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Instrucciones Actividad Guiada 10MNEU
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NEUROPSICOLÓGICA EN LA
ADULTEZ Y LA VEJEZ
- ACTIVIDAD GUIDADA -
ACTIVIDAD EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LA
ADULTEZ Y LA VEJEZ
(MNEU10)
CONSIDERACIONES PREVIAS
MoCA
Batería Neuropsicológica Breve (cuatro pruebas)
TMT
Es preferible que el MoCA se administre un día antes al resto de las pruebas. A continuación se
detallarán las instrucciones precisas para realizar esta actividad de manera correcta.
CONTACTO INICIAL
Es fundamental crear un clima de mutua confianza, así como explicar que durante el desarrollo
las pruebas la persona habrá de concentrarse tanto como sea posible en los ejercicios. Siempre
se le darán las instrucciones que pudiera precisar antes de cada uno de ellos, y se garantizará
que las haya comprendido totalmente. En ciertos casos, además, dispondrá de la oportunidad
de ensayar. El evaluador debe disponer de: bolígrafo, pruebas en formato papel y cronometro.
MoCA
Se trata de una prueba de screening, que explora brevemente un conjunto de funciones y que
se puede usar como heurístico para la selección de otras pruebas que ofrezcan información
adicional sobre la situación cognitiva del evaluando (Nasreddine, 2004). Su administración es
rápida; y explora aspectos relevantes, tales como la memoria, el lenguaje o la orientación. En
términos generales, se considera que una puntuación ≥26 (sobre los 30 puntos posibles) indica
normalidad. Las instrucciones para su administración (en cada una de sus secciones) son:
Visuoespacial/ejecutiva: “Como puede ver, los círculos que tiene delante contienen números
y letras en su interior. Lo que debe hacer es unirlos a través de líneas, alternando los números
y las letras siguiendo un orden ascendente y alfabético, respectivamente. Aquí ve que ya tiene
un ejemplo (mostrar la línea punteada), continúe usted hasta el final”. Si lo hace bien, sumará
un punto.
“Fíjese ahora en este cubo que tiene aquí. Trate de copiarlo exactamente igual en este espacio
que tiene debajo (señalar con el dedo)”. Si lo hace bien, sumará un punto.
“A continuación quiero que dibuje usted un reloj en este espacio. Ha de contener los números
y las agujas, que además deberán marcar las 11:10 (señalar con el dedo el espacio en el que se
llevará a cabo el dibujo)”. La puntuación máxima que puede obtener la persona es de hasta
tres puntos (si traza bien el contorno, si ubica adecuadamente los números y si deja constancia
de las agujas en la posición correcta).
Identificación: “Fíjese en estos tres dibujos (señalar con el dedo la zona en que se encuentran),
quiero que me diga en voz alta qué son”. La puntuación máxima es de tres puntos, en función
del número de imágenes que haya nominado correctamente (león, rinoceronte y dromedario
o camello).
Memoria: Esta parte de la prueba no puntúa. Se le indica a la persona: “voy a pronunciar cinco
palabras en voz alta, cuando haya finalizado de hacerlo, usted deberá repetirlas: rostro, seda,
iglesia, clavel, rojo”. Se debe mantener una adecuada cadencia entre palabras y emitirlas en un
tono claro y un volumen suficientemente alto. Cuando el paciente finaliza el primer intento de
repetición, se hace un último ensayo y se pasa a la siguiente prueba.
Atención: “A continuación voy a decirle a usted una serie de números. Tiene que escuchar con
atención, y cuando yo haya finalizado, usted deberá repetir la serie exactamente igual que la
escuchó. ¿Está preparado/a? 2 – 1 – 8 – 5 – 4 (con cadencia de un segundo). Ahora usted”. Si
responde de forma correcta, se le asignará un punto.
Cuando haya finalizado esta primera serie, se continúa con: “Ahora voy a decir en voz alta una
nueva serie de números. En esta ocasión deberá repetirla al revés de como yo lo haya dicho,
¿de acuerdo? 7 – 4 – 2 (con cadencia de un segundo). Ahora usted”. Si responde de una forma
correcta (2 – 4 – 7), se le asignará un punto.
Cuando haya finalizado la segunda serie, se continúa con: “Ahora quiero que apoye la mano
sobre la mesa (gesticular con un ejemplo, apoyando la palma hacia abajo). Voy a pronunciar
una serie de letras, cada vez que escuche una “A” debe dar una ligera palmada, ¿lo entiende? F
B A C M N A A J K L B A F A K D E A A A J A M O F A A B (con cadencia de un segundo). Solo en el
caso de que haya señalado correctamente todas las letras “A” se le asignará un punto.
Para finalizar este bloque del MoCA, se pide a la persona un ejercicio sencillo de restar: “Ahora
quiero que, desde el número 100, vaya usted restando de siete en siete”. El conteo solamente
deberá avanzar hasta cinco sustracciones (93 – 86 – 79 – 72 – 65). En este ejercicio, es posible
obtener una puntuación máxima de hasta tres puntos, según el rendimiento de la persona:
entre cuatro y cinco sustracciones correctas (tres puntos), entre dos y tres sustracciones (dos
puntos), una sustracción (un punto) o ninguna sustracción (cero puntos).
Lenguaje: “A continuación voy a leerle una frase. Cuando haya acabado, tendrá que repetirla
de forma exacta a como la escuchó: ¿está preparado/a? El gato se esconde bajo el sofá cuando
los perros entran en la sala. Ahora usted”. Se otorgará un punto si consigue repetir sin ningún
error.
Cuando haya repetido la primera frase, se continúa con la siguiente. “De nuevo procedo a leer
una frase, en esta ocasión será un poco más larga. Trate de repetirla exactamente igual que yo
la diga, de la misma forma que antes: Espero que él le entregue el mensaje una vez que ella se
lo pida. Ahora usted”. Se contabilizará un punto si la persona la repite sin ningún error.
Cuando finaliza la actividad de lectura y repetición de las dos frases anteriores, se lleva a cabo
una prueba de fluidez verbal fonológica. Concretamente: “Quiero que ahora diga, durante un
minuto y tan rápido como le sea posible, tantas palabras como pueda que empiecen por la
letra «p». No servirán nombre propios ni de ciudades, ni tampoco categorías semánticas, como
(…). Puede empezar”. Se contabilizarán las palabras emitidas, con atención a que no ocurran
interferencias (términos que empiezan por una letra distinta a la señalada, o que infrinjan
cualquiera de las normas estipuladas), y se contabilizará un punto si la producción total iguala
o supera a 11.
Abstracción: “Respóndame a esto: ¿qué tienen una manzana y una naranja en común?” En
este punto, se espera a que la persona responda “son frutas”. En ese momento, se prosigue:
“Fantástico, ¿y qué tienen en común un tren y una bicicleta?” Se espera respuesta. “¿Y un reloj
y una regla?” Se espera respuesta. Se contabilizará un punto por respuesta correcta.
La Batería Neuropsicológica propuesta para esta actividad está formada por un total de cuatro
pruebas, cada una de las cuales explora funciones cognitivas distintas. A saber:
Se dispone de tres láminas con cuatro palabras (adjuntas en este mismo documento), ubicadas
en cada una de sus respectivas esquinas. Se deben mostrar a la persona una tras otra, en el
siguiente orden:
Como se observa, cada una de ellas pertenece a una categoría diferente. A saber:
Martillo: Herramienta.
Elefante: Animal.
Televisor: Electrodoméstico.
Silla: Mueble.
Tren: Medio de transporte.
Guitarra: Instrumento musical.
Plátano: Fruta.
Peine: Utensilio de aseo.
Pie: Parte del cuerpo.
Sombrero: Prenda de vestir.
Sartén: Utensilio de cocina.
Raqueta: Material deportivo.
La persona deberá, en primer lugar, leer en voz alta las palabras de la lámina. Tras esto, se le
preguntará aleatoriamente por las categorías en las que se incluyen, para que identifique qué
palabra pertenece a cada cual: “Muy bien, ¿y cuál de estas palabras es un animal?”. Se repetirá
el mismo proceso en las tres láminas, y solo se pasará a la siguiente cuando la anterior acabe.
Al finalizar la presentación de las tres láminas (12 palabras), se retirarán todas ellas a un lugar
inaccesible a la vista de la persona. Tras esto, se le solicitará (como tarea de distracción y para
evitar la sub-vocalización): “Ahora quiero que descuente de tres en tres desde el número 100”.
Se interrumpirá la tarea cuando hayan transcurrido 20 segundos (no importa la precisión).
Será en este momento cuando empezará la prueba de recuerdo inmediato libre. Para ello, se
le señalará a la persona: “Dígame todas las palabras que recuerde de las láminas que acaba de
ver. No importa el orden”. Tras la instrucción empezarán a contabilizarse 90 segundos (tiempo
límite), durante los cuales tendrá la oportunidad de evocar tantas palabras como pueda. En el
caso de que se demore 15 segundos o más entre una y otra, se detendrá la aplicación con total
independencia del tiempo que reste de los 90 segundos originalmente ofrecidos.
En la hoja de la prueba se dispone de dos columnas (INM y DIF, memoria inmediata y diferida
respectivamente), cada una de las cuales se divide en otras dos (Lib y Fac, libre y facilitada). En
esta primera ocasión deberán registrarse los resultados en INM Lib (memoria inmediata libre),
haciendo constar un número en cada celda para indicar el orden en que evoca las palabras (el
objetivo es tener constancia sobre los efectos de recencia y primacía). Cuando haya finalizado,
se procederá a rellenar la columna de INM Fac, facilitando la evocación de las palabras que no
pudo recordar en INM Lib (siguiendo un orden lineal desde la primera hasta la última). Para
ello se presenta solo la categoría, y se indagará en su reconocimiento: “¿Recuerda haber leído
palabras que pertenecieran a la categoría Mueble?”. Cada uno de los aciertos, en esta ocasión,
se marca con una sencilla X en INM Fac. En el caso de que no logre recordarla, se le indicará la
palabra: “Teníamos una silla”, y se dejará la celda en blanco.
El paciente puede cometer tres tipos de errores diferentes en esta prueba, que se deberán de
codificar indicando la palabra exacta en los espacios disponibles en cada uno de los casos. Los
posibles errores son:
SDMT
En este caso, la persona debe escribir (en el espacio del que dispone) el número que se asocia
a cada símbolo en la regla visual (key) a la que tiene acceso. Se trata de nueve números, cada
uno de los cuales se “enlaza” con un número concreto (y algunos de ellos albergan parentesco
importante, como los 3-9 o los 1-7. Esta regla estará accesible a la vista durante todo el tiempo
en que se prolongue la prueba. Se empieza señalando a la persona: “Fíjese en esta clave visual
que tiene aquí (señalar con el dedo). Como ve, cada número se asocia a un símbolo diferente.
Lo que tiene que hacer usted es, fijándose en estas reglas, escribir el número correcto en cada
uno de estos espacios (señalar con el dedo las celdas de la prueba). Puede empezar”.
El ejercicio está compuesto por ocho filas de 15 ítems, lo que suma un total de 120 (de los que
solo se califican 110). Deben cronometrarse 90 segundos, pero no desde el momento en que la
persona empieza a rellenar las celdas con los números, sino desde que llega al décimo espacio
(si te fijas, verás que hay una línea más gruesa entre las celdas 10 y 11). Por tanto, los primeros
10 ítems son de práctica (no puntúan), para que la persona pueda familiarizarse con la clave. Al
transcurrir 90 segundos, se detiene la evaluación y se registran aciertos y errores (entendidos
estos últimos como la codificación de números incorrectamente). Es muy necesario aclarar que
debe realizar la prueba de izquierda a derecha y de arriba a abajo, sin omitir ninguna celda.
EVOCACIÓN CATEGORIAL
Se trata de una prueba de fluidez fonológica y semántica. Está compuesta por tres subpruebas
específicas, que consisten en solicitar a la persona que produzca tantas palabras como pueda
siguiendo unas instrucciones concretas. Debe realizarse siempre en el mismo orden que aquí
se especifica, contabilizando 60 segundos en cada uno de los casos. Asimismo, es interesante
registrar en fragmentos temporales discretos de 15 segundos el número de palabras emitido.
Para ello, el evaluador irá escribiendo las palabras que señale el evaluando y trazando marcas
(una línea cruzada, p.e.) cuando el cronometro haya alcanzado los 15, 30 y 45 segundos (lo que
divide los 60 segundos en cuatro bloques, pudiendo indicarnos la posible fatiga de la persona).
El evaluador será el encargado de registrar las palabras, y el evaluando de producirlas. Se debe
garantizar que la persona evaluada no tenga acceso visual al folio de registro mientras se lleva
a cabo la prueba. La persona debe producir las palabras en aquel idioma o lengua con el que
tenga mayor facilidad (de ahí que se pregunte por tal extremo al principio de la evaluación). Se
procede a describir cada una de las tres subpruebas seguidamente:
Palabras que empiecen por “p”: “Quiero que me diga tantas palabras como pueda que
empiecen con una letra que le indicaré. No sirven nombres propios de personas o de
animales, ni ciudades o categorías léxicas (como joya, joyero, etcétera). Es importante
que lo haga rápido, tanto como le sea posible, no importa que me vea escribiendo con
cierta dificultad las palabras que me vaya diciendo. ¿Lo entiende?” Cuando se recibe
confirmación, se prosigue: “Bien. Dígame tantas palabras como pueda que empiecen
por la letra «p». Empiece”.
Palabras que no contengan la letra “e”: “Quiero que ahora diga tantas palabras como
pueda que no contengan una letra concreta que le indicaré. Al igual que antes, no nos
servirán nombres propios de personas o de animales, ni ciudades o categorías léxicas
(como joya, joyero, etcétera). En esta ocasión, la palabra puede empezar por la letra
que quiera. ¿Lo entiende?” Cuando se recibe confirmación, se prosigue así: “Perfecto.
Dígame tantas palabras como pueda que no contengan la letra «e». Empiece”.
Animales: “Quiero que ahora diga tantas palabras como pueda de una categoría que le
indicaré. En este caso, cada palabra puede empezar o contener cualquier letra, no hay
restricciones en este sentido. ¿Entiende?” Cuando se recibe confirmación, se prosigue:
“Perfecto. Dígame todos los nombres comunes de animales que pueda. Empiece”.
Se codificará como acierto cada una de las palabras que la persona haya evocado siguiendo las
instrucciones exactas de cada una de las subpruebas. En cuanto a los errores, pueden ser:
PASAT
En esta ocasión, la prueba PASAT se administra de una forma distinta a como se suele hacer
habitualmente. Es interesante que las instrucciones se ofrezcan al paciente utilizando un papel
como soporte, puesto que generalmente resultan más sencillas de comprender de este modo.
La prueba está compuesta de 60 ítems, siendo esta la puntuación más alta que puede alcanzar
el evaluando. Además, dispone de tres series de prueba, que servirán para asegurar que se ha
entendido el procedimiento (y que deberán administrarse de manera necesaria, de modo que
si no se llega a entender su mecánica el ejercicio no se podrá llevar a cabo, lo que sugeriría un
importante deterioro cognitivo).
Las instrucciones que se facilitan a la persona serían las siguientes: “A continuación le voy a
ofrecer una suma sencilla, de un solo dígito. Lo que tendrá que hacer usted es resolverla de
forma adecuada, dándome el número que corresponda. Inmediatamente después yo le daré
otro número al azar. Cuando eso ocurra, usted tendrá que sumar este nuevo número al último
de la suma anterior, ignorando el resultado de aquella suma. Por ejemplo, si yo le digo: 4+3,
usted me dirá…”. Esperamos a que diga “7”, y seguimos: “Muy bien. Entonces yo le daré otro
número… por ejemplo el 6. En este caso usted tendrá que sumar el último número de la suma
anterior (que era el 3) a este nuevo, sin hacer caso del 7 que ya me dio antes. De esta forma, la
respuesta correcta sería el resultado de sumar 3 y 6, esto es, 9. Y así sucesivamente… ¿Lo
entiende?” Esperamos respuesta. Si responde afirmativamente procedemos al entrenamiento
(Ejercicio UNO, Ejercicio DOS y Ejercicio TRES), asegurándonos de que se ha comprendido la
instrucción. Si todo es correcto, empezamos con la prueba en sí misma, diciendo: “Muy bien,
veo que lo ha entendido. Recuerde que debe ofrecerme su respuesta tan rápidamente como
pueda, ¿de acuerdo? Empezamos ya, entonces: ¿2+7?” En el momento en que finalizamos esta
primera pregunta, empezamos a cronometrar el tiempo. No existe un límite para la prueba en
este caso, sino que se mide la precisión y lo que tarda en completar la totalidad del folio (60
reactivos).
Los resultados de la prueba se miden en términos del tiempo necesitado para completar todos
los ítems (60) y el número de aciertos (para lo que habremos tenido que descontar los errores
cometidos por el evaluando). Se trata de una prueba cuya administración requiere práctica, ya
que se debe permanecer atento a formular los números que la persona habrá de sumar (en el
orden que aparecen) y a sus respuestas (para detectar el tipo concreto de error). En el caso de
que el evaluando no recuerde el último número de la suma anterior, se codificará como error
por trastorno de memoria inmediata (ver arriba) y se le recordará la suma completa para que
pueda proseguir.
FCSRT (Segunda parte)
Llegados a este punto, se retoma de nuevo el ejercicio de memoria verbal (FCSRT). Se le dice al
evaluando: “¿Recuerda que hace unos minutos leyó unas palabras escritas en tres láminas?”
Se espera respuesta afirmativa. “Pues bien, ahora quiero que me diga todas las que recuerde,
sin importar el orden”. Nuevamente se fija un tiempo límite de 90 segundos, y se suspenderá
la prueba en el caso de que transcurran 15 segundos sin que la persona haya logrado recordar
ninguna palabra. En este caso, se codificarán los resultados en la columna de DIF. En la sección
de Lib (DIF Lib) se indicarán las palabras que recuerde sin ayuda (escribiendo un número según
el orden, al igual que en la primera parte del FCSRT). Cuando finalice, se facilitará el recuerdo
de las palabras que no logro evocar espontáneamente (codificando los aciertos con una “X” en
la columna de DIF Fac), señalando la categoría concreta a la que pertenecían (al igual que en la
primera parte). En esta segunda administración no deberán volver a mostrarse las láminas que
contienen las palabras, pues el objetivo es valorar la memoria en diferido. En definitiva, lo que
se hace en esta ocasión es repetir la aplicación de la FCSRT tal y como se hizo al principio, pero
con la única diferencia de que habrá transcurrido más tiempo desde que la persona accedió a
las palabras que ha de recordar.
Los errores se indicarán de la misma manera en que se hizo durante el registro de la memoria
inmediata.
Tras la administración de las cuatro pruebas, se debe tener constancia de los siguientes datos:
PUNTUACIÓN
Memoria inmediata (recuerdo libre)
Memoria inmediata (recuerdo total) *
Memoria diferida (recuerdo libre)
Memoria diferida (recuerdo total) **
Evocación categorial total
Evocación categorial de palabras con "p"
Evocación categorial de palabras sin "e"
Evocación categorial de animales
Tota de aciertos en la prueba SDMT
Tiempo necesitado (segundos) para completar PASAT
Total de aciertos en el PASAT
Puntuación total de la Batería ***
*** Memoria Inmediata (Recuerdo Total) + Memoria Diferida (Recuerdo Total) + Evocación Categorial
Total + Total de Aciertos en SDMT + Total de Aciertos en PASAT
TRAIL MAKING TEST
El Trail Making Test es una prueba clásica de Evaluación Neuropsicológica, compuesta por dos
partes bien diferenciadas (A y B). Exploran la atención y la habilidad visuoespacial (A y B), así
como la flexibilidad cognitiva (exclusivamente la B). Se trata de láminas en las que aparecen
círculos, en cuyo interior hay números (Parte A, del 1 al 25) o números/letras (Parte B, del 1 al
12 y de la A a la L). En ambos casos la persona debe completar el ejercicio tan rápido como sea
posible, mientras que el evaluador deberá señalarle posibles errores para que los subsane (lo
que le penalizará a nivel temporal). Cada una de las láminas cuenta con su versión de prueba,
que se deberá de realizar correctamente antes de dar inicio a la administración definitiva. Se
procede a ofrecer indicaciones sobre cómo hacerlo:
TMT-A: “Fíjese en esta hoja. Como ve, tiene una serie de círculos con números en su interior.
Lo que usted debe hacer es unirlos con una línea siguiendo un orden ascendente, empezando
por el 1 (señalar con el dedo su posición) y continuando así hasta el final. Además, tiene que
hacerlo tan rápido como le sea posible. ¿Lo entiende?” Esperamos respuesta. “Empiece”.
TMT-B: “Fíjese en esta hoja. Como ve, tiene una serie de círculos con números y letras en su
interior. Lo que usted debe hacer es unirlos con una línea alternando números y letras, según
un orden ascendente para los números y alfabético para las letras (1, A, 2, B, 3, C, etc.). Deberá
empezar por el 1 (señalar con el dedo su posición) y continuar hasta el final. Además, tiene que
hacerlo tan rápido como le sea posible. ¿Lo entiende?”
Al finalizar, se codifica el tiempo que la persona ha precisado para superar cada una de las dos
partes del TMT, y el número de errores que ha cometido en cada caso.
VALORACIÓN CUALITATIVA
TELEVISOR SILLA
TREN GUITARRA
PLÁTANO PEINE
PIE SOMBRERO
SARTÉN RAQUETA