FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO DE EMPLEADORES

DECLARACIÓN JURADA

MINISTERIO DE TRABAJO

1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Nº EMPLEADOR Nº DE NIT O
CAJA DE SALUD RUC

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL DE LA EMPRESA

UBICACIÓN DE LA EMPRESA CROQUIS DE UBICACIÓN

DEPARTAMENTO
CIUDAD/LOCALIDAD
DIRECCIÓN
ZONA
No.
Teléfono
Fax
E - mail

2.- INFORMACIÓN SOBRE LOS TRABAJADORES

Número total Menores de 18
Hombres Mujeres Extranjeros Fijos Eventuales De 18 a 21 años
de trabajadores años

Nº Nº
MONTO MONTO
ASEGURADOS ASEGURADOS
APORTADO (Bs) APORTADO (Bs)
CNS OTRAS CAJAS

Nº AFILIADOS
Nº AFILIADOS MONTO MONTO
FUTURO DE
AFP PREVISIÓN APORTADO (Bs) APORTADO (Bs)
BOLIVIA

NOTA: En mi condición de Empleador y/o representante Legal, de acuerdo al art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los
datos incluidos en el presente formulario son verídicos y fidedignos; por lo que manifiesto mi pleno consentimiento y absoluta
aceptación para el Ministerio de Trabajo, en uso de sus específicas funciones y atribuciones establecidas por ley, pueda proceder a las
inspecciones, verificaciones y otras medidas necesarias para precautelar el cumplimiento de las normas en materia laboral.

Nombre del empleador y/o representante legal Nombre del Funcionario de la Ventanilla del Empleador

Firma Nombre del Funcionario del Ministerio de Trabajo

Nº de Documento de Identidad Cargo del Funcionario Receptor

Uso exclusivo del Ministerio de Trabajo

Observaciones: