REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS Sistema de Gestión de Seguridad y

Salud en el Trabajo
DE EMERGENCIA

I. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O NUMERO DE TRABAJADARORES EN EL

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL CENTRO LABORAL

ELABORACION DE ACEITES Y
AGROPECUARIA PALMA
20607884014 CASERIO SANTA ELVITA KM 40 - CAMPO VERDE GRASAS DE ORIGEN VEGETAL Y 14
VERDE EIRL
ANIMAL

II. MARCAR CON UNA (X)

INDUCCIION CAPACITACION ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA Charla de 5 minutos Otros

TEMA

NOMBRE DEL CAPACITADOR FECHA:

DURACION 5 minutos HORAS- HOMBRE CAPACITADO

N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI AREA/Puesto FIRMA OBSERVACIONES

1 SHICA LOPEZ, VINDER 41960419 Operador

2 DAVILA VASQUEZ, BELISARIO 44374952 Operador

3 VASQUEZ MOZOMBITE, FRANK ALEXANDER 70025992 Operador

4 PONCE MONTECINO, AMILKAR 46659234 Operador

5 SHICA LOPEZ, PURIFICACION 22489978 Operador

6 DELERNA DELERNA, HADER 42566823 Operador

7 DEL AGUILA INSAPILLO, ANERITH MICAELA GEMINES 46571306 Administrativo

8 ATACHAGUA AMBICHO, JUAN MIGUEL 76366379 Operador

9 MONTELUIZ RUCOBA EVANI 45241910 Administrativo

10 VALDIVIA RAMIREZ SUSY YOLITA 48553183 Operador

11 DOMINGUEZ YAICATE, LLOICY 63716303 Operador

12 TORRES MANIHUARI DEMETRIO 00097863 Operador

13 ALVIS FLORES JONATAN 46576175 Operador

14 HUANCA ALBINO, MANUEL WILLIAMS 23015994 Administrativo

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
III. RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE MANUEL WILLIAMS, HUANCA ALBIINO

CARGO ADMINISTRADOR
 REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo
DE EMERGENCIA

I. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O NUMERO DE TRABAJADARORES EN EL

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL CENTRO LABORAL

ELABORACION DE ACEITES Y
AGROPECUARIA PALMA
20607884014 CASERIO SANTA ELVITA KM 40 - CAMPO VERDE GRASAS DE ORIGEN VEGETAL Y 14
VERDE EIRL
ANIMAL

II. MARCAR CON UNA (X)

INDUCCIION CAPACITACION ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA Charla de 5 minutos Otros

TEMA

NOMBRE DEL CAPACITADOR FECHA:

DURACION 5 minutos HORAS- HOMBRE CAPACITADO

N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI AREA/Puesto FIRMA OBSERVACIONES

FECHA

FIRMA
 REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo
DE EMERGENCIA

I. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O NUMERO DE TRABAJADARORES EN EL

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL CENTRO LABORAL

AGROPECUARIA PALMA ELABORACION DE ACEITES Y GRASAS

20607884014 CASERIO SANTA ELVITA KM 40 - CAMPO VERDE 13
VERDE EIRL DE ORIGEN VEGETAL Y ANIMAL

II. MARCAR CON UNA (X)

INDUCCIION CAPACITACION ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA Charla de 5 minutos Otros

TEMA

NOMBRE DEL CAPACITADOR FECHA:

DURACION 5 minutos HORAS- HOMBRE CAPACITADO

N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI AREA/Puesto FIRMA OBSERVACIONES

1 SHICA LOPEZ, VINDER 41960419 Operador

2 DAVILA VASQUEZ, BELISARIO 44374952 Operador

3 VASQUEZ MOZOMBITE, FRANK ALEXANDER 70025992 Operador

4 PONCE MONTECINO, AMILKAR 46659234 Operador

5 SHICA LOPEZ, PURIFICACION 22489978 Operador

6 DEL AGUILA INSAPILLO, ANERITH MICAELA GEMINES 46571306 Administrativo

7 ATACHAGUA AMBICHO, JUAN MIGUEL 76366379 Operador

8 MONTELUIZ RUCOBA EVANI 45241910 Administrativo

9 VALDIVIA RAMIREZ SUSY YOLITA 48553183 Operador

10 DOMINGUEZ YAICATE, LLOICY 63716303 Operador

11 TORRES MANIHUARI DEMETRIO 00097863 Operador

12 ALVIS FLORES JONATAN 46576175 Operador

13 HUANCA ALBINO, MANUEL WILLIAMS 23015994 Administrativo

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
III. RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE MANUEL WILLIAMS, HUANCA ALBIINO

