FORMULARIO ÚNICO DE PRESENTACIÓN TRIMESTRAL DE PLANILLAS

DE SUELDOS Y SALARIOS Y ACCIDENTES DE TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA
Estado Plurinacional Ministerio de Trabajo,
de Bolivia Empleo y Previsión Social
CORRESPONDIENTE AL MES DE ........................................ DE 20….

1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN

Nº PATRONAL Nº EMPLEADOR N° de RUC

SEGURO SOCIAL MINISTERIO DE N° de NIT
TRABAJO

NOMBRE O RAZON SOCIAL ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL

DIRECCION N° ZONA

TELEFONO (S) FAX CORREO ELECTRONICO

2.- PERSONAL ASEGURADO Y APORTES

N° DE ASEGURADOS MONTO N° DE ASEGURADOS MONTO

CAJA NACIONAL APORTADO OTRAS CAJAS APORTADO
DE SALUD (Bs.) (Bs.)

N° DE AFILIADOS MONTO N° DE AFILIADOS MONTO

AFP PREVISIÓN APORTADO AFP FUTURO BOLIVIA APORTADO
(Bs.) (Bs.)

3.- COMPOSICIÓN SALARIAL 4.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO

CONCEPTO MONTO PAGADO

(En Bolivianos) NÚMERO DE ACCIDENTES
EN EL TRIMESTRE
HABER BÁSICO (A)

BONO DE ANTIGÜEDAD (B)

PAGO POR HORAS EXTRAORDINARIAS (C)

N° DE TRABAJADORES POR TIPO DE LESIÓN
INCAPACIDAD
OTROS BONOS (D+E+F)
TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE MUERTE
PARCIAL TOTAL
TOTAL GANADO (G)

A.F.P. (H)

N° DE ENFERMEDADES
R.C. - I.V.A. (I)
DE TRABAJO

OTROS DESCUENTOS (J)

N° DE TURNOS
TOTAL DESCUENTOS (K)
DE TRABAJO

LIQUIDO PAGABLE (L)

5.- PERSONAL OCUPADO 6. PERSONAL CONTRATADO Y RETIRADO EN EL TRIMESTRE

N° TOTAL DE PERSONAS EVENTUALES PERMANENTES N° DE PERSONAS CONTRATADAS N° DE PERSONAS RETIRADAS

OCUPADAS EN EL TRIMESTRE EN EL TRIMESTRE

NOTA: En mi condición de empleador y/o representante legal de acuerdo al Art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los datos incluidos en el presente formulario
son verídicos y fidedignos; por lo cual el Ministerio de Trabajo en uso de sus específicas funciones y atribuciones establecidas por Ley, pueda proceder a las inspecciones,
verificaciones y otras medidas necesarias para precautelar el cumplimiento de las normas en materia laboral.

NOMBRE DEL EMPLEADOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL EMPLEDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL
Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD ..............................................

LUGAR DE PRESENTACIÓN......................................................................... , ........................DE.............................................................200.............

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL Página de
Nº EMPLEADOR MINISTERIO DE TRABAJO
PLANILLA DE SUELDOS Y SALARIOS
PERSONAL PERMANENTE
(En Bolivianos)
CORRESPONDIENTE AL MES DE ........................ DE 20.....

FECHA DÍAS HABER BONO DE HORAS EXTRAS BONOS Dominicales DESCUENTOS TOTAL LÍQUIDO
TOTAL GANADO
DE PAGADOS HORAS/DÍA BÁSICO NUMERO DE AFP RC-IVA
CARNET DE FECHA DE SEXO OCUPACIÓN QUE MONTO BONO DE OTROS DIAS DOMINICA- OTROS DCTOS. PAGABLE FIRMA DEL
Nº APELLIDOS Y NOMBRE NACIONALIDAD ANTIGÜE-
IDENTIDAD NACIMIENTO (F/M) DESEMPEÑA DOMINICALES EMPLEADO
INGRESO MES PAGADAS DAD NÚMERO PAGADO PRODUCCIÓN BONOS LES (G) 12.71% 13% DCTOS. (K) (L)
(A) (B) (C) (D) (F) (E) A+B+C+D+E+F (H) (I) (J) H+I+J G-K

10

11

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TOTALES

NOMBRE DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

FECHA ....... DE ................................. DE 200 ....
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL Página de
Nº EMPLEADOR MINISTERIO DE TRABAJO
PLANILLA DE SUELDOS Y SALARIOS
PERSONAL EVENTUAL
(En Bolivianos)
CORRESPONDIENTE AL MES DE ........................ DE 20.....

FECHA DÍAS HABER BONO DE HORAS EXTRAS BONOS Dominicales DESCUENTOS TOTAL LÍQUIDO
TOTAL GANADO
DE PAGADOS HORAS/DÍA BÁSICO NUMERO DE AFP RC-IVA
CARNET DE FECHA DE SEXO OCUPACIÓN QUE MONTO BONO DE OTROS DIAS DOMINICA- OTROS DCTOS. PAGABLE FIRMA DEL
Nº APELLIDOS Y NOMBRE NACIONALIDAD ANTIGÜE-
IDENTIDAD NACIMIENTO (F/M) DESEMPEÑA DOMINICALES EMPLEADO
INGRESO MES PAGADAS DAD NÚMERO PAGADO PRODUCCIÓN BONOS LES (G) 12.71% 13% DCTOS. (K) (L)
(A) (B) (C) (D) (F) (E) A+B+C+D+E+F (H) (I) (J) H+I+J G-K

10

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TOTALES

NOMBRE DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

FECHA ....... DE ................................. DE 200 ....