’RASO3) Fecha en que se complets stoves DOM MAAAA LASO 11 meses 0 dias a 12 meses 30 dias. 12 Cuestionario de meses Favor de proveer los siguientes datos. Al completar este formulario, use solamente tuna pluma de tinta negra o azul y escrba legiblemante con letra de melde, mate BS pansea ate Plelri Innis ei rege aes feeb ernest, ‘Iman de ts foche proyectada, @ vescuirs © Femenno N 2) 120] Fersemreemats. a a Nombre: segundo nombre: Apt [Solwld [elo] Ee! (Plelrlee recs: terete con ebb I I | @rriteimaire Cytutse Op een) Etucadon/so mente Ose pitete O Saag O over cat nadofoce: I TH i fe alone de ae 0 de aleon: 1 identicacén del babe INFORMACION DEL PROGRAMA dd losis a evluncin ASO, on messy dis { idetcacin dl programe: ‘Si abebs promaturols, dad aude, on meses y as Nombre el aS || eA he! Ages 102120100 Sion PadN Weck in Spanish, Tid Econ (ASCL™ Spaniel, Sirs &Bicar ching Co. Al righ reserved: Todor os daachon reservados.Cuestionariode12 meses ‘meses Odias2 Puntos que hay que recordar: Notas: & Asogurose de intontar cada actividad con su bebé antos de ‘contestar ls preguntas. ‘Complete el cuestionario haciendo las actividades con su ‘bobé come si fueran un juego divertido. g © _Acogurese de que su babs haya descansado y comido, & Por favor, devuelva este cuestionario antes de esta fecha: COMUNICACION s AVECES —TODAMANO. 1. gPuede hacer dos sonidos similares como “ba-ba”, “da-da, 0 "ga-ga"? (No es necesario que las sonidos tengan significado.) 2. Cuando Ud. selo pide, spuede su bebé juger a alain juego infantil sin que Ud. se io demuestre primero (por ejemplo, decir ads, esconderse ‘apindose los ojes,aplaud 0 indicar que tan grande es algo¥? Cn ee) Oo Oo | 8. _¢Sigue su bebé instrucciones sencillas, como por ejemplo, “von acé, dimelo”, © devuélvelo” sin que Ud. le haga gostos para que entienda lo que le esta pidiendo? 4. {Dice su bobé tres palabras como “mamé", “dada”, y baba"? (Una “palabra” se define como un sonido o un grupo de sonidos que siem- ‘pre repite su bebé al referirse @ alguien o @ alguna cosa concreta,) ° ° ° | 5. Alpreguntarle, dénde esta le pelota el gorro, el zapato, ete}? 250 O° oe Onn bebé mira el objeto? (Asegirese de que el objeto esté presente ‘Marque “si” en esta pregunta si reconoce por lo menos un objeto.) 5. Cuando su bebé quiere algo, zo safala con ef deo para comu- e O° Ou nicérselo a Ud.?- TOTALENCOMUNICACION MOTORA GRUESA 8 AvECtS ——_TODAMANO 1. Alestar agarrado a un mueble, 2puede su bebé ° ° oe agacharse pore recoger un juguete del suelo y después volver a ponerse de pie? 2. Alestaragarrada a un mueble, :puode su bebé agacharse, ° ° eo ‘manteniendo el control (sin caerse al suelo}? plone 2b 1 Singer Overton in Span, Thi Eon ASO-I™ Span See Dear 102120200 “Sop Fal BrockesPaihng CoA its eared Todos bn daachos revo@ASQB Cuestionario de 12 meses _piora3deé MOTORA GRUESA contnuacin) s AVECES ToDAMA NO 3. .Camina pore case su bebé, agerréndose a los musbles ° O° eo on una sola mano? 4. Si Ud. fe agarra ambbas manos para ayuda MG Oo e o ~~ tl ogullene, au bebe do unos sto hace ‘tropezar o caerse? (Si su bobé ya puede caminar solo, iH marque “a on esta progunta) IN a5 5. Cuando Ud. le toma una mano para que nose cag oO ® One puede su beb det unos patos hace adelante? (su , Bien comina sola morgue "sen esta pregunta) SA WW 6 {Subebé puede ponerse de pie y dar algunos pastor hacia adsante ° ° eo _— Sinringine ayuda o soporte? TOTALEN MOTORAGRUESA __ MOTORA FINA a AVECES TODAMANO 1. Después de intentarlo una o dos veces, zpvede ; ° e oO — {guar tu babs un sogmesto de cverda con los : dedos indice y pulgar? (La cuerda puede estar atada 2 un juguete.) 2. {Puede agarrar una migaja de pan o un Cheero (cereal ° 2 Oo ‘de desnyuno) con ls yeras de los dedos (indice y pulgar)? Puede apoyar el brazo o la mano en la mesa mientras que lo hace. 3. gPuede poner un juguete pequefio en la mesa (en el sofé on el e O° Qe “suelo}, sin dejerlo caer, y después levantar la mano de encima del juguete? 4. Sin apoyar la mano o el brazo en la mesa, zpuede agarrar Oo O e ‘una migaja de pan o un Cheerio (cereal de desayune) - ‘con las yemas de los dedos (indice y pulgar)?* 5. {Puede lanzar su bebé una pelota pequefia, moviendo el Oo Oo 6 ae bbrazo hacia adelante por encima del hombro? (Si simple- ‘mente la deja caer, marque “todavia no” en esta pregunta) 8102120300 “Bibon PEG cles Rseng Co A severed odon deren ena(GBASQ3) MOTORA FINA ( cntousn ‘6 {Su bebé le ayuda a Ud. a darle fa wilta a ls hojas de un libro? (a. puede deve la pagina para que ella la agerre) RESOLUCION DE PROBLEMAS 1. Altener un juguete pequefio en cada mano, gsu bebé intenta golpear- los uno con otro (como cuando se aplaude)? 2, {Su bobé agarra o usa el dedo indice para tocar un Cheerio (cereal de ‘Gesayuno) o una migaja de pan que esta dentro de una botella trans- Parente (por ejemplo una botella de refresco o un biberén}? 3. Después de verle a Ud. esconder un juguete pequefio debajo de una hoja de papel o de un trozo de tela, puede su bebé encontrarlo? (Asegirese de que el juguete esté completamente escondido.) 4. SiUd. pone un juguete en un tazén 0 en une caja, gsubebié lola imita {ueriendo meter un juguete también, aunque pueda ser que no lo suelte? (Si ya suelta el jaguete en el tazén o en la caja, marque “si” en esta pregunta) ‘5. {Su bebé pone dos juguetes, uno tras otro, en un Fecipiente como una caja o un tazén grande? (Puede ‘ensefarle cémo se hace, 6. SiUd. traza rayones 0 garabatos en un papel con una crayola (0 con un [apie o una pluma), hace su bebé lo mismo, imiténdole a Ud? (Si ya sabe trazar solo, marque “si” en esta pregunta.) SOCIO-INDIVIDUAL 4. Alextenderle la mano y pedirle su uguete, isu bebé se lo oftece aunque no lo suelte? (Si ya suelta el juguete pare dirselo, marque “si” en esta pregunta.) 2. Cuando Ud. vite a su bebé, zpuede 6! meter el brazo por la manga de {a camisa una vaz que Ud. le haya metido la mano en la bocamanga? 3. Cuando Ud. le extiende la mano para pedirle un juguete, su bebs lo suelta para que Ud. lo tome? 4. Alvestira su bebé, JJevanta ela el pie cuando Us. leva a poner el zap- ato, el caletn,o el pantalén? Cuestionario de 12 meses _piginn4des st AVECES —TODAMANO. Oo Oo e — TOTALEN MOTORA FINA = "Si marcé “9 “a veces” en la pregunta 4, marque “Sen la pregunta 2. s AVECES ——_TODAMANO, ° e Oo — ° e oO — Oo a Oo a TOTAL EN RESOLUCION DE PROBLEMAS. Si marcé “ei” 0 “a voces ‘ena pregunta 5, marque “sf” en fa pregunta 4 s AVECES —TODAMANO. ° e oO — e oO Ona e ° cauanaaees a oO o — .& Sages reson in Spanish, Th Edton ASO IM Span), Squires & Bihar 102120400 “aio Pal brooke Pubiahing CoA gts esr Todor ders nero.G@ASQ3) Cuestionario de 12 meses pigins 5 des SOCIO-INDIVIDUAL | fcnnacéa “ Avecss TopaMano 5. ilota con su bebé, ysu bebé la tira o la hace rodar para sana que Ud. se la devuelva? ° e ° 6. zluega su bobs con una mufteca@ con un mufeco de peluche, ° a abrazindolo? e ° TOTAL EN SOCIO-INDMIDUAL = __ OBSERVACIONES GENERALES Los paches y proveedores pueden utilizar el espacio después de cada pregunta para hacer comentarios adicionales. 1. @Usa su bebé ambas manos y ambas piernas igualmente bien? Si contesta "no", explique: Qs Ono 2. {Experimenta su bebé con sonidos, o parece formar nuevas palabras? Si contesta @: Ono 3. Cuando esté de pie, gpone su bebé los pies completamente planos sobre el susto la Os Bw mayoria de las veces? Si cantesta “no”, explique: Se (esa weho Jem yo sewnde © aakands cuende se gars ovda de gomkilas. J ’ 7 4. gle preocupa que su bebé sea muy calladofa o que no haga sonidos como otros Os Bw bebés? Si contesta “s", explique: Stages Quessonnsiver® in Spanch, Third Edin (ASO-I™ Spanish), Suis B Bar 102120500 “nb Pai breaker Puahing Go Pb gps resis Todos es Garth ravonor.ASQ) OBSERVACIONES GENERALES ( fcortinscin 5. _ZTiene algin familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimento auditivo? Si contesta "si", explique: Os Cuestionario de 12 meses _pigine 6 des Ow & GTiene Ud. alguna preocupacién sobre la visién de su bebé? Si contesta “si”, explique: Os Ow 7. gHa tenido su bebé algin problema de salud en los sitios meses? Si contesta "s", explique: Ow 8. {iene alguna preocupacién sobre el comportamiento de su bebé? Si contesta “si, explique: Os XX 9. gLe preocupa algin aspecto del desarrollo de su bebé? Si contesta “s!”,explique Ono / Gn ne cawara jodavio. 4 ieee Guetension®n Sparih, Th Eden USO. Sanh Sie & Bhar, 102120600 AB tan PAN bccn Pobahng Gx Akg rs Todor Sarees rcenson,