CARGO ADMINISTRADOR

FECHA

FIRMA
 REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo
DE EMERGENCIA

I. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O NUMERO DE TRABAJADARORES EN EL

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL CENTRO LABORAL

ELABORACION DE ACEITES Y
AGROPECUARIA PALMA
20607884014 CASERIO SANTA ELVITA KM 40 - CAMPO VERDE GRASAS DE ORIGEN VEGETAL Y 13
VERDE EIRL
ANIMAL
II. MARCAR CON UNA (X)

INDUCCIION CAPACITACION ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA Charla de 5 minutos Otros

TEMA

NOMBRE DEL CAPACITADOR FECHA:

DURACION 5 minutos HORAS- HOMBRE CAPACITADO

N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI AREA/Puesto FIRMA OBSERVACIONES

1 SHICA LOPEZ, VINDER 41960419 Operador

2 DAVILA VASQUEZ, BELISARIO 44374952 Operador

3 VASQUEZ MOZOMBITE, FRANK ALEXANDER 70025992 Operador

4 PONCE MONTECINO, AMILKAR 46659234 Operador

5 SHICA LOPEZ, PURIFICACION 22489978 Operador

6 DEL AGUILA INSAPILLO, ANERITH MICAELA GEMINES 46571306 Administrativo

7 ATACHAGUA AMBICHO, JUAN MIGUEL 76366379 Operador

8 MONTELUIZ RUCOBA EVANI 45241910 Administrativo

9 VALDIVIA RAMIREZ SUSY YOLITA 48553183 Operador

10 DOMINGUEZ YAICATE LLOICY 63716303 Operador

11 TORRES MANIHUARI DEMETRIO 00097863 Operador

12 ALVIS FLORES JONATAN 46576175 Operador

13 HUANCA ALBINO, MANUEL WILLIAMS 23015994 Administrativo

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
III. RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE MANUEL WILLIAMS, HUANCA ALBIINO

CARGO ADMINISTRADOR

FECHA

FIRMA
 REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo
DE EMERGENCIA

I. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O NUMERO DE TRABAJADARORES EN EL

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL CENTRO LABORAL

ELABORACION DE ACEITES Y
AGROPECUARIA PALMA
20607884014 CASERIO SANTA ELVITA KM 40 - CAMPO VERDE GRASAS DE ORIGEN VEGETAL Y 12
VERDE EIRL
ANIMAL

II. MARCAR CON UNA (X)

INDUCCIION CAPACITACION ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA Charla de 5 minutos Otros

TEMA

NOMBRE DEL CAPACITADOR FECHA:

DURACION 5 minutos HORAS- HOMBRE CAPACITADO

N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI AREA/Puesto FIRMA OBSERVACIONES

1 DAVILA VASQUEZ, BELISARIO 44374952 Operador

2 VASQUEZ MOZOMBITE, FRANK ALEXANDER 70025992 Operador

3 PONCE MONTECINO, AMILKAR 46659234 Operador

4 SHICA LOPEZ, PURIFICACION 22489978 Operador

5 DEL AGUILA INSAPILLO, ANERITH MICAELA GEMINES 46571306 Administrativo

6 ATACHAGUA AMBICHO, JUAN MIGUEL 76366379 Operador

7 MONTELUIZ RUCOBA EVANI 45241910 Administrativo

8 VALDIVIA RAMIREZ SUSY YOLITA 48553183 Operador

9 DOMINGUEZ YAICATE LLOICY 63716303 Operador

10 TORRES MANIHUARI DEMETRIO 00097863 Operador

11 ALVIS FLORES JONATAN 46576175 Operador

12 HUANCA ALBINO, MANUEL WILLIAMS 23015994 Administrativo

13

14

15

16

17

18
19
20
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23
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25
III. RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE MANUEL WILLIAMS, HUANCA ALBIINO

CARGO ADMINISTRADOR

FECHA

FIRMA
 REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo
DE EMERGENCIA

I. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O NUMERO DE TRABAJADARORES EN EL

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL CENTRO LABORAL

ELABORACION DE ACEITES Y
AGROPECUARIA PALMA
20607884014 CASERIO SANTA ELVITA KM 40 - CAMPO VERDE GRASAS DE ORIGEN VEGETAL Y 11
VERDE EIRL
ANIMAL

II. MARCAR CON UNA (X)

INDUCCIION CAPACITACION ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA Charla de 5 minutos Otros

TEMA

NOMBRE DEL CAPACITADOR FECHA:

DURACION 5 minutos HORAS- HOMBRE CAPACITADO

N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI AREA/Puesto FIRMA OBSERVACIONES

1 DAVILA VASQUEZ, BELISARIO 44374952 Operador

2 VASQUEZ MOZOMBITE, FRANK ALEXANDER 70025992 Operador

3 PONCE MONTECINO, AMILKAR 46659234 Operador

4 SHICA LOPEZ, PURIFICACION 22489978 Operador

5 ATACHAGUA AMBICHO, JUAN MIGUEL 76366379 Operador

6 MONTELUIZ RUCOBA EVANI 45241910 Administrativo

7 VALDIVIA RAMIREZ SUSY YOLITA 48553183 Operador

8 TORRES MANIHUARI DEMETRIO 00097863 Operador

9 ALVIS FLORES JONATAN 46576175 Operador

10 HUANCA ALBINO, MANUEL WILLIAMS 23015994 Administrativo

11 CAMACHO CAMPOS EDITH ELENA 41011041 Operador

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
III. RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE MANUEL WILLIAMS, HUANCA ALBIINO

CARGO ADMINISTRADOR

FECHA

FIRMA
 REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo
DE EMERGENCIA

I. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O NUMERO DE TRABAJADARORES EN EL

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL CENTRO LABORAL

ELABORACION DE ACEITES Y
AGROPECUARIA PALMA
20607884014 CASERIO SANTA ELVITA KM 40 - CAMPO VERDE GRASAS DE ORIGEN VEGETAL Y 19
VERDE EIRL
ANIMAL

II. MARCAR CON UNA (X)

INDUCCIION CAPACITACION ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA Charla de 5 minutos Otros

TEMA

NOMBRE DEL CAPACITADOR FECHA:

DURACION 5 minutos HORAS- HOMBRE CAPACITADO

N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI AREA/Puesto FIRMA OBSERVACIONES

1 CARLOS ALBERTO GRANDES SALINAS 23002017 ADMINISTRATIVO

2 JOSE LUIS PARDO LEON 80631627 OPERADOR

3 JUAN MIGUEL ATACHAHUA AMBICHO 76366379 OPERADOR

4 PURIFICACION SHICA LOPEZ 22489978 OPERADOR

5 EDITH ELENA CAMACHO CAMPOS 41011041 OPERADOR

6 JONATAN ALVIS FLORES 46576175 OPERADOR

7 VINDER SHICA LOPEZ 41960419 OPERADOR

8 JHON LENIN SAAVEDRA CACHIQUE 48452447 OPERADOR

9 RICARDO PARDO CALERO 75843409 OPERADOR

10 DENNIS SINTI DAVILA 63040824 OPERADOR

11 IVAN MILLER ZUMAETA OTRERA 76508437 OPERADOR

12 ANGEL PISCO AREVALO 47866001 OPERADOR

13 DEYDI ECHEVARRIA FASABI 77202653 OPERADOR

14 ELENA SANGAMA SALDAÑA 41216894 OPERADOR

15 PATRICIA TORRES AHUANARI 61082886 OPERADOR

16 ANAMELVA PARDO LEON 41446830 ADMINISTRATIVO

17 LEOPOLDO PEÑAHERRERA SANGAMA 74909704 ADMINISTRATIVO

18 SUSY YOLITA VALDIVIA RAMIREZ 48553183 ADMINISTRATIVO

19 MANUEL WILLIAMS HUANCA ALBINO 23015994 ADMINISTRATIVO

20
21
22
23
24
25
III. RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE MANUEL WILLIAMS, HUANCA ALBIINO

CARGO ADMINISTRADOR

FECHA

FIRMA
 REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo
DE EMERGENCIA

I. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O NUMERO DE TRABAJADARORES EN EL

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL CENTRO LABORAL

II. MARCAR CON UNA (X)

INDUCCIION CAPACITACION ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA Charla de 5 minutos Otros

TEMA

NOMBRE DEL CAPACITADOR FECHA:

DURACION HORAS- HOMBRE CAPACITADO

N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI AREA/Puesto FIRMA OBSERVACIONES

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
21
22
23
24
25
III. RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA