EL CONTROL DE ESFINTERES No puedo acabar esta parte en la que os hablo del desarrollo sin tratar un tema sobre el que se reflexiona poco. Que un nifo deje el pafal parece ficil, porque tarde o temprano aprenders a controlar sus esfinteres, hagamos lo que hagamos, sea lo més respetuoso posible 0 ;no tengamos para nada en cuenta el proceso y simplemente un dia de- cidamos dejar de colocarle el pafal el nif acabaré controlando el pipi y lacaca, igual que ocurre con caminar, con dormir... son procesos na- turales en nuestra especie y alos que se lega cuando se esté preparado. Pero que vaya a llegar de todas formas, siempre que no haya un pro- blema fisico, no significa que no tengamos que conocer el proceso y acompafiarlo en ver de intentar acclerarlo ¢ imponerlo, porque el nifio rno vaa vivir del proceso dela misma forma en un caso yen el otto. Este Mes: \ OPERACION \ L___PANAL %6 EN LA ESCUELA INFANTIL En muchas escuelas infantiles, cuando empieza a hacer buen tiempo, se establece una fecha para comenzar la «operacién pafial> por supuesto sin tener en cuenta cual es el proceso, puesto que, si asf fuera, pareceria ridiculo simplemente proponerlo gcémo iban a madurar todos los nifios ala vez, ademés controlar los esfinteres tiene [poco que ver con sentarlos en el orinal cada cierto tiempo, argumentar que «para ellos es un juego» o que «tampoco estin af todo el dia» significa no entender quées lo que ocurre por dentro del nifio,ni tener ‘en cuenta sus emociones, ni habernos agachado a su altura a mirar lo «que verdaderamente necesitan zrealmente para ellos es un jucgo estar sentados en un trozo de plistico con el culo al aire, con los pantalo- rcs por los tobillos ¢ inmovilizados?, eso esjugar?, realmente hemos ‘mirado sus caras cuando estén ahi sentados?, nos hemos molestado en mirar sus caras cuando si que estén jugando? Cuando crecmos que el control de esfinteres se aprende, realmente lo que ocurre es que nuestra mirada hacia el nifio no es de acompafiamiento sino de directividad, pensamos que el nifio no sabe y no tiene capacidad de aprender, ni de decidir por sf mismo y nosotros que somos mayores ¥ mis listos, sf. Por eso nos da gual el desarrollo y cuando nosotros decidimos, le quitamos el pafial, ya que creemos que sera cuesti6n de prictica y de que nosotres pautzmos cuéndo, cémo y dénde debe de bbajarse los pantalones. QUE ES Se le llama control de esfinteres a reconocer cuando se tiene pis 0 caca y ser capaz de retener su sada hasta que la persona se encuentra en.un lugar adecuado para hacedo gpareceficil, no? Pues algo que a los adultos nos parece tan sencillo, implica meca- nismos neurolégicos, motores y emocionales que deben funcionar de forma coordinada.LO QUE OCURRE DENTRO DEL CUERPO Cuando un bebé nace, este sistema no esti maduro, por es0 le ponemos un pafial. Después el bebé se va desarrollando siguiendo 2 leyes: la céfalo caudal y la préximo distal, segin la primera, el nifio madura de arriba hacia abajo, de la cabeza alos pies, por eso ser capaz de sujetr su cabeza mucho antes de andar. Cuando la vega el recto estén eros llega esa informacién hasta la parte sacra de la médula espinal una zona bastante baja de la columna, por lo que podemos entender que es tun proceso que no va aser de los primeros en aparecer en su desarrollo. Porotro ado, senecesita queelesfinter voluntariomadure (tenemos 2 esfinteres, uno interno, involuntario y otro externo y voluntario) sta musculacura necesita madurar para que se pueda contraer, cerrar y decidir retenersusalida hasta el lugar adecuado para hacerlo, Yhabla- ‘mos de maduracién, no de aprendizaje porque nosotros no podemos ensefiarle cSmo hacer todo esto, igual que no podemos ensefarle lo que debe de hacer para que secrete determinadas hormonas. El cerebro también tiene un gran papel en este proceso, entre otras cosas es ef encargado de decidir cuando se puede hacer pis y cuando no, de tomar conciencia del cuerpo, cuindo avisar.. la parte de 1a corteza, que decide, que inhibe el hacerlo si no es adecuado, que avisa... ya hemos visto que es de las tilkimas en madurar porque es en la parte mis exterior del cerebro, pero ademés, para que la informacién. Hegue desde la vejiga, al notar que esté Ilena, hasta el cerebro debe de subir por la médula espinal, atravesar todo el cerebro de abajo hacia arriba para llegar hasta