Código:

HLC‐SSMA‐F‐001
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Fecha: 19/06/2021
Versión: 00

El siguiente formato debe ser llenado antes del inicio de cada actividad, con todos los trabajadores involucrados en la labor. Analizado por todo el personal a cargo y firmado por cada uno de ellos en la parte posterior.

Fecha: Hora: Empresa : Cant. Trabajadores que realizan la tarea:

Descripción del trabajo o tarea: Área:

Supervisor o Capataz encargado de la tarea: Ubicación / Progresiva:

Sev. Prob. RIESGOS

ACTIVIDAD/ETAPA PELIGROS RIESGOS ACCIÓN CORRECTIVA/CONTROL DE RIESGOS
(A) (B) (AxB)

SEVERIDAD
EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO
LIGERAMENTE EXREMADAMENTE
PROBABILIDAD DAÑINO (2)
DAÑINO (1) DAÑINO (3)
Identificación Supervisor HLC Residente de Obra HLC Validado por SSO Otros
BAJA TRIVIAL TOLERABLE MODERADO
(4) 4 5-8 9-16
Firma
MEDIA TOLERABLE MODERADO IMPORTANTE
(5‐7) 5-8 9-16 17-24

Apellidos y Nombres ALTA MODERADO IMPORTANTE INTOLERABLE

(8‐12) 9-16 17-24 25-36

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 Código: HLC‐SSMA‐F‐001
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Fecha: 19/06/2021
Versión: 00

Los abajo Firmantes declaramos haber sido informados acerca de cada uno de los Riesgos a los cuales vamos a estar expuestos durante la actividad, asi como de los equipos de protección personal a
utilizar y las medidas de control requeridas para manejar los riesgos identificados en la tarea.
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CODIGO CARGO FIRMA
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

ÁREA DE TRABAJO PETAR EPP HERRAMIENTAS Y EQUIPOS ORDEN Y LIMPIEZA

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Extintor Altura Casco Estandarizados Pasadizos Libres

Botiquín Espacio Confinado Lentes de Seguridad En Perfecto Estado Punto Limpio
Señalización Excavaciones Tapón de Oidos Cinta de Inspeccion Área Limpia
Delimitación Izaje Respirador Adecuados Herramientas en su Lugar
Punto de Reunión Eléctrico Ropa de Trabajo Equipos Bien Ubicados
Lava ojos Perforación Voladura Guantes Correcta Segregacion de
Residuos
Caja de Agua Caliente Arnes
Servicio Higienico Fuente Radiactivas Careta
Tarea Critica del Área Zapato de Seguridad
Barbiquejo

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