crisis: descubrir los puntos de tropiezo. Por qué esta tensión es particularmente tensionante para esta familia.
Qué es lo “precioso” que debería cambiar y produce la crisis. En estos puntos de tropiezo descubrimos los obstáculos
familiares, que pueden ser:
- En la comunicación (Ej. quién habla con quién y de qué, quién puede o no puede decir qué cosas).
- De intimidad (Ej. qué grado de cercanía o de distancia interpersonal puede tolerar la familia).
- De los roles (Ej. quién hace qué).
- De las reglas (Ej. quién no puede hacer qué).
De acuerdo con la naturaleza de la tensión, clasificamos a las crisis en cuatro categorías:!!

Desgracias inesperadas: son las crisis más simples. La tensión es extrínseca, temporaria, real y habitualmente aislada. Las
familias se unen para resolver el problema y es excepcional que soliciten ayuda. Ejemplos: un incendio, un asalto una
catástrofe natural (terremotos, inundaciones). Se da en todo tipo de familias.
Crisis de desarrollo o normativas: son crisis universales y previsibles. Están relacionadas con el ciclo vital familiar. La
tensión suele ser manifiesta, pero puede tener rasgos ocultos, siendo la tensión real. (Ej. matrimonio, nacimiento del hijo,
edad escolar, adolescencia, emancipación y pareja retirada).
Crisis estructurales: son crisis concurrentes en las cuales se exacerban fuerzas internas de las familias. La crisis es una
exacerbación de una pauta intrínseca. La tensión suele ser oculta y se da en familias patológicas.
Crisis de desvalimiento: es la crisis que ocurre en familias con uno o más miembros muy dependientes que requieren
cuidado permanente.
Eventos que ocurren durante las crisis

Cada una de las etapas evolutivas empieza con un período de inestabilidad ocasionado por las demandas de cambio. Estas
demandas pueden exceder la capacidad de acomodamiento del sistema y producir una necesidad de reorganización familiar.
Se generan entonces, distintos gradientes de crisis según cuanto desequilibren al sistema. En este crítico período de
recontextualización se plantea, además, una recapitulación de las transiciones anteriores, quizás no del todo resueltas.
Cuando existen este tipo de “cuentas pendientes” la transición actual se complica, haciéndose más difícil de recorrer a
causa de su vinculación con otras transiciones previas incompletas o
traumáticas. Dicha conexión se gatilla por la aparición de la situación presente.
Ejemplo: matrimonio que se encuentra en la etapa de pareja retirada (los hijos ya se han emancipado y se han quedado
solos). Comienzan a aparecer problemas en su sexualidad, el desea tener relaciones y ella, no. En la entrevista de pareja
surge que, veinte años atrás, él había sido infiel y nunca le había pedido perdón (ni ella lo había perdonado). Mientras la
pareja atravesó las etapas de crianza de los niños, no hubo problemas manifiestos, sin embargo, al quedar solos estos
hicieron eclosión (cuentas pendientes). Las transiciones exigen, entonces, un trabajo de integración de lo pasado con lo
actual con el objetivo de mantener un sistema renovado (tanto de conductas como de creencias familiares).
El peligro de medicalizar los problemas
Hacer que los miembros de la familia reconozcan las tensiones actuales y darle nombre de transición a la situación que
están viviendo sirve, también, para no “patologizar o medicalizar” el problema. Es importante explicarle a las familias que
algunos fenómenos son normales. Esta estrategia se conoce como “normalización” de los problemas y sirve para no rotular
de enfermas a las familias que se encuentran atravesando los pasajes entre las distintas etapas evolutivas y están siendo
empujadas hacia nuevas pautas de interacción.
Ritmo de cambio y estancamiento evolutivo
Es importante evaluar el momento evolutivo de la familia, su ritmo de cambio y su correspondencia con la edad
cronológica de los miembros. Esta observación nos indicará la existencia o no de un retraso o estancamiento evolutivo.
Tanto las alteraciones en las distancias interpersonales y en las jerarquías familiares, como la modificación de la
interdependencia entre las distintas partes del sistema nos servirán como marcadores del proceso evolutivo.
Ejemplo: un matrimonio que tiene un hijo de 37 años que sigue viviendo con los padres podría ser indicador de un
estancamiento evolutivo. Debería investigarse si hay alguna causa que justifique las situaciones y si existen expectativas
de cambio en esa familia (ganas de emanciparse). Es importante situar a cada grupo en su contexto sociocultural, ya que
la edad esperada de emancipación en Argentina es mayor que en los Estados Unidos, y en quienes estudian una carrera
universitaria esta transición se prolonga respecto de quienes no lo hacen. Sin embargo existen ciertas edades“límites” que
pueden servir de alerta. Para este fenómeno se toma en Argentina como límite social aceptable a los 30 años.
Etapas evolutivas de la vida familiar

Primera etapa: constitución de la pareja
La constitución de una pareja demarca la primera de las etapas evolutivas de la vida familiar. En ella se intenta acomodar
los diferentes modos de vincularse aprendidos por cada una de los miembros en su respectiva familia de origen. Su buena
integración define un nuevo territorio diferenciado. Es importante no dejar de especificar un espacio propio ni quedar
-96-
aislados. En esta etapa hay una serie de tareas que la pareja debe aprender a realizar: negociar los roles y las funciones,
tomar decisiones relacionadas a la sexualidad, a la distribución de las tareas y al manejo del dinero, fijar límites, etc.
Segunda etapa: inclusión del primer hijo
Determina la constitución de un subsistema parental discriminado del conyugal. El subsistema parental puede estar
compuesto de maneras diferentes: en ocasiones puede incluir a un tío o abuelo. El médico de familia debe averiguar cómo
está conformado este subsistema.
Tercera etapa: hijos en edad escolar
Con hijos en edad escolar (6 a 12 años) se constituye la tercera etapa del ciclo y el afianzamiento de una relación fraterna si
la hubiere. En esta etapa, la familia debe relacionarse con el sistema escolar. Deben fijarse pautas relacionadas a las tareas
escolares, el tiempo destinado al esparcimiento, al deporte o a actividades intelectuales fuera de la escuela. Además los
niños comienzan a conocer otras familias con otros valores y reglas.
Cuarta etapa: hijos adolescentes
A medida que los hijos van aumentando en su autonomía real, se recorre la cuarta etapa (adolescencia, con hijos entre 13 y
18 años). Siendo la maduración de los hijos una de las principales fuentes de cambio en el desarrollo normal de una familia,
acompañando a la misma se va generando cambios. El grupo de pertenencia (Ej. amigos o compañeros de colegio) cobra
una singular importancia y poder. La familia debe interactuar con los pares del adolescente, debiéndose negociar la
autonomía y el control. Este momento suele coincidir con la decadencia de los padres de la pareja (pueden enfermarse o
morir). Es decir, que mientras el adolescente pugna por “salir” de la familia, los abuelos pueden necesitar “entrar” a la
misma.
Quinta etapa: hijos emancipándose
Comenzado el proceso de emancipación de los hijos, deviene entonces, la quinta etapa. A medida que se recorre el espinel
evolutivo, el sistema se complejiza aún más. En este momento, y al ir la familia de origen en camino de volver a estar
integrada por dos miembros, debe reorganizarse nuevamente.
Sexta etapa: pareja retirada o nido vacío
En el momento que los hijos dejan de convivir definitivamente con los padres se constituye la sexta fase del ciclo,
volviendo la familia nuevamente a ser una pareja, pero en este caso retirada. Esta etapa del “nido vacío” se asocia en con un
tono triste relacionado con el hecho de que los padres (en especial la madre) se quedan "desocupados". Si bien todo suena a
pérdida, puede ser una etapa maravillosa si los cónyuges capitalizan la historia pasada y se proyectan hacia un desarrollo
personal y conyugal.
Detección de los estancamientos evolutivos:
Se reconocen porque las familias presentan pautas correspondientes a una etapa anterior. Hay que remarcar que lo que es
adecuado en una etapa evolutiva puede ser totalmente incorrecto en la etapa posterior. Ejemplo: despertarse a dar de
mamar a un bebe de dos meses a la madrugada es normal mientras que no lo es si el niño tiene dos años.
Crisis estructurales. Definición

Las crisis estructurales, a diferencia de las evolutivas, son crisis en las cuales el estrés surge de la estructura misma de la
familia, o sea de su particular disposición interpersonal. En las familias en las que hay una específica inflexibilidad u otro
defecto histórico, éste hace que la emergencia del estrés sea recurrente y que las crisis se repitan. Se dan en familias
disfuncionales, a diferencia de las crisis vitales que son universales. Cuando hablamos de una familia disfuncional nos
referimos a un espectro muy amplio de situaciones que pueden ir desde una simple tendencia al ocultamiento, hasta
situaciones de violencia manifiesta. Un ejemplo de esto lo constituyen las familias violentas o alcohólicas.
Intervención en las crisis estructurales
Se requerirá una intervención más compleja y especializada cuando el obstáculo para el cambio sea estructural o cuando se
planteen cambios mayores a los deseados por la familia.
Enfermedad de uno de los miembros de la familia

Toda enfermedad puede amenazar el curso del ciclo evolutivo familiar. Las necesidades familiares pueden quedar
subordinadas a las necesidades del miembro enfermo, pudiéndose gatillar conductas sobreprotectoras o de predominio del
statu quo en respuesta al estrés agudo o crónico que se genera. Se puede decir que las enfermedades tienen la virtud de
acercar o de alejar a los miembros familiares.
Respuestas adaptativas frente a la enfermedad
Ante una enfermedad (especialmente crónica) los miembros de la familia pueden organizarse de diferentes maneras.
Existen dos extremos: unirse y centrarse en la discapacidad perjudicando la independencia de todos los miembros o
desintegrarse, distanciándose unos de otros. Entre estos dos extremos existe una gama de posibilidades intermedias. La
conducta que adopte la familia se vincula directamente con la fase del ciclo vital que está atravesando, la estructura y el
funcionamiento familiar anterior a la enfermedad, el tipo de enfermedad y la red de apoyo comunitario y profesional. El
impacto de la enfermedad es considerable y exige cambios de roles y redistribución de tareas. Cabe preguntarse entonces si
tiene el sistema la suficiente flexibilidad como para permitir estos cambios. Las reacciones negativas más comúnmente
asociadas a las enfermedades son la negación, la pasividad, el aislamiento, la culpa, la desesperanza y el miedo.
Crisis del cuidador
Toda enfermedad plantea exigencias familiares, supone cambios en las rutinas e implica un desequilibrio inicial que puede
no ser revertido rápidamente, pudiendo resultar inadecuado, a veces también, el nuevo. Algunas familias con características
estructurales particulares pueden verse tan sobrecargadas, que la crisis por la enfermedad misma les resulta magnificada.
Cuando las responsabilidades recaen en una sola persona y resultan demasiadas para ella, aparece la denominada crisis del
-97-
cuidador.
Enfermedad como organizadora de la vida familar
Cuando una enfermedad "organiza" gran parte de la vida familiar se menoscaban los procesos evolutivos normales de la
familia. Cuando su presencia moldea en demasía el desarrollo familiar es necesario advertir a los miembros de esa familia
sobre lo que esta ocurriendo y ayudarlos a reubicar los cuidados que se dispensan. Esto implica la renegociación de algunos
vínculos interpersonales que mantienen una organización disfuncional.
Alteración del curso evolutivo
Aceptar la enfermedad es una tarea evolutiva. Las demandas que esta aceptación implica tienen que ver con los cambios a
incorporar en el funcionamiento familiar. Para muchos, enfrentar los efectos de una enfermedad significa salirse del
curso evolutivo normal. Cuando ello así ocurre resulta más difícil, la reubicación. La sobrecarga de tareas que tienden a
sufrir los miembros "sanos" implica una mala adaptación de la familia a tales cambios.
Signos de alarma
Existen ciertos signos que alertan acerca de las dificultades familiares para afrontar la enfermedad: exclusión del enfermo
del hogar, el divorcio, síntomas funcionales en algunos miembros de la familia, coaliciones intergeneracionales, mala
adherencia a los tratamientos, sentimientos de culpas exagerados o desesperación, evitar hablar de la enfermedad, guardar
secretos o negar la gravedad de la enfermedad
Rol del médico de familia
Ante una situación aguda como lo es la enfermedad de un miembro de la familia, es bueno inicialmente que el médico de
familia se muestre disponible y presto a brindar apoyo. Pero esta situación no debe perpetuarse. Es fundamental que el
médico identifique y ayude a poner en marcha los recursos familiares para que la familia “siga sola”. En tal sentido es muy
importante la psicoeducación, es decir educar al paciente y a la familia acerca de la enfermedad, los tratamientos
disponibles y la evolución esperable. En ocasiones es el médico el que funciona como homeostato estabilizando un sistema.
En la situación inicial de crisis, esto puede ser pertinente, pero si se prolonga en el tiempo impide a las familias encontrar
sus propias soluciones. Nuestra misión es promover la autonomía de las familias
Modelo de abordaje colaborativo
Partiendo de la base de que existe una gran utilización de recursos médicos por un reducido segmento de pacientes y que
dentro de este grupo se hallan significativamente representados aquellos con comorbilidad biopsicosocial, se hace cada vez
más plausible y necesario la mejor comprensión y atención de esta población. Un entrenamiento continuado en salud
mental familiar y en como trabajar colaborativamente entre los profesionales de las distintas disciplinas trata de optimizar
el cuidado clínico, de ensanchar la perspectiva preventiva y asistencial y de evitar los reduccionismos. Cuando lo que se
busca es focalizar en las particulares fortalezas y recursos de la situación en cuestión, aparece no sólo la familia como base
de la ayuda para manejarse mas efectivamente; sino que se trata también de evitar la fragmentación de los cuidados y la
dispersión de los esfuerzos. Es por ello que la Academia Norteamericana de Medicina Familiar recomendó en 1995 una
atención integrada e integral del paciente y su familia. Se ha demostrado, además, que la atención primaria familiar es de
elección con los pacientes que más consultan o que presentan mayores dificultades de adherencia al tratamiento. El enfoque
familiar es particularmente útil en las situaciones que se describen a continuación.
- Pacientes con fijaciones somáticas: los que consultan infinidad de veces por molestias físicas vagas, están muy
preocupados por su funcionamiento físico, tienen escasa respuesta a los tratamientos, son clásicos “usuarios múltiples”
y son sumamente desdichados.
- Usuarios múltiples o pacientes con sobreutilización de servicios.
- Pacientes con claros problemas emocionales.
- Niños problemáticos: aquéllos que son traídos una y otra vez por problemas agudos, banales y autolimitados o
problemas de conducta.
La meta es entonces asegurar una visión integrada, colaborativa y familiar de los procesos vitales en juego y de los recursos
a movilizar.
SECRETOS FAMILIARES
Es probable que los pacientes nos confiesen secretos que los demás desconocen. Para evitar situaciones incomodas es
importante plantear en la primera consulta las reglas de juego: aclarar que no guardamos secretos y porqué.
El médico de familia, si es participe de un secreto puede realizar las siguientes preguntas para una intervención eficaz que
permita ver que función tiene el ocultamiento de cierta verdad:
- ¿cuál sería la reacción de X si se enterara?
- ¿esta seguro que X no lo sabe?
- ¿Cuál seria la por cosa que sucediera si se hablara abiertamente del tema
- ¿cuáles son los pro y los contra de mantener el secreto?
INFIDELIDAD DE LA PAREJA
Tipos de infidelidad
Accidental
 Episodio único y excepcional que genera culpa y ansiedad en quien lo ha cometido.
 El carácter del hecho es por mera curiosidad o por imposibilidad a negarse.
Habitual
1) Comprende a los mujeriegos (jajaja así tal cual lo dice) son personas que viven en guerra con el sexo opuesto.
-98-
2) Utilizan la seducción o la humillación como arma.

3) Se sienten orgullosos de si mismos.
4) Descreen en el matrimonio y hasta buscan destruir los de otros.
Romántica
 Son los enamorados del romance.
 Son capaces de sacrificar todo para mantener el estado de embelesamiento.
 No pueden lidiar con los claroscuros de la vida cotidiana.
 Se separan frecuentemente y de modo brusco.
Infidelidad como arreglo de pareja
 Ambos miembros de la pareja mantienen infidelidades consensuadas y estables.
 Generalmente no se separan.
Repercusión de la infidelidad en los hijos: amenaza la inestabilidad familiar especialmente cuando se los involucra como
confidentes generándoles un grave conflicto de lealtad.
Presentación clínica: abundan todo tipo de síntomas somáticos de tensión y también sentimientos disfóricos. Puede haber
dificultades con el sueño, irritabilidad y dificultad para completar las tareas y conductas hipervigilantes e
hipercontroladoras. Un trastorno por estrés postraumático asi instalado aumenta el riesgo de padecer otros trastornos de
ansiedad: ataque de pánico, fobia social, etc.
Rol del médico de familia: las intensas emociones que acompañan al cuadro son difíciles de sobrellevar y por ello es
deseable que las partes involucradas reciban ayuda durante la crisis. Por lo tanto, se aconseja cuestionar ocultamientos,
proteccionismos y soluciones incompetentes o deshonestas. La continuidad evolutiva de una pareja y una familia depende
de una adecuada selección de las alternativas, lo que implica riesgosas transiciones.
DIVORCIO
El desafío principal que implica todo divorcio es el de evitar las dislocaciones del ciclo evolutivo familiar. Ha habido en los
últimos años una caída en la tasa de divorcios que probablemente vaya de la mano de la caída en los matrimonios.
Proceso normativo del divorcio:
Para que las generaciones más jóvenes puedan construir un mundo propio sobre bases firmes es necesario que los padres
los orienten en forma adecuada. Debe quedar claro que el divorcio es entre los padres y no entre los padres y los hijos. Por
lo tanto, decimos que la familia no se divorcia sino se reestructura.
Modo de enfrentar el divorcio:
La práctica familiar ayudará a algunos a enfrentar de modo constructivo los dilemas morales que todo divorcio plantea. El
divorcio brinda a los padres como tales, la oportunidad de modificar la propia historia (adulta e infantil).
Los hijos del divorcio pueden enriquecerse con la resolución constructivista del conflicto entre sus padres.
El médico frente a la familia reestructurada por el divorcio
El médico de familia buscará evitar el daño antes de que acontezca previniendo el acostumbramiento a circunstancias poco
saludables o la justificación de lo destructivo.
- Divorcio maligno: en este resulta atacado un elemento moral y psicosocial, el saber ponerse en el lugar del otro. Se
anulan asi importantes elementos de responsabilidad y cuidado, en particular hacia los hijos. Es importante entonces, el
establecimiento y cumplimiento de un régimen estructurado, continuado y amplio de visitas de los hijos al progenitor
que no convive con ellos.
- Síndrome de alienación parental: uno de los padres divorciados empuja a sus hijos a rechazar al otro, de modo que
parezca que son los menores los que plantean tal rechazo. Los expertos interpretan la negación de los hijos a continuar
contacto con uno de sus padres como un intento de salir del medio de la pelea entre los adultos a cargo. A ambos
padres les falta paciencia y cuidado por las reales necesidades de sus que merecen un desarme de la escalada y
polarización. En estos casos, se recomienda una detección precoz por parte del médico de familia y psicoterapia
familiar sistémica para la revinculación con el padre alienado.
Proceso normal de divorcio:
-Reconocimiento de la ruptura marital: compaginación de las emociones y de aceptación de las mutuas responsabilidades
en el fracaso matrimonial.
-Decisión de separarse o divorciarse: reconocimiento de la incapacidad de la resolución del conflicto. Consideración de las
necesidades de sus hijos.
- Planificación del futuro ante la desintegración de la familia nuclear: negociación o mediación para una revinculación
familiar posdivorcio.
- Separación legal: definición de metas comunes. División de bienes. Arreglo sobre tenencia, visitas, alimentos.
-Reorganización familiar: cooperación familiar.
-Rematrimonio: nueva división del trabajo familiar.
PACIENTES DIFÍCILES
Paciente Odioso
-99-
Tipo particular de paciente que tiene la característica de despertar malestar, enojo u odio en los médicos: pacientes odiosos,
problemáticos en lo que a la relación medico-paciente ser refiere. Son personas difíciles que se presentan exigiendo
respuestas, se quejan de los sistemas de salud, les dicen a los médicos lo que tiene que hacer o pedir y sobreutilizan las
prestaciones medicas.
Importancia de su reconocimiento: radica en la salud del médico que se ve deteriorada si odia a los pacientes, y en la salud
de los pacientes que corren mayor riesgo de daño por iatrogenia, por subprestación o sobreprestación.
Epidemiologia:
Estudios en su mayoría anecdóticos (muestras pequeñas) describen un perfil muy particular de paciente odioso: mayor de
65 años, mujer, soltero o viudo, bajo nivel de educación y con trastornos mentales.
Un estudio mas grande y prospectivo no hallo relación con las características mencionadas a excepción de la asociación
con los desordenes mentales. Si se encontraron predictores independiente de “entrevista difícil”, lo que equivaldría a un
futuro paciente odioso (depresión o ansiedad, mas de 5 síntomas físicos, gravedad de los síntomas, actitud prescindente del
medico hacia los problemas psicosociales).
En cuanto a las características de los médicos que tienden a definir a los pacientes como odiosos, se determino que los
médicos con poca inclinación a lo psicosocial tienen mayor probabilidad de odiar a ciertos tipos de pacientes. Como
contrapartida, los médicos con mas tendencia a lo psicosocial detectan mas pacientes odiosos; probablemente esto se trate
de un sesgo, ya que tienden a acumular mas pacientes odiosos debido a su inclinación.
En cuanto a los trastornos mentales, se trata de uno de los factores predictores mas importantes y se plantean tres trastornos
mas frecuentes: depresión, trastornos de ansiedad y los somatomorfos. Otro grupo que puede transformarse en odioso es el
de adictos a drogas y/o alcohol y los pacientes psicóticos.
Presentación clínica:
- Relación medico paciente:
Descripción sintética de una consulta clásica: depósito, hacerse cargo y devolución tranquilizadora o contenedora. El
paciente deposita en el medico hechos. Por lo general este se hace cargo transitoriamente de estos problemas hasta
resolverlo o devolverlos. El medico indaga para encontrar lo objetivo y analiza dos a tres hipótesis diagnosticas, después,
intenta devolver el deposito, explicando los diagnósticos pensados y los pasos a seguir. El paciente preocupado o no, se
levanta y se va. En el caso del paciente odioso, las proporciones de cada etapa están alteradas: el deposito es muy grande, el
hacerse cargo también pero quizá lo mas grave es que la devolución no existe (el medico siente que nada puede tranquilizar
o contener a estos pacientes y es el medico quien se queda con todo el deposito del paciente)
- Consulta:
Existen ciertos signos o situaciones que permiten reconocer cuando se esta frente a un paciente difícil que puede generar
malestar. Motivo de consulta: puede ser único, pero si se los deja hablar consultan por todo. Hablan permanentemente, todo
el tiempo y sin parar. Sin separación definida entre tema y tema. Son poco claros y expresan sus síntomas y quejas sin
pensar. El contenido es en esencia una queja que se deposita en el medico. Las quejas van desde síntomas hasta
problemas con el sistema de salud o sociales.
En esta dificultad en la comunicación se observa una forma particular de malentendido. Además muestran cierta dificultad
para aceptar cualquier exigencia a la que se los someta, lo que lleva a producir discrepancias entre lo que el medico dice y
lo que el paciente entiende, ya que para cada uno las palabras tienen significados distintos, dificultando al paciente la
elaboración de conceptos. La cantidad de frustraciones medicas es muy grande en estos pacientes, el medico siente que no
puede hacer nada por ellos, quienes a su vez demandan cada vez mas soluciones o estudios para averiguar que enfermedad
tienen: Este fenómeno da lugar a “avidez” o “voracidad” por parte del paciente.
Si el medico le provee al paciente lo que este necesita, este lo da por descontado y no lo valora, perdiendo este hecho todo
valor como prueba de destreza, haciendo que el medico se sienta cada vez mas impotente y pierda su lugar y su distancia
instrumental. Al perder esta distancia, comienza el espiral ¨furor de curar¨: pedidos de estudios innecesarios o de
derivaciones a especialistas con el objetivo de intentar expulsar al paciente del consultorio.
- Medico: Para los médicos estos pacientes son una herida en su orgullo. Lo sacan permanentemente de su lugar al
medico, aunque en apariencia lo traten con reverencia.
- Paciente: Incluye todo tipo de personalidades y estructuras psíquicas, aunque el 60-80% tienen trastornos depresivos
(oligosintomática, poco florida, de difícil diagnóstico) o de ansiedad.
Enfoque terapeutico
En atención primaria 1 de cada 6 pueden reunir estas características. Importante reflexionar sobre el tema por dos motivos:
1) es la salud del medico. Una buena relación con el paciente hace mas satisfactorio el trabajo. 2) es la salud de los
pacientes. Estos se exponen a múltiples estudios con el riesgo de daño iatrogénico que esto conlleva. Para evitar ser el
causante de mayor enfermedad, es mejor aprender a tratarlos que someterlos a estudios y enfermarlos.
Ventaja de ser el medico de familia: el hacerse cargo del cuidado longitudinal del paciente permite un mayor conocimiento
de la persona y una mayor confianza hacia el medico.
No existe un tratamiento determinado para los pacientes odiosos, sino una forma de aproximación que mejore la relación
medico-paciente. Dos estrategias:
1) centrada en la formación del medico: mejorar la formación de los médicos en la detección de problemas psicosociales,
en estrategias para el manejo de las somatizaciones y en mejorar la comunicación para lograr aumentar la comprensión y la
empatía con ellos.
-100-
2) centrada en la consulta: intentar agrupar una serie de recomendaciones para mejorar la atención de este grupo de
pacientes
-Descartar patologías orgánicas
-Diagnostico de la personalidad del paciente y/o de sus trastornos mentales: Investigar existencia de patrones familiares de
enfermedad, e indagar la presencia de hechos traumáticos (ej: abuso sexual).
- Intentar citar a la familia: Compartir el problema con las personas mas cercanas.
-Cronograma regular de citas: Citarlo con regularidad ayuda a que no necesite un nuevo problema de salud para ver al
medico. Tiene el objetivo de que se sienta cuidado y no enfermo.
-Focalizar el problema: Debe definirse un solo problema (o un único síndrome) para tratar en cada consulta, siendo el
medico quien priorice las necesidades.
-No definir los problemas como enteramente psicológicos: Estos pacientes suelen tener dificultades para aceptar que su
problema es psicológico. Lo ideal es facilitarle un ámbito propicio para que el pueda hablar y así relacionarlos por si
mismos.
-Evitar el furor de curar: No tratar de eliminar los síntomas a toda costa. No se plantea que el medico no deba analizar en
profundidad las características y el significado de los síntomas.
-Evitar las indicaciones intempestivas de psicoterapia: Ya que son vividas como algo agresivo y no dan buenos resultados.
El medico por lo tanto puede trabajar en una derivación pertinente; trabajar con el paciente hasta que el mismo demande
una psicoterapia, logrando una interconsulta mas efectiva.
-Evitar pelearse con los pacientes: Son el resultado de la perdida de lugar del medico y del intento de recuperar su
autoridad.
-Encontrarle el lado atractivo al paciente: Lograr transformar al paciente en alguien digno de ser tratado.
Pacientes ¨especiales¨
A este grupo particular de pacientes los rodea una situación social poco común que puede comprometer los cuidados de su
salud. Pueden provocar en el personal de salud sentimientos disfuncionales (vergüenza, miedo, odio, veneración) que
interfieren en el normal desarrollo del proceso terapéutico.
Existen tres grupos: las celebridades, las personas importantes (infunden respeto) y las poderosas (quieren imponer su
poder). Las diferencias están basadas en las reacciones del grupo medico a cada uno de ellos. Las circunstancias en las que
una persona accede a la asistencia medica también puede complicar el proceso de atención: EJ: Heridas o Situaciones
clínicas producidas en robos y/o lesiones no intencionales (antes accidentes), que tienen cobertura periodística y pueden
condicionar la forma de atención.
Celebridades:
Persona cuya vida le interesa al publico. Tienen una alta exposición a los medios de comunicación, y un entorno familiar,
laboral o personal muy grande, que participa como interfase entre la celebridad y el resto de las personas.
Los médicos no están entrenados a hacer en publico lo que habitualmente hacen en privado. Problema: se ve alterada la
privacidad del medico y del equipo.
Muchas veces se vive esta presión con miedo, ya que puede mostrar errores en los procedimientos diagnósticos o
terapéuticos que en general son mas tolerables (y de menor riesgo jurídico) en el ámbito de la privacidad.
Abordaje recomendado: Hay dos dimensiones en la vida de las celebridades: la privada y la publica. Con respecto a la
privada, el cuerpo medico debe garantizar la privacidad de la información. A veces es difícil lograrlo, ya que existen
múltiples instancias de diagnostico o tratamiento (recetas con el nombre de la celebridad, internaciones). Esto puede
producir una ruptura en la relación medico-paciente o someter al equipo de salud a una presión adicional por la
responsabilidad que tiene en la fuga de la información. Con respecto a la pública, es necesario que el medico tratante
(idealmente el de cabecera) establezca una línea de comunicación directa con la persona encargada del entorno (una o dos:
pareja y/o representante) para la obtención y devolución de la información. En caso de tener que informar a los medios de
comunicación, son estas 2 o 3 personas las únicas que tengan autorización para hacerlo.
Personas importantes: Se trata de personas que son muy importantes en ciertas situaciones pero que no generan el interés
del publico ni de los medios de comunicación. Caso paradigmático: medico que se atiende en su propia institución. Por los
privilegios que cuenta este paciente puede romper la cadena de mando en lo que se refiere a los procedimientos
diagnósticos y a los tratamientos indicados. Existen desviaciones de la relación medico-paciente habitual que pueden
suceder con pacientes importantes (por ej: no preguntar sobre sustancias de abuso, evitar estudios sistemáticos que puedan
incomodarlo, no interrogar sobre síntomas psiquiátricos o temas relacionados a la sexualidad, las sensaciones de vergüenza
y miedo pueden alterar la escucha del medico tratante).
Personas poderosas: Estos pacientes se sienten importantes pero no generan el respeto de los médicos y/o la atracción de
los medios de comunicación. El problema se genera por una discusión de poder y por los privilegios de los que se creen
merecedores. Esperan una relación típicamente servil, lo cual genera enojo y ansiedad, lo que altera el juicio clínico del
medico.
Existen dos abordajes extremos: 1) para aliviar la tensión que generan en el equipo tratante, hacerlos sentir
importantísimos. 2) demostrarles que frente al medico son iguales al resto de las personas y que deben aceptar los limites y
las reglas.
-101-
Conclusion:
Tomar conciencia de los sentimientos propios frente a los pacientes y/o su entorno, tratar de anticiparse teniendo en cuenta
quien es el paciente y que lugar ocupa frente a uno y a la organización tratante, atenerse lo mas posible a los protocolos,
normas o guías de abordaje con el objetivo de evitar los desvíos que tienden a producirse en forma inconsciente o
involuntaria. Supervisar el manejo de estos casos, tratando de compartir las responsabilidades puede ayudar a encarar la
atención de los pacientes especiales.
PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO EXPLICABLES
Introducción.
Es frecuente en la atención primaria la consulta de pacientes por síntomas somáticos que carecen de explicación clínica
definida. Muchos los padecen de forma incidental pero otros los padecen crónicamente.
Los síntomas somáticos son la expresión de dificultades emocionales: complejas interacciones psicológicas, vitales,
familiares y sociales, difíciles y estresantes para el paciente.
Este cuadro heterogéneo recibe varios nombres: somatizaciones, cuadros funcionales o síntomas físicos sin explicación
medica. La aplicación del modelo biomédico en estos pacientes tiene resultados insatisfactorios. Sino se encuentran causas
objetivas para los síntomas aparecen grandes dificultades. Resultado: Altos costos en salud y riesgo de complicaciones
iatrogénicas. La insistencia en buscar el origen de los síntomas y la imposibilidad de que encajen en un molde diagnostico,
sumadas a la falta de reconocimiento del origen psicosocial, genera una sensación de inefectividad en el medico,
frustración, mientras que el sufrimiento de los pacientes no se alivia ni mejora su incapacidad.
Epidemiología:
Prevalencia de síntomas somáticos no explicados como causa de consulta en atención primaria es entre 15-25%. Los
pacientes somatizadores sufren incapacidades y su calidad de vida disminuye de manera similar a la de quienes sufren
enfermedades crónicas graves o trastornos del animo (ansiedad o depresión), con la desventaja de que son mas persistentes
y refractarios al tratamiento medico.
Categorización:
Existen tres puntos de vista distintos para categorizar lo posibles cuadros
1) basado en síndromes clínicos en relación con los síntomas
2) basado en categorías psiquiátricas
3) visión integradora
1) Basado en síndromes clínicos en relación con los síntomas:

