FICHA MÉDICA PARA el viaje de Coro Mardelcanto 2022

CURSO…………………………………..DIVISION…………….……………………TURNO…………………………………
Apellido y nombre del alumno/a:
……………………………………………………………………………………………………
Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Teléfono:…………………………………………….Alternativo:……………………………………………………………………
Fecha de nacimiento:………………………………………………..Edad:……………………………………………………
Obra Social:…………………………………………………N° de Afiliado:……………………………………………………
Domicilio:………………………………..............................Teléfono……………………………………………………
Grupo Sanguíneo:…………………………………………….DNI………………………………………………………………..
Enfermedades infecciosas:
¿Se encuentra en este momento padeciendo procesos inflamatorios o infecciosos?...................
Padece algunas de estas enfermedades? (Conteste SI/NO)
Diabetes………………………………………..Purpura………………………Trastornos hemorrágicos…………
Alergias, ¿a qué?............................................................................................................................
Asma………………………………………..Convulsiones……………………………….Epilepsia…………………………
Enfermedad celíaca……………………………………….Hemofilia………………………………………………………
Otras………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Mantiene una dieta especial?......................................................................................................
¿Toma alguna medicación?.............................¿Cuál?...................................................................
Adjunte receta médica con dosis, horarios y tiempo de finalización de la misma.
¿Tiene vacunación antitetánica?........ En caso afirmativo, anote las fechas de las últimas dosis
¿Está apto para realizar las actividades de las Jornadas?...............................................................
¿Tiene las vacunas actualizadas?...................................................................................................
¿Está vacunado contra el sars coV2 (covid-19)? ¿Cuántas dosis?...……………………………………………
¿Alguna otra situación particular determinada por el médico?........En caso afirmativo, cuál?......
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En caso de que considere que hay alguna circunstancia relacionada con la personalidad de su
hijo/a que crea debe estar en conocimiento del docente a cargo del contingente, comuníquese
con el/la  profesor/a responsable de su hijo/a (puede ser por mail) y solicite una entrevista.

El/la abajo firmante se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en la presente
ficha. Asimismo da fe que su hijo/a está capacitado/a físicamente para concurrir a las Jornadas
de Convivencia de 1er año y realizar las actividades propuestas en las mismas.

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Firma del padre/madre/responsable    Aclaración