la corteza. Y ya hemos visto que en el medio del cerebro, sc encuentra el cerebro més emocional de ser humane, el sistema limbico, por lo que toda la informacién de los esfinteres y su vivencia pasa por las emociones antes de llegar ala corteza, de ahi que cobre gran importancia eémo el nifio viva el proceso del control de csfinteres: si se le rife, si se le obliga, si se le compara, si le duele, i se le obliga a permanecer sentado... esas emociones se le quedan grabadas ene cerebro y marcan cémo lo va viviendo las préximas veces, tener en cuenta el paso por el sistema limbico también nos permite com- 88 prender por qué ante determinadas circunstancias que afectan al nifio. emocionalmente, pueda volver a hacerse pis, caca...como el nacimien- to de un hermano, cambiar de colegio... Una vez.que la informacién, llega ala corteza, vuelve a bajar por la médula hasta la vejiga y segin lo ordenado en el cerebro, hace piso espera. ‘Adeiés de la maduracién fisiolégica, de su cuerpo, se necesita algo is: que el nifio quiera hacerlo, que no es poco. Con Ia informacién que hoy tenemos, vemos que controlar los ¢s- finteres es mucho més complicado que simplemente sentar al nifio en tun orinal a unas horas determinadas y que es un proceso de madura- cién y no de aprendizaje. E Zo ave ES ex contro. pe rsrinteess. wren esc e Nronsacln e— sé hee Snteaefig ES. manurncisn oovery rennt BEEING (vouMTAR) 40 que mawos CREEN que es Y ESPERAS Hasta Que HAGA ALéo wrens ae 89Conforme el nfo crece, va madurando su sistema nervioso, pero ‘no todos los nifios maduran alla vez. Es un proceso que necesita tiempo Yy que presenta miltiples avances y retrocesos. ‘Como los nifios nacen en todos los meses del afio y ademiés cada ‘uno madura 2 su ritmo, habré nifios que dejarin el pafial en verano, ‘otr05 en otofio, otros en primavera y otros en invierno. Se sucle esperar al verano para pero si un nifio estf preparado, moja ppoca ropa y esta parece ser la nica razén por la que se espera a esta «stacién del ato. En cuanto a la edad, depende de cada nifio y el margen es muy amplio, se suele establecer que esta maduracién de la que hemos hhablado aparece entre los 18 meses y los 5 aos. Segiin Schore (1996) «hasta las 18 meses, aproximadamente, el ito no ba madurado las conexiones entre el cerebr, el sistema nervioso auténomoy los muiscules de los exfinteres que le permitan tomar cancien- cia de sus etades corporalesinternos y controlar de forma voluntaria la evacuacién de las hecesy la micciins Villamarin en su libro Cirugia pedisrica, expresa: «A los cuatro aos 0 cinco aftos de edad, el refleo de micciin debe estar totalmente sntegrado en la corteza central. El nino abora tiene conciencia del deseo de orinar, ast como la capacidad para iniciar, interrumpir o posponer La miccbn por contraccién de la musculatura voluntaria y relajacion del detrusor.» Segiin el DSM IV, que es el manual que utilizan los clinicos e inves- tigadores de las ciencias dela salud para diagnosticar los distintos tras- tomos mentales,establece como trastorno de eliminacién cuando un nif no controla las heces a partir de los 4afos la orinaa partir delos 5 afios; legada esa edad, es cuando habria que hacer una valoracién del caso (que tampoco significa que haya un problema) Por lo que segiin la Academia Americana de Psiquiatria es normal no controlar los es- Finteres hasta las edades indicadas. COMO SABEMOS SI ESTA PREPARADO? El niio comienza a dar sefales de que va madurando, pero no debemos caer en el error de confundir estas seftales con que el nino ya estd preparado y controla esfinteres y hacernos falsas esperanza. “Algunas de estas seftales son: * Pregunta qué es lo que estamos haciendo en el vite, siempre y cuando nos vea, es decir, tiene curiosidad. * Quiere sentarse al vier o al orinal, es un interés que nace del nifio, no de nuestra insistencia o sugerencia *+ Seesconde para hacer cac:, como hacemos los adultos. *+ Empieza a decir que se ha hecho pipi o caca después de hacerlo, pero que tome concienciauna vez ha salido o durante, todavia no lespués empieza a nom. nos indica que controle sus esfinte brarlo mientras lo hace y por tiltimo aprende a avisar antes. * Se quia y baja la ropa. + Gencralmente, primero aprende a controlar la caca nocturna, después por el dia, seguido del control diurno del pipi y por Ultimo el control