Considerarlos desde el punto de vista de la descripción de síntomas definidos, que van configurando patrones clínicos, en
que cada especialidad describe su propio conjunto de síntomas que configuran síndromes en relación con el órgano de que
se trata. Existe gran superposición de cuadros, y los pacientes pueden cumplir criterios de varios síndromes al mismo
tiempo
Síndromes funcionales somáticos descriptos por especialidad

Gastroenterología Colon irritable, dispepsia no ulcerosa
Urología Prostatodinia, dolor pelviano crónico
Reumatología Fibromialgia
Neumonología Síndrome de hiperventilación
Neurología Cefalea tensional, acufenos
Otorrinolaringología Globus faríngeo, tinnitus idiopática
Cardiología Dolor precordial atípico
Ortopedia Dolor lumbar crónico
Miscelánea Síndrome de fatiga crónica
2) Basado en categorías psiquiátricas

La segunda forma de categorizar este síndrome es incluirlo dentro del DSM IV, que incluye los trastornos somatomorfos.
Definidos como la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad medica y que no pueden explicarse por
completo mediante la presencia de una enfermedad, los efectos de una sustancia u otro trastorno mental. Son los trastornos
conversivos, hipocondriacos, trastorno dismorfico corporar, trastornos dolorosos y la categoría residual de trastornos
somatomorfos indiferenciados y no especificados.
El valor de esta visión, nos da la ventaja de correlacionar síntomas psíquicos con somáticos y mirarlos dentro de patologías
potencialmente tratables, como la depresión o la ansiedad. Permite identificar también al subgrupo de pacientes con
desorden de somatización que poseen síntomas múltiples y crónicos y cuya respuesta al tratamiento es muy insatisfactoria.
La desventaja es que deja afuera muchos síntomas somáticos del espectro más simple, como aquellos adaptativos a
situaciones especiales transitorias que representan el mayor espectro en atención primaria.
3) Visión integradora
-102-
Integra las clasificaciones anteriores en forma práctica y con fines pragmáticos. Parte de que la somatización no es una
entidad específica sino un proceso con diferentes aristas y grados de expresión. A veces es mas claro y conveniente darle la
terminología de los cuadros clínicos, y en otras la terminología psiquiátrica, pero se trata de variantes de un mismo
síndrome somático general.
El espectro del síndrome es tan variable, que puede relacionarse en un extremo con síntomas comunes o habituales
(lumbalgia, cefalea, diarrea, etc) en el contexto de por ej de una crisis vital normativa (casamiento, duelo, nacimiento), y en
el otro extremo, con síntomas crónicos, múltiples e incapacitantes que interfieren de manera importante en la vida del
sujeto.
Diagnóstico
A menudo es el resultado de un largo proceso de descarte. Esto no es solo costoso sino frustrante.
El DSM IV define distintos síndromes somatomorfos, dado que se trata de un proceso y no de una entidad especifica, su
uso puede no ser demasiado útil.
Es posible hacer el diagnostico de somatización con dos criterios que incluyan la presencia de tres o mas síntomas
vagos y desproporcionados, y que estos síntomas sean de larga duración.
Sistemática de estudio
La investigación de los pacientes que sugieren somatización suelen requerir varias consultas. Una evaluación sistematica
ayuda a prevenir otras innecesarias y a evitar perder el foco del problema.
- Correlación con patologías orgánicas:
Los trastornos psiquiátricos tienen una asociación muy fuerte con síndromes de somatización (en atención primaria 50 a
70% de los trastornos psiquiátricos adquiere formas somáticas. Importante si los síntomas somáticos tienen un componente
hipocondriaco. En la hipocondría, el paciente siente preocupación o miedo de tener una enfermedad. En el trastorno de
somatización, los pacientes consultan por la preocupación que les causan los síntomas y no por su significado.
- Diagnósticos diferenciales
Diferenciar la somatización de las causas orgánicas puede ser muy difícil. Cuando se evalúa a pacientes con probables
somatizaciones, el medico debe considerar patologías cuya aparición clínica es vaga y multisistémica. Siempre debe primar
el criterio clínico.
- Historia del sujeto, ciclos vitales, genograma y factores precipitantes
Es importante repasar la historia clínica del paciente, con sus antecedentes patológicos. No insistir en soluciones ya
intentadas y fracasadas (muchos tienen antecedentes de policonsultas) ya que aumentaran la ansiedad del paciente y la
frustración del medico. No repetir estudios previos para sedar momentáneamente al paciente y disminuir la angustia del
medico. Poner atención en los ciclos vitales del paciente, lo que nos dará la pauta de estresores psicosociales, actuales o
pasados. Importante realizar un genograma; el solo hecho de indagar en sus relaciones moviliza al paciente aunque en la
actualidad niegue cualquier conexión con problemas psicosociales.
- Actitud hacia los síntomas
Es importante la manera de referirse a los síntomas. Evitando decir que el problema no es físico. Mas alla de que es una
sinrazón, ya que los síntomas son verdaderamente físicos, el paciente pude tomar ese tipo de frases como acusación de
faltar a la verdad, se enojan y se sienten desamparados, lo que trae como consecuencia que continúen buscando por otro
lado una causa biomédica para sus síntomas. El acercamiento a los síntomas debe basarse en su entendimiento y
comprensión, y compromiso con el paciente, lo que fortalecerá la empatía y vinculo.
- Examen físico y estudios de laboratorio
El examen físico es importante tanto para descartar una patología orgánica como para reasegurar al paciente, siendo de
utilidad repetirlo en cada consulta.
Se recomienda ser conservador en el pedido de estudios ya que el numero de falsos positivos aumenta con el numero de
pruebas solicitadas, aumentando aun mas cuando se utilizan para descartar diagnósticos poco probables. La solicitud para
descartar, hace sospechar al paciente que el medico sospecha algo que no dice, y refuerza el mecanismo de los síntomas.
Tratamiento
- Bases conceptuales para el manejo basado en la concepción biopsicosocial y colaborativa
Manejarlos con una concepción puramente biomédica puede resultar en fracasos y lleva a riesgo de iatrogenia.
La concepción biopsicosocial ayuda a entender la totalidad del sujeto y sus relaciones. Existen distintos niveles
interrelacionados: emocional, vincular, social y biológico. Hay que tener presente que las emociones se expresan
simultáneamente tanto en el nivel emocional como en el físico. En el diagnostico se debe entender que el paciente tiene
algo y que su sufrimiento es reconocido. La concepción biopsicosocial incorpora la noción de longitudinalidad. Una
relación medico-paciente que se mantenga en el tiempo es el mejor reaseguro contra el sobre o subtratamiento. Según este
enfoque las somatizaciones son padecimientos más que enfermedades, por lo que el manejo debe basarse en el alivio de los
síntomas y no en su cura.
El modelo colaborativo implica integrar las diferentes especialidades. Especialistas, psiquiatras y psicoterapeutas no
deberían trabajar en compartimentos estancos, ya que su trabajo incluye la integración de lo emocional con lo somático.
- Manejo inicial
Dependerá del tiempo de evolución, de la intensidad de los síntomas y de la relación con los estresores. El medico de
atención primaria es el eje de la atención. Si los síntomas no son muy intensos pueden ser manejados exclusivamente
-103-
dentro de este nivel (concertar visitas frecuentes, validar los síntomas, tener como objetivo el cuidado no la curación,
actitud conservadora con respecto a interconsultas y estudios, proveer modelos explicativos para los síntomas).
Ante pacientes con cuadros mas graves o refractarios, se puede requerir la presencia de un psicoterapeuta y/o psiquiatra,
teniendo estas consultas el concepto de ser amplificadoras del manejo del medico de atención primaria.
- Estrategias de manejo en atención primaria
Primer objetivo: discutir sobre la base de consultas planificadas y seguidas. Evitar las guardias u otras consultas.
Trabajando desde la empatía, se propondrán metas de trabajo. Tener en cuenta que la herramienta terapéutica mas poderosa
es la relación medico-paciente. Durante las entrevistas el medico tratara de ir sacando el foco de lo somático, para ponerlo
en el contexto de lo psicosocial. Mediante las preguntas abiertas y circulares, se libera información ¨latente¨ de la persona.
- Como hacer la derivación
Una derivación bien hecha puede ayudar a profundizar el diagnostico de una comorbilidad psiquiátrica. Sin embargo suelen
ser escépticos, ya que no asocian sus síntomas con problemas de este tipo. El medico debe entonces ¨trabajar la derivación¨.
- Psicoterapia
Hay pocos estudios en atención primaria que evalúen el efecto de la psicoterapia sobre las somatizaciones. Se vio que tanto
las de tipo cognitivo conductual, como las técnicas psicodinámicas mostraron mejorías de los síntomas.
- Tratamiento psicofarmacológico
Los trastornos psiquiátricos que se asocian con somatizaciones (ansiedad y depresión), muestran una respuesta satisfactoria
al tratamiento farmacológico. Es por eso que su búsqueda es una parte fundamental de la evaluación. La mejoría puede
demorar. El término antidepresivo es conveniente no utilizarlo ya que en general se encuentra ausente el componente de
tristeza de la depresión. Y explicarles previamente a los pacientes, que se ha elegido como tratamiento ya que ha
demostrado ser también útil (además de para la depresión) para el alivio de los síntomas que el menciona.
MODOS DE PRESENTACIÓN DE LOS PACIENTES EN LA ENTREVISTA CLÍNICA
Objetivo: Describir diversos modos de funcionamiento psíquico que dan lugar a diferentes personalidades. Modalidades
que podemos clasificar como normales.
Personalidad demostrativa:
Personas que se manifiestan y expresan con gran riqueza mímica y verbal. Hablan fácilmente de sus emociones y
sentimientos. Su particular facilidad de expresión hacen que tengan buenas posibilidades de expresarse en las tres áreas del
comportamiento: mente, cuerpo y mundo externo. Suelen simular o exagerar enfermedades. El cuerpo es su zona de
manifestación por excelencia y no pasa inadvertido, no solo a nivel de las dolencias sino en su modo de presentación
(adornos, vestimenta, maquillaje). Suelen estar atentos al interlocutor y captan rápidamente el interés del otro. Necesitan ser
estimados, y en su necesidad por llamar la atención hay un afán por hacerse notar.
Patologías asociadas:
-Trastorno histriónico de la personalidad
-Caracteropatía histérica
-Neurosis histérica
-Psicosis histérica
-Ideas delirantes
-Intentos de suicidio (que buscan llamar la atención)
-Conversiones somáticas
Funciones Psíquicas
Su atención esta dispersa. La memoria se asocia más a los afectos que a los hechos concretos. Es probable que predomine
la descripción de lo que sintieron sobre los datos objetivos.
Sentimientos y reacciones del medico.
Generan un fuerte impacto en el entrevistador, produciendo sensaciones y reacciones intensas que van desde sentirse
seducidos hasta experimentar rechazo. En ambas se pierde la objetividad necesaria.
Estilo complementario
Es importante que el medico recalque y enfatice los datos mas objetivos, transmitiendo al paciente lo que considera
esencial. El modo del medico debe ser firme y objetivo, cuidando no hacer sentir al paciente desmerecido en su relato.
Personalidad Lógica:
Su forma de presentación es correcta. Tienen modo formal de relacionarse. Suelen estar cuidadosamente arreglados,
estando esto mas al servicio del orden, limpieza y prolijidad que de lo estético. Su lenguaje es ceremonioso y formal.
Necesitan mantener su autonomía. Requieren mucho tiempo en la consulta: su discurso es muy rico en detalles muchas
veces inútiles. Pierden la visión totalizadora (lo mas importante), ya que se van por las ramas y tienen dificultades para
hacer síntesis. Dudan permanentemente, lo que los lleva muchas veces a postergar la acción. Esta modalidad pulcra,
correcta y ordenada tiene su contrapartida con fuertes impulsos que no pueden controlar: ira, agresiones o insultos hacia el
profesional. La ambivalencia es una de sus características.
Patologías relacionadas:
-Trastorno obsesivo compulsivo
-Trastornos gastrointestinales (constipaciones, diarreas)
-104-
Funciones Psíquicas:
Su atención y percepción se centran básicamente en los detalles. Su memoria esta mas asociada a los hechos concretos que
con lo afectivo.
Sentimientos y reacciones del medico:
Pueden generar muchas emociones en el medico, entre las que se destacan esta: la irritación, el aburrimiento y la
distracción. Estas reacciones se deben al lenguaje tan formal, a la preocupación por los detalles, y al tiempo que se necesita
en la entrevista.
Estilo complementario:
Es importante cierta tolerancia al tipo de discurso. Intentar flexibilizar sus esquemas rígidos sin violencia. El estilo
complementario seria el demostrativo. El medico debe procurar transmitir emociones, intentando dar a la entrevista un tono
menos formal que ayude al paciente a establecer una conexión mas afectiva. Tienden a intelectualizar y racionalizar por lo
que es importante no entrar con el paciente en disquisiciones teóricas. En caso de temores o dudas con respecto al
tratamiento, la propuesta del medico debe ser clara y concreta.
Personalidad suspicaz y desconfiada:

