EPIDMEIOLOGIA, (POLITICA SANITARIA)

Introducción

El verdadero valor de la investigación epidemiológica se realiza cuando el conocimiento

epidemiológico se traduce en política sanitaria y en la subsiguiente planificación e implementación
de programas de prevención y control de enfermedades o procesos dañinos para la salud. Ya se ha
mencionado que a menudo hay desfases entre la adquisición de conocimientos y su asimilación
por las autoridades sanitarias. describiremos cómo se traduce el conocimiento epidemiológico en
políticas y programas de salud. Los principios son los mismos en un amplio espectro de
actividades, desde la implementación de los programas a la evaluación de los servicios de salud.
Pero, ante todo, son necesarias algunas definiciones.

Política sanitaria

La política sanitaria proporciona un marco para las acciones de promoción de la salud referentes a
determinantes sociales, económicos y ambientales de la enfermedad. La política sanitaria puede
interpretarse como un conjunto de decisiones sobre metas estratégicas para el sector de la salud,
junto con los medios para lograrlas. La política se expresa en normas, prácticas, reglamentaciones
y leyes relativas a la salud de la

La política general o gestión pública es la suma de las decisiones que configuran una sociedad. La
política general proporciona un marco para el desarrollo, por ejemplo, de la producción industrial
y agrícola, la gestión empresarial y los servicios de salud. Delimita el abanico de opciones que se
presentan a las organizaciones y los individuos, influyendo así directamente en el medio ambiente
y los hábitos de vida. La política general es un determinante fundamental de la salud de la
población. Las políticas sanitarias se consideran a menudo en un sentido restringido, referido
específicamente a la asistencia sanitaria y la organización de servicios de salud. No obstante, la
salud depende de una gran variedad de decisiones políticas que van más allá del campo médico o
sanitario. Una verdadera política sanitaria debe proporcionar un marco para acciones de
promoción de la salud que comprendan sus determinantes sociales, económicos y ambientales.

Influencia de la epidemiología Si se pretende que la epidemiología sirva para prevenir y controlar

las enfermedades, los resultados de las investigaciones epidemiológicas deben influir en las
políticas sanitarias. Por el momento, la epidemiología no ha alcanzado todas sus posibilidades al
respecto y son pocas las áreas en las que la investigación epidemiológica se ha aplicado
completamente. No obstante, se reconoce la importancia de la epidemiología en la toma de
decisiones políticas (véase el recuadro 10.1).

La influencia de la epidemiología suele estar mediada por la opinión pública. En muchos países, los
políticos responden a la opinión pública en lugar de guiarla. La atención creciente que los medios
de comunicación dedican a la investigación epidemiológica ha permitido una mayor sensibilización
de la opinión pública al respecto. La epidemiología tiene a menudo una influencia considerable en
la política general, pero no es el único factor en juego. Una dificultad importante en la aplicación
de la epidemiología a la política general es la necesidad de emitir un juicio sobre las causas de una
enfermedad y las decisiones a tomar cuando los datos disponibles son incompletos. Algunos
epidemiólogos piensan que su acción se limita a la investigación epidemiológica, mientras que
otros consideran que deberían participar directamente en la aplicación de los resultados a la
política general. Esta diferencia refleja preferencias personales, sociales y culturales. Si un
problema de salud es controvertido, como ocurre en la mayoría de los casos, los epidemiólogos
que participan en las discusiones de política general pueden ser acusados de falta de
imparcialidad. Cuando la epidemiología se aplica a la política general en un país determinado,
deben tomarse decisiones difíciles sobre la importancia de la investigación realizada en otros
países. En efecto, muchas veces es imposible y probablemente innecesario repetir estudios
importantes. No obstante, a menudo son necesarios datos locales para defender un cambio de
política o intervenciones costosas ante las autoridades del país. Los datos locales producen un
"recuento de cadáveres" que puede crear el impulso necesario para llevar a cabo acciones
preventivas.

Marco y formulación de la política sanitaria Al enmarcar y formular la política sanitaria, el uso de

datos comparativos de mortalidad y discapacidad contribuye a

 impulsar la evaluación de los efectos de los procesos no mortales sobre la salud global de
la población;
• informar la discusión de las prioridades de los servicios de salud; e
• impulsar la investigación sanitaria y el desarrollo del sector.

Es más fácil planificar y evaluar programas cuando se cuenta con indicadores sinópticos como los
años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), que tienen en cuenta tanto la
mortalidad como la incidencia. Las variaciones de cada parámetro se reflejan de manera estándar
y pueden utilizarse para seguir las variaciones a lo largo del tiempo.

Casi todas las políticas afectan a la salud. Muchas decisiones de las instituciones gubernamentales
y de los organismos no gubernamentales tienen un impacto significativo sobre la salud. La
preocupación por la salud y la equidad debe ser constante en todas las áreas de política general,
por ejemplo:
  las políticas agrícolas influyen en la disponibilidad, el precio y la calidad de la carne y los
productos lácteos;
 las políticas fiscales y las leyes reguladoras de la publicidad influyen en el precio y la
disponibilidad de los cigarrillos o de ciertos productos alimentarios beneficiosos para la
salud, como la fruta; y
 las políticas de transporte influyen en la contaminación atmosférica urbana y en el riesgo
de lesiones y traumatismos relacionados con el tráfico de automóviles.

Este enfoque general de política social contrasta con muchos aspectos de las políticas de salud
habituales, orientadas preferentemente hacia grupos o individuos y que prestan poca atención a
la acción general a nivel poblacional. La Declaración de Ottawa para la Promoción de la Salud
(1985) afirma que en la salud influyen decisiones muy diversas y destaca que la política sanitaria
no es responsabilidad exclusiva de los ministerios de salud. En la Declaración de Bangkok para la
Promoción de la Salud en un Mundo Globalizado (2005) se afirma que la promoción de la salud
implica el aumento de la capacidad de decisión y la influencia de todos los sectores y la acción
sobre los factores que influyen globalmente sobre la salud (véase el recuadro 10.2). Uno de los
objetivos de una política general favorable a la salud es que las personas tengan mayor control
sobre su propia salud y puedan mejorarla. Cada individuo desempeña un papel en el proceso que
conduce al logro de los objetivos de las políticas generales favorables a la salud.

Recuadro 10.2. Declaración de Bangkok para la Promoción de la Salud

La carta de Bangkok convoca a todos los sectores y grupos a:

 Abogar por la salud de acuerdo con los derechos humanos y la solidaridad;

 Invertir en políticas, acciones e infraestructuras sostenibles en lo que respecta a
factores determinantes de la salud;
 Crear capacidad para el desarrollo' de planes de acción, liderazgo, prácticas de
promoción de la salud, transferencia de conocimientos e investigación y educación
sanitaria básica;
 Elaborar reglamentaciones y leyes que garanticen un alto grado de protección frente
a posibles daños y la igualdad de oportunidades para la salud y el bienestar de todas
las personas;
 Construir alianzas con organizaciones públicas, privadas, no gubernamentales e
internacionales y con la sociedad civil para impulsar medidas sostenibles.

Se han identificado cuatro compromisos clave para lograr la promoción de la salud:

 Un componente central en la agenda de desarrollo mundial

 Una responsabilidad esencial del gobierno nacional en todo el proceso
 Un objetivo fundamental de las comunidades y de la sociedad civil
 Una exigencia de buenas prácticas empresariales

Política sanitaria en la práctica

La escala temporal de aplicación de la investigación epidemiológica a la política sanitaria es
variable. Para las enfermedades crónicas en especial, puede medirse en decenios más que en
años. El recuadro 10.3 resume los resultados de las investigaciones sobre la cardiopatía isquémica
y las decisiones políticas tomadas al respecto en Estados Unidos. Este ejemplo muestra las
distintas etapas en la evolución de una política general paralelamente al proceso de planificación
de la asistencia sanitaria, que se discute más adelante en este capítulo. En la mayor parte de los
países se ha prestado relativamente poca atención a los programas comunitarios de prevención de
las cardiopatías a largo plazo y menos aún a los programas poblacionales de promoción de hábitos
dietéticos sanos y de disuasión del consumo de tabaco. No obstante, la cardiopatía isquémica es la
primera enfermedad crónica no transmisible que ha suscitado tanto interés entre los
investigadores y los políticos. Es posible que, en el futuro, gracias a la experiencia adquirida, se
tomen medidas más rápidas para controlar otras enfermedades no transmisibles importantes, por
ejemplo, mediante el control del consumo de tabaco (recuadro 10.4). En lo que respecta a
enfermedades transmisibles, las acciones han sido por lo general más rápidas, dado que las
enfermedades infecciosas epidémicas se consideran una amenaza nacional inmediata y tienen un
impacto económico considerable. El SRAG, que afectó solamente a 8000 personas y causó 1300
muertes, produjo gastos estimados entre 30 000 y 140 000 millones de dólares. Los viajes y el
comercio resultaron seriamente afectados por el temor al contagio y en muchos países

Recuadro 10.3. Evolución de una política nacional: el caso de la cardiopatía isquémica