noceurno de a orina. * El pafial esté seco, Este esl signo més importante de que el nifio «std preparado, cuando respetamos el proceso el nifio es capaz de controlar sus esfinteres aunque lleve puesto el pafial y buscar el ‘momento y el lugar adecuado para vaciarlos, no le gusta manchar el pafial. Cuando llega este momento es tan sencillo como pre- cl pafal por la braga o el ealzoneillo. guntarle si quiere sustt éY POR LA NOCHE? El control de la orina nocturno es diferente del diurno y general- ‘mente mas tardio y se debe a una hormona, es un mecanismo diferen- te y mis lento, Muchos nifios se hacen pis mientras duermen hasta 3Ia adolescencia, normalmente no se debe a ninguna causa orgénica ni psicolégica y suele tener caracteristicas genéticas. EQUE PODEMOS HACER PARA FAVORECERLO? Para favorecer el proceso de control durante el dia, lo primero que deberfamos hacer es tener muy presente cémo se desarrolla el nif. “Muchas veces, lo mejoreszno hacer nada, puesto que el nifio va aapren- der porque es cuestién de madurez, ningtin adulto sano se hace pipi ni caca encima, lo que quiere decir que el ser humano como especie controla sus esfinteres Hay muchas técnicas para conseguirlo, algunas mas acertadas que otras, lo cierto es que hagamos lo que hagamos, el nifio cuando llegue su momento, acabaré controlando esfinteres, pero cémo viva ese proceso y las repercusiones que tienen a largo plazo ¢ incluso a corto, cs lo que diferencia unas téenicas de otras En el proceso del control de esfinteres también hay una parte cul- tural que el nifio debe de conocer y un acompafiamiento por nuestra parce + explicarle qué es el orinal o el véter y para qué sieve, el nifio no es adivino y utilizarlo depende de la cultura. * dejar que nos vea a nosotros cuando vamos al bafio, con natura lidad siempre que no nos incomode. Todos hacemos caca y pipi, es una necesidad de nuestro cuerpo como es comer, por lo que debemos vivitlo como algo natural, evitando comentarios del tipo «Buag, que asco». Dejar que conozea su cuerpo, lo explore. Primero necesita cono: cerse as{ mismo para poder conocer el del otro. * Sobre todo cuando son bebés, permitir libertad de movimiento: ‘no colocarlos en posturas 2 las que no llegan por s{ mismos, no 2 sentarlos hasta que no lo hagan ellos solos, no ponerlos de pie, evitar el uso de hamacas, aparatos que no les deja moverse libre ‘mente... puesto que esos movimientos y posturas que descubren son las que petmitirén tonificar sus miisculos y no forzarlos, ya que la presién sobre el suelo pélvico es excesiva cuando los mis- ceulos no estin bien tonificados. Poner palabras a lo que ocurre. Llamar a las cosas por su nombre. Si decidimos que lo que sale del culo es caca, lo que hay en el suelo deberé ser suciedad. No podemos decirle a un nifio que el retabrick pisado que hay en el suelo de la calle es «cacax y después decitle que el orinal es para hacer caca Dejar que note lo que ocurre sin llevar puesto el pafal siempre {que sea iniciativa del nifio y que no nos importe limpiar sin re- prochar y sin el objetivo de que asi vaya aprender 0 que forme parte dela «operacién patiab>.. Ponerle ropa cémoda. No comparar. ‘Aceprar sus retrocesos como parte del proceso: habré dias o semanas en las que muestre mucho interés y Inego deje de mos- tratlo, es normal. Habré nifios que controlarin el pipi pero que pedirdn que les pongan el pafial para la caca. Nifios que hacen pis alguna vez en el orinal pero ya no vuelven a pedirlo ni utilizarlo en meses... No refi, no castigar, ro_ridiculizar... aunque sea de forma sutil «jotra ver se te ha escapado!», «tan grande y con pafal», <, Hegard hasta un véter y se lo quitaré como si de una braga o calzonecillo se tratase, no querté hacérselo encima, (Esto podriamos probarlo poniéndoleun pafialaun nifio de 7 u 8 afios y observando si prefiere hacérselo encima «porque lleva paftab» o val bafio.) No se leescapard mientras juega. No dird que no se ha hecho cuando sf se ha hecho. No habré que estar pregunténdole cada hora Sila conciencia sobre su cuerpo la tiene el nifo, seré capaz de con- trolar. Si somos nosotros los que lo sentamos cada hora con la espe- ranza de que salga algo y no le levantamos hasta que sale, os que le recordamos constantemente si tiene ganas de hacer... somos nosotros Jos que tomamos el control sobre su cuerpo, no dejamos