La actitud que los caracteriza es la desconfianza y esta siempre presente. Les genera la necesidad de controlar tanto al otro
como al entorno. Son hipersensibles, lo que no les permite hacer una evaluación mas o menos objetiva del dialogo con el
profesional, ya que sus interpretaciones están teñidas de sensaciones no confiables. El lenguaje es preciso, en su discurso
hay seriedad y poca espontaneidad. Son contestatarios, ya que están a la defensiva. Cualquier pregunta del medico puede
ser vivida como un ataque. Es frecuente que se quejen del sistema de salud o que se molesten porque se los hizo esperar.
Suelen ser muy arrogantes y se muestran muy seguros de si mismos. Son en general agresivos y autoritarios.
-Paranoia
Funciones Psíquicas
Su atención esta focalizada en los temas que les interesan, de los que no pierden detalle. Su memoria es buena, y es usada
básicamente para ver si el otro esta cumpliendo o si les dijo la verdad. Su percepción es amplia, tanto del conjunto como de
los detalles.
Sentimientos y reacciones del medico
En un primer momento, la actitud impaciente, exigente y agresiva pueden producir en el sensaciones de rechazo, enojo o
temor (temor a equivocarse en el diagnostico o tratamiento). Puede conducir al medico a sobreactuar, pidiendo muchos
estudios y análisis como modo de confirmación.
Estas personas producen sensaciones en el medico. La necesidad de ataque y reivindicación de que tienen estos pacientes se
debe a su propia sensación de sentirse perseguidos. Pueden vivir como humillación la situación de estar en el rol de
paciente, por lo que hay que tener mucho cuidado en el trato para evitar que se sientan sometidos. Los médicos pueden ser
vistos como la autoridad de la que deben defenderse. Es recomendable trabajar con otro profesional para atenuar las
proyecciones que estos pacientes necesitan hacer sobre el otro y para que el medico se sienta menos invadido y acosado.
Personalidad atemorizada y huidiza:

La actitud de temor y cuidado es el rasgo mas sobresaliente. Se muestran solicitas y respetuosas, como pidiendo perdón o
permiso permanentemente. El medico queda ubicado en una situación de cierto poder que temen, y tratan de aplacar con
sus disculpas. Con la necesidad de sentirse a salvo, intentan mantenerse alerta y observando y registrando los objetos del
lugar. Suelen hablar en voz baja y con lentitud y son de pocas palabras. En el interrogatorio, responden sin poder
explayarse demasiado. Necesitan mantener una distancia optima: ni demasiado cerca como para vivirlo como peligroso, ni
demasiado lejos como para sentir que no son tenidos en cuenta.
-Neurosis fóbica
-Crisis del puerperio y la lactancia referidas al cuidado del hijo
-Ataques de pánico
-Crisis de angustia
Funciones psíquicas
La atención es generalizada y abarca todo el campo. Con respecto a la memoria, recuerdan aquellas situaciones que les
resultaron angustiosas. Tienen un tipo de percepción general inmediata.
Sentimientos y reacciones del medico.
Son personas que se muestran inseguras y desvalidas, por lo tanto necesitadas. Esto suele despertar en el otro el deseo de
protección y ayuda. Son pacientes con quienes el medico se siente cómodo trabajando: suelen ser dóciles y le permiten
satisfacer los aspectos reparatorios y protectores de la profesión.
El medico tiene que hacer que el paciente se sienta confiado, por lo que necesita mantener una distancia. El tiempo es un
elemento esencial, para conocer y generar confianza. Darles tiempo para poder establecer una relación confiable y por lo
tanto de mayor entrega.
Personalidad observadora no participante:
-105-
Hablan poco y son mas bien silenciosas, hay que interrogarlos mas detalladamente. Generan una enorme distancia y
aparecen desafectivizadas y frias. Es raro que lloren en una entrevista. Tienden a intelectualizar y racionalizar todo. Son
personas introvertidas y se sienten mas comodas cuando están en su mundo interno
Suelen causas curiosidad, la intriga hace que muchas veces se las considere personas interesantes y se le adjudiquen valores
que no se sabe si tienen. Su escasa participación hace que el medico se sienta evaluado.
Es necesario tener precaucios y una actitud tolerante no intrusiva para darle tiempo para que pueda establecer una relación
de confianza y expresar claramente lo que siente o necesita.
Personalidad de acción:
Son personas que tienden mas a actuar que a reflexionar. Suelen ser arrogantes, prepotentes y exigir soluciones inmediatas
y practicas. Tienen a utilizar al otro al servicio de si mismos y su conveniencia. Les cuesta hacer duelo. Pueden ser
descafilicadores frente a las propuestas que se les ofrecen. Tienen una enorme dificultad frente a los limites. Son personas
desinhibidas, operativas y practicas.
Son personas seductores y con intención de lograr un beneficio personal, por lo que pueden producir rechazo o temor.
Especialistas en descolocar al medico.
Ser prudente y evitar caer en sus manejos, para ayudar al paciente a hacerse cargo de sus aspectos mas desvalidos, que
permanecen tapados por la autosuficiencia que intenta mostrar.
Personalidad de ánimo variable

La característica principal es la alteración del humor: oscilan entre diferentes estados de animo. La autoestima esta
permanentemente puesta en juego. Su lógica de pensamiento es binaria.
Son personas muy exigentes consigo mismas y con altas expectativas. Muy sensibles a las criticas y tienen muy poca
tolerancia a la frustración.
Suelen ser demandantes, exigen y no están satisfechos
La sensación del medico es de sorpresa, también pueden generar diferentes sensaciones según como se presenten: desde su
costado mas desvalorizado y deprimido despertaran ganas de ayudarlas, pero también pueden producir irritación por su
forma demandante y exigente de pedir ayuda
Suelen poner a prueba al medico porque creen que nadie puede ayudarlos. El medico puede sentir desde impotencia hasta la
sensación de satisfacción. Hay que estar alerta en no caer en falsas expectativas, propias y del paciente
ESTRATEGIAS DE TRABAJO CON LAS FAMILIAS
El hecho de ver a los pacientes en forma individual no debería influir para alejarnos de un enfoque familiar, en el que los
miembros de la familia pueden ser considerados como un factor causal o de empeoramiento de la enfermedad, o como un
potente recurso para el tratamiento del individuo, sea afectivo, económico y social.
Grados de involucramiento de la familia y niveles de intervención

Florenzano dividió a los problemas de salud según el grado de involucramiento de la familia, yendo de menor a mayor
compromiso familiar.
Problemas Ejemplos
1. Problemas de salud física que afectan Amigdalitis
fundamentalmente al individuo Bronquitis
2. Problemas de salud física potencialmente Cardiopatías, Síndrome bronquial obstructivo,
alteradores del funcionamiento familiar Diabetes, Enfermedad terminal o grave.
3. Problemas psicosomáticos o de salud mental Ulcera gástrica, Colon irritable, drogadicción,
que afectan al individuo pero involucran a la depresión
familia.
4. Problemas de salud familiar Conflictos de pareja, padre-hijos, analfabetismo,
madre soltera, cesantía
Doherty y Baird crearon un modelo de intervención (envolvimiento o implicancia) con las familias, para el medico
familiar. Hay cinco niveles de intervención con la familia en la atención clínica. Cada uno de estos niveles se asocia con
capacidades que debe tener el profesional.
Nivel/ Características Capacidad del profesional

1. Mínimo énfasis en la familia Técnicas básicas de comunicación. Escuchar
Ej: problemas principalmente biomédicos y
situaciones de urgencia.
-106-
2. Proporcionar información continua y consejería Conocimiento básico del desarrollo familiar.

