Ficha de afiliación y reafiliación

N° de Socio:_____________

Nueva afiliación: x

Reafiliación:

Asociación de Profesores de Literatura del Uruguay

Apellidos: _Sanguinetti Rodriguez

Nombres: __Lorena

C.I.:_47343918___________________ Fecha de nacimiento: _12/10/1985______________

Domicilio: __18 de julio 1343 ______________________Código Postal:_750000______

Ciudad: __Mercedes ___________________ Departamento: _Soriano __________________

Teléfono: ____________________________Celular:__099417617_____________________

Correo electrónico: _sanguinetti.lorena9@gmail.com_____________________________

Docente: X Estudiante: x Prof/a. Jubilado/a:

Indicar forma de pago de la cuota:

 Descuento por Educación Secundaria: X

Número de cobro:_21728_____ Lugar de formación:_______IFD Mercedes________________

Carácter del cargo: Efectivo: Interino: X Suplente:

Lugar de trabajo: Liceo público: X Liceo privado: Otros: ______________________

 Descuento por Formación Docente:

Número de cobro._______________ Lugar de trabajo:________________________________

 OCA:

Apellidos: _______________________________Nombres: ____________________________ 1

C.I.:______________________________ Fecha nacimiento: ___________________________

Domicilio: ____________________________________________________________________

Número de tarjeta:_____________________________ Vencimiento tarjeta 2:_______________

 Pago en A.P.L.U:

Fecha:___02/07/2022 _________ Firma: _________________________________ 3

1
Deben figurar los datos del titular de la tarjeta de la que se realizará el descuento.
2
Refiere al vencimiento de la tarjeta (cartón) ejemplo: 05/2019
3
La firma implica la autorización de descuento por planilla para quienes trabajan en Educación
Secundaria, Formación Docente o autorizan el débito por OCA.