que sea el nifio el que tome conciencia, que sienta y que controle; y no nos ol- videmos que cl fin es que el nifio controle sus esfinteres, no nosotros por dl Es cierto que si tomamos nosotros el control es «més ripido» € incluso podemos «quitar pafiales» (que no es lo mismo que dejar los patiaes) a nifios bastante pequerios, pero tenemos que ser conscientes de que en este caso el nifio no controla esfinteres, sino que estamos: -«adiestrando», estamos haciendo que establezca tna relacién entre: sentarse en el orinal= hacer cacao pipi isin ropa=caca o pipi Pero no esté estableciendo una relacién entre: slento ganas= cacao pipi No nos engafiemos, en este caso el nfo no controla nada, es el aduleo éY SI SE LO HE QUITADO Y NO VA BIEN? ‘Si nos damos cuenta de que nos hemos precipitado, de que sigue manchindose, de que si no lo «sentamos» en el orinal se lo hace encima, de que «no pider.. Siempre se puede volver a poner el pafial, no pasa nada por recti- ficar, no le perjudica, no le confunde ni se retrasa el proceso, aunque seguro que habéis escuchado una leyenda urbana que dice que si se «quiea un patil ya no se puede volver a poner, pero lo cierto es que no hay ningtin motivo real para no volverlo a poner sies necesario.éQUE PASA SI NO RESPETAMOS EL PROCESO? ‘A parte de toda la implicacién emocional tanto del nifio como de los padres ¢lo viven con placer o con angusta2.. el nifio al que se le hha «quitado el pafial» antes de que estuviera preparado, que se le ha sentado en un orinal cada cierto tiempo, que no se le ha dejado que escuche su cuerpo... puede encontrar problemas tanto a corto plazo como a largo plazo. A corto plazo podemos encontrar miedo a hacer «aca, que lleva a retenerlas a sentir dolor al hacer caca y por lo tanto a problemas de estreftimiento. A largo plazo, se ha encontrado relacién entre nifias alas que se les ha quitado el pafial antes de que estuvieran preparadas y que de adultas presentan problemas para mantener rela- cionessexuales placenceras. En ocasiones son nifios que en vez de controlar sus esfinteres apren- deraaprecar y etener sus esfinceres Por otro lado hay que pensar en el tiempo maravilloso de juego y aprendizaje que pierde un nifio sentado en un orinal mientras espera a {que «salga algo», si controlas no hay que esperar. Es cuando el control se convierte en un hébito. El control de esfinteres es un proceso que necesita tiempo para per- ‘mitir que los sistemas maduren, pero zrealmente tenemos tiempo y les offecemos el tiempo que necesitan para controlar los esfineeres? Solemos hablar de dar tiempo al nifio, pero aqui en Espafia, cuando se acerca el verano de los 2 afios nos empieza a entrar la prisay se nos ‘lvida que el proceso necesita tiempo ¢Por qué? Porque generalmen- te no puede entrar en el colegio con pafal (en el caso de escolarizar a los 3 afios, en Espatia no es obligatorio hacerlo hasta los 6) gla razén? Porque ha tenido més peso una norma creada por Ia sociedad que tencr cn cuenta la fisiologia del nifio. Habré gran parte de los nitios que controlardn, pero también un porcentaje que no lo hard, Sanchez ycols (1983) establecen que el 21,1% de los nfios espafioles alos 5afios presentan enuresis, Font (1985) establece el 16,5%. Hasta los 5 afios 96 entra en la normalidad que el nfo no controle esfinteres (lo hemos visto antes en los criterios dela APA) épor qué exigimos algo que vaen contra dela naturaleza?, se nos ocusritia exigir que a todos los nifios les saliera el primer diente a las 5 meses?, 2Qué a todas las nifias les bajara la regla ala vez o fuera condicin para entrar en el instituto2, @Qué podemos hacer, luchar contra la naturaleza © poner medios? Si entendemos el proceso, si entendemos al nifio, quizd sea cl momento de cxigir més auailiares en los colegios para que el nifio que lo necesite pueda ir con paftal y no acclerar un proceso que esti demostrado que ‘trae consecuencias a corto y largo plazo. ‘Vamos en contra de la naturaleza cuando deberfamos ir en contra de creencias sin fundamento y normas sociales sin bas. El nifio sano acabaré controlando esfinteres antes 0 después, noso- tos tenemos el mando sobre cSmo puede vivir ese proceso. Quiz si cempezisemos a hablar de «dejar el pafab» en vez de «quitar el pafal> empezarfamos a entender que es un proceso madurativo que depende del nifo y no del adulto, ee