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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 08 Ago 2022 09:49 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 51590771
Nombre : MARIA IRENE ROJAS DE PULIDO Fecha Nacimiento : 22 Oct 1954
Dirección : CR 9 J 44 21 SUR Telefono :7811201
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3125974706 E-Mail : MARIAIRENE20221@OUTLOOK.ES
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BOGOTA Nit : 816001182 Código : 5659
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 5874700
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - CAPITADO - Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 15 Dic 2022
Diagnosticos :E03.9 Nap Anterior : 05133-2221233064
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08082022057211
Origen Servicio : Promocion y Prevencion No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

944 180 (CMD 10)-CARBONATO DE CALCIO (1500MG)+VITAMINA D3 TABLETA 600+200 MG/UI

[2 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 364 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Rocio.VD Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2022-11-15 si esta al dia en pagos.