UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO

FACULTAD DE INGENIERÍA
DIVISIÓN DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO

ANEXO 2

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A DOCTORADOS

DEDICACIÓN AL PROGRAMA:
MODALIDAD DE INGRESO:
FECHA:

DATOS GENERALES

NOMBRE COMPLETO:

PROGRAMA AL QUE DESEA INGRESAR:

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL:

EDAD: R.F.C.: CURP:

CORREO ELECTRÓNICO:

TEL. CASA: TEL. OFICINA: CEL:

DOMICILIO:

ESTADO: MUNICIPIO:

ANTECEDENTES ACADÉMICOS

LICENCIATURA EN:

INSTITUCIÓN: PAÍS:

MAESTRIA EN:

INSTITUCIÓN: PAÍS:

DOCTORADO EN:

INSTITUCIÓN: PAÍS:

NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL

ASPIRANTE COORDINADOR DEL PROGRAMA