REMISION INTERCONSULTA FECHADSSSCS~S - AAT. Wwe NOMBRE DEL USUARIO: _ | tometa ono, | DOCUMENTO DE IDENTIDAD: S.F 4g O24 _ _ | PROFESIONAL QUE REMITE: Toro vndto\ay U a NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REMIT aon wnery Gl — PROFESIONAL AL QUE REMITI | colton _ _ | | MOTIVO DE LA REMISION Y EXAMEN SOLICITAD | er icky Rater Gonpiera oles Biles beet! Reso ns@ 98 Sac & wwe parle FQ ex e eae Gg day Bonkinufcod ga eX’ | esacodks : FECHA DE ENTREGA DE LOS RESULTADOS AL CRC: CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO INFORMADO Expreso que este documento me ha sido debidamente explicado y que entiendo todo lo que en él se describe, y AUTORIZO 0 RECHAZO. (marque con una X) la remisién realizada por el profesional que me atendid, declaro que se me han dado todas las fac ides para hacer preguntas acerca del proceso y de las consecuencias que acarrea y dispongo de toda la information m ‘y para dar mi consentimiento o disentimiento informado. one \ Firma y cédula del profesional f irma y cédula del candidato 1, Recuerde que usted como candidato, es libre de seleccionar el lugar donde se realizara la evaluacién médica requerida. 2. Sino se reintegra al proceso de evaluacién en 57 dias, perderd el registro en el sistema y para completar el proceso deberd cancelar nuevamente el valor del examen. 3. Esta remisién deberd ser entregada al profesional que solicito la valoracién adicional, junto con el informe de evaluacién y los resultados del examen solicitado. 4. Verificar que el resultado del examen realizado, se encuentre membreteado, firmado y sellado por el prof externo que realizé el examen nal IMPORTANTE - FAVOR CONSERVAR ESTE DOCUMENTO, RECUERDE ENTREGARLO AL MOMENTO DE REINGRESAR AL PROCESO DE EVALUACION Powered by CamScanner