CRC-GM-F05

REMISIÓN INTERCONSULTA Versión: 01

Fecha: 15-Ene-2021

FECHA:

NOMBRE DEL USUARIO DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO

PROFESIONAL QUE REMITE NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REMITE

OPTÓMETRA MÉDICO PSICÓLOGO FONOAUDIÓLOGO

PROFESIONAL AL QUE REMITE NOMBRE DEL PROFESIONAL AL QUE REMITE

OFTALMÓLOGO CARDIÓLOGO HEMATÓLOGO NEFRÓLOGO
PSIQUIATRA PSICÓLOGO NEURÓLOGO ENDOCRINÓLOGO
OTRO ¿CUÁL?

MOTIVO DE LA REMISIÓN

EXÁMEN / TIPO DE CONSULTA SOLICITADO

(Indique clara y detalladamente lo que requiere sea evaluado por el profesional externo)

CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO INFORMADO

Expreso que este documento me ha sido debidamente explicado y que entiendo todo lo que en él se describe, y AUTORIZO _____ o
RECHAZO _____ (marque con una X) la remisión realizada por el profesional que me atendió, declaro que se me han dado todas las
facilidades para hacer preguntas acerca del proceso y de las consecuencias que acarrea y dispongo de toda la información necesaria para
dar mi consentimiento o disentimiento informado.
Nombres y apellidos del candidato:

Documento de identidad: Teléfono:

Firma:
 CRC-GM-F05
REMISIÓN INTERCONSULTA Versión: 01
Fecha: 15-Ene-2021

INFORMACIÓN DEL EXAMEN EXTERNO REALIZADO

¿El examen contiene membrete de la institución o el profesional particular que realiza la evaluación?
¿Los resultados de la evaluyación incluyen firma y sello del profesional evaluador externo?
¿Se anexa copia de los resultados de la evaluación?
¿Se anexa informe de la evaluación?

CONCEPTO RESPECTO A RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN EXTERNA

APTO NO APTO

OBSERVACIONES:

Fecha de entrega de resultados al CRC:

Firma y cédula del profesional Firma y cédula del Candidato

1) Recuerde que usted como candidato, es libre de seleccionar el lugar donde se realizara la evaluación medica requerida.
2) Si no se reintegra al proceso de evaluación en 180 días, perderá el registro en el sistema y para completar el proceso deberá cancelar nuevamente el valor del
examen.
3) Esta remisión deberá ser entregada al profesional que solicito la valoración adicional, junto con el informe de evaluación y los resultados del examen solicitado.
4) Verificar que el resultado del examen realizado, se encuentre membreteado, firmado y sellado por el profesional externo que realizó el examen.

IMPORTANTE - FAVOR CONSERVAR ESTE DOCUMENTO, RECUERDE ENTREGARLO AL MOMENTO DE REINGRESAR AL PROCESO DE
EVALUACIÓN