informativa (*)
-comunica información
-escucha atentamente sus preguntas e inquietudes
-involucra la colaboración de la familia en su plan
de manejo
Ej: controles de salud, problemas de salud física
que tiene la potencialidad de alterar el
funcionamiento familiar, o en los que la familia es
un recurso.
3. Entendimiento de los aspectos afectivos de la Conocimiento del desarrollo familiar, de las
familia (sentimientos y apoyo) y consejería en reacciones familiares a situaciones de estrés
crisis (**). -capacidad de atender
-realiza apoyo emocional -capacidad de responder a signos sutiles de
-comunicación con la familia sobre sus necesidades emocionales
sentimientos e inquietudes, y como podrían afectar -autoconocimiento de sus relaciones con pacientes. Consejería
la familia. informativa
-realiza consejería en crisis y familias. (*): Es un
4. Evaluación sistemática de la función familiar e Conocimiento de la teoría de sistema aplicada a la elemento
intervención planificada familia y de los modelos de disfunción familiar importante de
-planifica una intervención diseñada para ayudar a -capacidad de intervención en el funcionamiento apoyo en la
la familia a enfrentar sus problemas -capacidad de manejo de grupo promoción del
Ej: redefinición del problema y nuevas formas de autocuidado.
enfrentar dificultades Requiere
5. Terapia familiar Capacidad de intervención en el funcionamiento respetar al otro
-Realiza una intervención terapéutica con familias de la familia (terapeutas familiares). y no juzgarlo,
disfuncionales. sino
Ej: familias disfuncionales transmitirle
que se lo cree
capaz de manejar su salud y tomar sus decisiones. No consiste en aconsejar, sino en ayudar al otro a clarificar sus propias
ideas y brindarle información que desconoce para que tome sus propias decisiones.
Consejería en crisis (**): Conjunto de técnicas, habilidades y metodologías que se agrupan bajo la etiqueta de counseling.
Este proceso de ayuda puede subdividirse en: Intervención de primer orden o primera ayuda psicológica: ayuda
inmediata logrando que el paciente salga del shock inicial; e Intervención de segundo orden o terapia de crisis: facilitar
la resolución psicológica de la crisis. Lograr enfrentar el suceso critico, integrarlo a la estructura de la vida y demostrar
destrezas para afrontar el futuro.
Si bien estas intervenciones pueden hacerse a nivel individual, el realizarlas con la familia apoya y permite crecer a todos
los involucrados en la crisis.Es útil para la comprensión y el manejo de las crisis, el uso de los instrumentos rápidos de
análisis de las familias: Genograma, Circulo familiar, Apgar familiar, Ecomapa, Mapa de red, Practice.
Ejemplos de crisis normativas que pueden requerir apoyo emocional: control del recién nacido, primer control de
enfermedad crónica o de una enfermedad terminal, abordaje de una persona o familia en duelo.
Las crisis no normativas, son inesperadas, por lo que se requiere que los miembros de la familia trabajen sus emociones
con el profesional para que esto los ayude a adaptarse a la nueva situación.
INSTRUMENTOS EN SALUD FAMILIAR
Introducción
Existen múltiples instrumentos para facilitar el abordaje y la conceptualización de la estructura y la dinámica de las
familias que atendemos. Evaluar la función de una familia permite comprender mejor el contexto en el que se producen los
problemas de salud y ofrecer soluciones con enfoque biopsicosocial a estos problemas.
Todas deberían tener un genograma en la historia clínica; los demás instrumentos se utilizaran según las necesidades.
-Línea de vida familiar: grafico en donde se enfatizan los eventos mas importantes de la vida de una familia.
-Circulo familiar personal o mapa de la familia (Thrower): permite obtener en forma grafica y esquemática, información
de la familia, tal como la percibe el miembro que la dibuja.
-Apgar familiar(smilkstein): Es una medición cualitativa de la satisfacción de los miembros de la familia. Mide cinco
componentes básicos de la función familiar.
-Ecomapa o mapa ecológico de la familia (Hartman): Dibuja al individuo y a la familia en su espacio de vida,
representando en forma dinámica el sistema ecológico que rodea al ese miembro de la familia. Se parte del genograma en
su forma mas simple. Dan cuenta de la naturaleza de las relaciones y su intensidad.
-Mapa de la red (Sluzki): Forma grafica orientada a visualizar los lazos de intimidad de las personas, incluyendo a todos los
individuos con quienes una persona interactua. El conjunto de todas las conexiones o vínculos constituye la red social de
esa persona.
-107-
-Practice y Firo: Ambos se usan para organizar y sistematizar la asistencia a la familia con un enfoque sistémico. Y en
situaciones de crisis. Por lo general, se trata de un análisis realizado posteriormente con datos que se conocen y se ha
recogido del paciente. Practice: se anotan en forma secuencial los puntos: problema actual, roles y estructuras, afecto,
comunicación, etapa del ciclo vital familiar, enfermedades, enfrentamiento del estrés, ecología. Firo: estudia la interacción
familiar en las dimensiones de inclusión, control e intimidad que pueden ser afectados en crisis vitales o situaciones
criticas.
BIOÉTICA
Disciplina que intenta articular la dimensión técnica del acto medico con la dimensión ética o de los valores, con el objeto
de aumentar su correcion y calidad
Hechos: Todo lo que directa o indirectamente, somos capaces de percibir a travez de nuestros sentidos
Valores: Hay valores estéticos, éticos, lógicos, religiosos, económicos, etc. Cada cultura tiene su propio conjunto de
valores.
Razonamiento ético:
- Marco: Las personas son un fin en si mismo (y no un medio), y que, por lo tanto tienen dignidad y no precio. Todo lo
que no respete a las personas como tales esta violando ese marco
- Momento Deontológico: Existen principios básicos y amplios en ética medica que estamos obligados a respetar. Son
4 y son muy operativos.
 Principio de no maleficencia: ¨primero no dañar¨. Mucho mas importante no hacer mal que hacer bien. Siempre
hay que reducir los riesgos al mínimo. Brindar a los pacientes medicina de gran calidad y adecuada. La medicina
basada en la evidencia puede ser una buena opción.
 Principio de justicia: Se refiere a la imparcialidad en la distribución; todos los que son iguales deben ser tratados
de la misma manera.
 Principio de autonomía: Es la capacidad que tienen los sujetos de tomar decisiones con conocimiento y sin
coacción. Este principio se operativiza con el consentimiento informado.
 Principio de beneficencia: Obligación de maximizar los beneficios. Con un limite impuesto por la propia
autonomía del sujeto; el que decide hasta donde algo es beneficioso para el, es el mismo paciente. Existe un
concepto mal entendido de beneficencia, en el contexto de un paciente con autonomía reducida, lo que ha llevado
a abusos, denominados paternalistas.
- Ordenamiento jerárquico de los principios: Los principios de no maleficencia y de justicia están protegidos por el
código penal y civil. Es importante garantizar su cumplimiento, y son deberes públicos a los cuales estamos obligados
coactivamente.
- Momento teleológico o de la experiencia: análisis de las consecuencias de los diferentes cursos de acción. En este
punto es útil contar con un comité de bioética
- Toma de la decisión: Confrontación con el marco de referencia
La Etica en la Atencion Médica Primaria

La medicina de atención primaria se diferencia de otras ramas porque en ella la relación medico – paciente suele ser
prolongada y el medico conoce el contexto del paciente, sus intimidades y las de su familia. No siempre la consulta es por
una enfermedad. Se trabaja pensando a largo plazo y el manejo el globar e integral. Todas estas características le dan un
matiz diferente ala relación medico- paciente, enriqueciéndola pero, a veces complicándola ya que el tiempo hace que se
transforme en un educador.
La bioética incorpora los valores a la practica medica, para esto, es indispensable tomar conciencia como médicos de
nuestra propia tabla de valores y luego de las de los pacientes, para que ante un conflicto, ético o no, se consideren y
jerarquicen los distintos valores en juego y se intente resolver el conflico entre ellos y finalmente incluirlos en la toma de
decisión final y asi evitar posturas paternalistas.
Actualmente el principio de “no dañar” no se refiere solamente al daño físico, sino que abarca el respeto por la libertad de
pensamiento, creencias religios, orientaciones y elecciones sexuales y etc.
En ese sentido, las cuestiones de confidencialidad adquieren una dimensión importante.
LENGUAJE Y COMUNICACIONES EN LA CONSULTA MÉDICA
El lenguaje es el único órgano vital especifico de nuestra especie: esta compuesto por una red de “células” llamadas
palabras, cada palabra es un signo doble compuesto por una imagen acústica llamada “significante” y un concepto llamado
“significado”.
Su disfunción, la incomunicación asienta sobre una serie de características que propician su aparición:
a) los riesgos de la polisemia: una palabra puede remitir a mas de un significado
b) impresiones de la denotación (significado de diccionario) y connotación (uso habitual por fuera del diccionario)
c) efectos nocivos del hipercodigo
d) el valor del contexto
e) asimetrías en la unidad cultural (halo cultural que rodea las palabras)
f) la palabra es restricción
-108-
La comunicación en la consulta medica

El lenguaje humano esta constituido por tres canales comunicacionales: el verbal (7% de la comunicación), el
paralinguistico (tono, entonación y pausas representa el 38%) y el gestual (representa un 55%)
Los lenguajes verbal y no verbal funcionan coordinadamente. El lenguaje no verval opera con signos creados con el cuerpo,
sean cinéticos (movimientos corporales), proxemicos (relaciones de distancia y del espacio interpersonal) o gestuales.
Existen un conjunto de atributeos comunicacionales que contribuyen a forjar una actitud terapéutica:
- Trata amable y respetuoso
- Escucha atenta y libre de juicios de valor
- Congruengia (no caer en contracciones entre el decir y el hacer)
- Tolerancia: Recordar las diferencias de interpretaciones que pueden generarse a partir de los fenómenos de polisemia,
connotación y unidad cultural
- Lenguaje simple y claro, acorde al interlocutor y sin caer en excesiva jerga medica (hipercodificacion)
- Tener en cuenta la carga emotica de las palabras a utilizar, potencial efecto de entonación, silencios y pausas
(paralenguaje)
- Determinar de antemano los conceptos centrales que se transmitirán al paciente y la familia
- Trabajar en la reafirmación de la autoestima, valorando las preguntas y las ideas del paciente y evitando interrupciones
innecesarias
- Estimular la participación del paciente en su tratamiento (empoderamiento) en un modo y una forma acorde a sus
posibilidades lo que ayuda a elevar su autoestima y a mitigar su angustia.
- Argumentar las prescripciones realizadas.
- Recordarle al paciente que el médico no es omnipotente.
LA COMUNICACIÓN DE LAS MALAS NOTICIAS
La comunicación es una herramienta terapéutica básica. No solo se pone en juego la palabra, sino también lo gestual, lo
actitudinal, la cultura, el conocimiento y las creencias de los individuos. Ninguna recomendación será efectiva si no se
considera a la empatía (respuesta cognitiva del médico que intenta comprender, sin juicios de valor, la realidad del otro)
El primer efecto positivo de la empatía será construir un puente con la soledad del otro en su enfermedad. El segundo
efecto positivo se dará si somos capaces de reformular empáticamente las ideas y emociones del otro y devolverlas de tal
modo que facilitemos la comprensión de la realidad.
Mala noticia: Cualquier noticia que altere negativa y drásticamente la visión del futuro del propio paciente o de un ser
querido.
Al médico le resulta difícil dar malas noticias porque suele sentirse responsable por la enfermedad del paciente. Suelen
surgir miedos con respecto a las implicancias profundas de la enfermedad y la muerte, y su capacidad de expresar las
propias emociones y la conciencia de la carencia de entrenamiento en este terreno. La incomodidad puede llevarlo a
manifestar actitudes optimistas.
Recomendaciones:
- La escucha se pone de manifiesto mediante la actitud corporal, el ámbito y el espacio que le damos a la palabra del
paciente. Este espacio se brinda mediante preguntas abiertas y requiera más que una entrevista
- Ante preguntas difíciles, una herramienta útil puede ser devolver la pregunta
- No dar pronósticos con límites de tiempo y ajustar las expectativas a la situación real
- Asegurar al paciente que será cuidado y apoyado en este proceso. La incertidumbre estará siempre presente
- Se puede indagar acerca de lo que lo preocupa respecto de su propia muerte o del o que sucederá luego
- Un mecanismo que aparece con frecuencia en pacientes con enfermedades en etapas avanzadas es la negación.
Una conducta adecuada es acompañarlo respetando su decisión de no saber, con la posibilidad de revisar esta
postura
- Facilitar la exploración de sentimientos.
- Tener presente las siguiente etapas: shock y negación, enojo, negociación, depresión y aceptación
Guía para la entrevista:

- Contexto: Cuide el contexto físico. Invite a participar en la consulta a personas significativas. Evite barreras físicas
entre usted y el paciente. Mantenga el contacto visual.Evite las interrupciones. Comience con una pregunta abierta
- Averigüe cuando sabe el paciente: Sobre el impacto de la enfermedad
- Averigüe cuando quiere saber el paciente
- Comparta la información
- Identifique y respete los sentimientos del paciente
- Planee el seguimiento futuro
Conspiración del silencio: Se produce cuando la información que debe darse al paciente es bloqueada por otra persona, que
considera que es mejor que el paciente no conozca esa información. Esto atenta contra la autonomía del paciente.
-109-
Para modificarla es mejor negociar con la persona que oculta. Se debe asegurar que no se le dará al paciente información
innecesaria o que no sea capaz de tolerar.
-110-

Actualizacion Aps

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Actualizacion Aps

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Centro Académico Recoleta. Residencias Médicas APS Act.

ACTUALIZACIÓN BIBLIOGRÁFICA APS- EXAMEN ÚNICO 2020

LEY NACIONAL Nº 25.673 (Año 2002) - Creación del Programa Nacional de

Art. 2º. Serán objetivos de este programa:

Art. 8º Se deberá realizar la difusión periódica del presente programa.

Art. 11º La autoridad de aplicación deberá:

Ley 26.061 (Año 2005) - LEY DE PROTECCION INTEGRAL DE LOS

TITULO I - DISPOSICIONES GENERALES

a) Su condición de sujeto de derecho;

d) Su edad, grado de madurez, capacidad de discernimiento y demás condiciones personales;

d) Promoción de redes intersectoriales locales;

ARTICULO 5° — RESPONSABILIDAD GUBERNAMENTAL. Los Organismos del Estado tienen la responsabilidad

La prioridad absoluta implica:

1.- Protección y auxilio en cualquier circunstancia;

3.- Preferencia en la atención, formulación y ejecución de las políticas públicas;

5.- Preferencia de atención en los servicios esenciales.

ARTICULO 6° — PARTICIPACION COMUNITARIA. La Comunidad, por motivos de solidaridad y en ejercicio de la

ARTICULO 7° — RESPONSABILIDAD FAMILIAR. La familia es responsable en forma prioritaria de asegurar a las

TITULO II - PRINCIPIOS, DERECHOS Y GARANTIAS

ARTICULO 9° — DERECHO A LA DIGNIDAD Y A LA INTEGRIDAD PERSONAL. Las niñas, niños y

Estos derechos no pueden ser objeto de injerencias arbitrarias o ilegales.

ARTICULO 12. — GARANTIA ESTATAL DE IDENTIFICACION. INSCRIPCION EN EL REGISTRO DEL

b) Programas de asistencia integral, rehabilitación e integración;

c) Programas de atención, orientación y asistencia dirigidos a su familia;

ARTICULO 17. — PROHIBICION DE DISCRIMINAR POR ESTADO DE EMBARAZO, MATERNIDAD Y

ARTICULO 18. — MEDIDAS DE PROTECCION DE LA MATERNIDAD Y PATERNIDAD. Las medidas que

Este derecho comprende:

a) Formar parte de asociaciones, inclusive de sus órganos directivos;

b) Que sus opiniones sean tenidas en cuenta conforme a su madurez y desarrollo.

ARTICULO 27. — GARANTIAS MINIMAS DE PROCEDIMIENTO. GARANTIAS EN LOS

d) A participar activamente en todo el procedimiento;

e) A recurrir ante el superior frente a cualquier decisión que lo afecte.

ARTICULO 28. — PRINCIPIO DE IGUALDAD Y NO DISCRIMINACION. Las disposiciones de esta ley se

a) Políticas, planes y programas de protección de derechos;

b) Organismos administrativos y judiciales de protección de derechos;

e) Medidas de protección de derechos;

f) Medidas de protección excepcional de derechos.

c) Asistencia integral a la embarazada;

La presente enunciación no es taxativa.

TITULO IV - ORGANOS ADMINISTRATIVOS DE PROTECCION DE DERECHOS

ARTICULO 42. — SISTEMA DE PROTECCION INTEGRAL. NIVELES. El sistema de protección integral se

b) FEDERAL: Es el órgano de articulación y concertación, para el diseño, planificación y efectivización de políticas

CAPITULO I - SECRETARIA NACIONAL DE NIÑEZ, ADOLESCENCIA Y FAMILIA

ARTICULO 44. — FUNCIONES. Son funciones de la Secretaría:

d) Ejercer la representación del Estado nacional en las áreas de su competencia;

g) Promover el desarrollo de investigaciones en materia de niñez, adolescencia y familia;

l) Propiciar acciones de asistencia técnica y capacitación a organismos provinciales y municipales y agentes

CAPITULO II - CONSEJO FEDERAL DE NIÑEZ, ADOLESCENCIA Y FAMILIA

Tendrá las siguientes funciones:

e) Promover la supervisión y control de las instituciones privadas de asistencia y protección de derechos;

CAPITULO III - DEFENSOR DE LOS DERECHOS DE LAS NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES

b) Haber cumplido TREINTA (30) años de edad;

ARTICULO 55. — FUNCIONES.

Son sus funciones:

i) Intervenir en la instancia de asesoramiento de mediación o conciliación;

b) Por vencimiento del plazo de su mandato;

c) Por incapacidad sobreviniente o muerte;

CAPITULO IV - DE LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES

c) No separar grupos de hermanos;

g) Brindar a las niñas, niños y adolescentes atención personalizada y en pequeños grupos;

TITULO VI - DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS

"Artículo 234: Podrá decretarse la guarda:

Consejerías en salud sexual y reproductiva: propuesta de diseño, organización e implementación