A principios de los años cincuenta se reconoció la importancia de la cardiopatía isquémica

para la salud pública, aunque se sabía poco sobre los factores de riesgo. No obstante, los
estudios experimentales en animales ya sugerían una relación entre esta enfermedad y la
concentración sérica de colesterol y los anatomopatólogos habían demostrado que el
colesterol era un componente esencial de las lesiones ateroscleróticas en el hombre.
Comenzaron entonces estudios internacionales para investigar el papel de la grasa de la dieta,
incluidos grandes estudios de cohortes. A fines de los años cincuenta se habían acumulado
numerosos datos observacionales sobre la importancia de la hipercolesterolemia, la
hipertensión y el consumo de tabaco como principales factores de riesgo de la cardiopatía
isquémica.
Los estudios observacionales se completaron en los años sesenta con los primeros ensayos
clínicos que analizaban los efectos de una modificación del consumo de grasa sobre las tasas
de cardiopatía isquémica. Muchos de estos ensayos fueron defectuosos y ninguno obtuvo
resultados convincentes individualmente, pero la tendencia era constante. Rápidamente se
reconoció que era imposible realizar ensayos definitivos sobre factores dietéticos en relación
con la cardiopatía isquémica, por lo que la atención se centró en el efecto de los fármacos
reductores de la tensión arterial y del nivel de colesterol sérico.

Desde una perspectiva política, se hicieron muchas declaraciones oficiales, comenzando en

1960 con la primera declaración de la Asociación Americana del Corazón (AHA). En 1985, en
Estados Unidos la Conferencia Nacional para el Desarrollo de Consenso dio mayor impulso a la
prevención de la cardiopatía isquémica, en especial mediante intervenciones destinadas a
reducir las concentraciones séricas de colesterol, tanto en los grupos de riesgo como en la
población general.
se aplicaron programas preventivos costosos. Rápidamente se invirtieron recursos considerables
en el desarrollo de mecanismos de alerta y respuesta. Las reglamentaciones sanitarias
internacionales se revisaron en consecuencia (véase el recuadro 7.2). Los epidemiólogos, en
colaboración con especialistas de otros campos, desempeñaron un papel crucial en el control de la
epidemia.

Recuadro 7.2. Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos (GOARN)

La red mundial de alerta y respuesta ante brotes epidémicos (GOARN, del inglés Global
Outbreak Alert and Response Network) se desarrolló como parte de la respuesta mundial al
síndrome respiratorio agudo grave (SRAG), para hacer frente a enfermedades emergentes
potencialmente epidémicas.

En esta red colaboran instituciones y redes capaces de reunir recursos humanos y técnicos para
una rápida identificación, confirmación y respuesta ante brotes epidémicos de importancia
internacional. Esta red contribuye a la seguridad sanitaria mundial

 Combatiendo la propagación internacional de los brotes epidémicos;

 Garantizando que los países afectados reciban rápidamente la asistencia técnica
adecuada; y
 Contribuyendo a los preparativos a largo plazo contra potenciales epidemias y a la
creación de capacidad para combatirlas. Todos los países están obligados a declarar las
enfermedades potencialmente importantes para la salud pública ante la OMS según
los términos del Reglamento Sanitario Internacional revisado (recuadro 7.3).

Recuadro 7.3. Reglamento Sanitario Internacional

El objetivo del Reglamento Sanitario Internacional es maximizar la protección contra la

propagación de enfermedades de un país a otro, minimizando la interferencia con los viajes y el
comercio internacional. El Reglamento Sanitario Internacional adoptado en 1969 tenía por
objetivo controlar cuatro enfermedades infecciosas: cólera, peste, fiebre amarilla y viruela.

El Reglamento Sanitario Internacional revisado en 2005 se ha elaborado para hacer frente a

emergencias de salud pública de interés internacional, independientemente del agente
patógeno que esté implicado.

El nuevo reglamento obliga a los países a

 Notificar a la OMS todas las "emergencias de salud pública de interés internacional";

 Verificar los brotes epidémicos a petición de la OMS;
 Mantener la capacidad central nacional de alerta y respuesta rápida; y
 Cooperar mediante evaluaciones rápidas del riesgo internacional y asistencia.
Recuadro 7.4. Epidemiología y gripe aviar

En el 2003 las granjas avícolas asiáticas se vieron afectadas por el virus H5N1, altamente
patógeno, que en 2005-2006, se propagó epidémicamente a regiones de Europa y África y motivó
el sacrificio de 40 millones de aves para contener la difusión del virus. Los seres humanos no se
contagian fácilmente. En efecto, la mayoría de los 258 casos humanos confirmados hasta
noviembre de 2006 tenían antecedentes de contactos directos y prolongados con aves de corral o
patos domésticos infectados.

No obstante, esta trasmisibilidad baja tiene lugar en el contexto de una letalidad muy alta (50%
de los casos confirmados). El período de incubación en seres humanos es de 2 a 8 días. El virus
provoca fiebre alta y una neumonía que no responde a los antibióticos. El virus tiene, en teoría, la
capacidad de evolucionar hacia una forma que podría propagarse fácilmente en seres humanos.
La estrategia principal para hacer frente a una eventual pandemia humana es contener los brotes
epidémicos aviares y humanos, evitar la propagación del virus H5N1 a nuevos países y reducir las
ocasiones de infección humana.