COLEGIO LA CONCEPCIÓN I.E.D.

“Esfuerzo y Superación Nuestro Gran Compromiso”

ALCALDÍA MAYOR
Resolución: Básica Primaria 7453 de 13/10/1998, Básica secundaria 070215 de 4/01/2010. BOGOTÁ

Media Vocacional 07-123 25/09/2017 DANE: 111001086754 – NIT: 830049092-0 Secretaría

EDUCACIÓN
FOTO
Sede A Cra. 87 K No 69-40 Sur. Sede B Cl. 63 sur # 78J - 10.

POR FAVOR DILIGENCIAR EL FORMULARIO EN COMPUTADOR

SEDE ESTUDIANTE JORNADA GRADO AL QUE INGRESA GRUPO FECHA DE MATRICULA

AX B C X
ANTIG. NUEVO TRANSICION D
08 M
11 2022
A

DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS NOMBRES No. DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Ortiz Montenegro Danna Valeria 1012460729

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO CORREO ELECTRÓNICO EDAD

BOGOTA D.C D11 04 M A

2017 M X
F licethm-98@hotmail.com 4
DIRECCION DONDE VIVE EL ESTUDIANTE BARRIO LOCALIDAD ESTRATO TELÉFONO
Cll61 a sur # 87f-55 BOSA ESMERALDA BOSA 2 3224398579
RH E.P.S. DESPLAZADO DESMOVILIZADO DEPARTAMENTO EXPULSOR PERTENECE A UN CABILDO INDIÍGENA

A+ Eps SURA SI X
NO SI X
NO Cuál? SI X
NO Cuál?
MULATO, AFROCOLOMBIANO O RAIZAL DEL ARCHIPIÉLAGO DE SAN ANDRÉS,
ROM (GITANOS) SI NO AFRODESCENDIENTE
SI NO PROVIDENCIA Y SANTA CATALINA
SI NO PALENQUERO DE SAN BASILIO SI NO

DISCAPACIDAD O TALENTOS EXCEPCIONALES (Marque con una X)

Discapacidad Física: Discapacidad Sensorial Discapacidad Intelectual Talentos Excepcionales: SI X
NO
Ausencia de un miembro NO Hipoacusia NO Cognitiva NO Anexa Valoración: SI NO
X
Parálisis Cerebral NO Baja Visión NO Autismo NO Puntaje de coeficiente
80%
Otra NO Ceguera NO Síndrome de Down NO intelectual
Cuál? Sordoceguera NO

ANTECEDENTES MÉDICOS
Enfermedades que padece: NINGUNA
Medicamentos de consumo permanente: NINGUNO
Recomendaciones del médico tratante y/o terapeuta que el colegio deba tener en cuenta (adjuntar soporte médico): N/A

DATOS FAMILIARES
NOMBRE DE LA MADRE IDENTIFICACIÓN DIRECCIÓN

Liceth Tatiana Montenegro Jimenez 1075263480 Cll61 a sur # 87f-55

OCUPACIÓN EMPRESA TELÉFONO CELULAR

AMA DE CASA 3224398579

CORREO ELECTRÓNICO OTRO TELÉFONO DE EMERGENCIA ACUDIENTE

licethm-98@hotmail.com SX N
NOMBRE DEL PADRE IDENTIFICACIÓN DIRECCIÓN

José Edin Ortiz silva 83243645

OCUPACIÓN EMPRESA TELÉFONO CELULAR

PLOMERIA 3124466653
CORREO ELECTRÓNICO OTRO TELÉFONO DE EMERGENCIA ACUDIENTE

licethm-98@hotmail.com SX N
OTRA PERSONA A QUIEN LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA IDENTIFICACIÓN PARENTESCO TELÉFONO CELULAR

ACUDIENTE (SI ES DIFERENTE DE LOS PADRES)

NOMBRE DEL ACUDIENTE IDENTIFICACIÓN DIRECCIÓN

Leonor Rueda moreno 41537659 Cll61 a sur # 87f-55

PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE OCUPACIÓN / EMPRESA TELÉFONO CELULAR

VECINA AMA DE CASA 7844775

CORREO ELECTRÓNICO OTROS TELÉFONOS DE EMERGENCIA

HISTORIA ACADÉMICA
AÑO GRADO INSTITUCIÓN EDUCATIVA AÑO GRADO INSTITUCIÓN EDUCATIVA

0° 6°
1° 7°
2° 8°
3° 9°
4° 10°
5° 11°

Los padres de familia y/o acudientes y estudiante abajo firmantes aceptamos cumplir el manual de convivencia y demás planes, programas, normas y
disposiciones de Colegio La Concepción, seguir el Proyecto Educativo Institucional (P.E.I.), acompañar permanentemente el proceso formativo de nuestro
hijo(a) y/o acudido(a) y asistir cumplidamente a las citaciones que nos hagan desde esta institución educativa.

FIRMA DEL PADRE O ACUDIENTE FIRMA DEL ESTUDIANTE

C.C. C.C.

FIRMA DE ACUDIENTE DIFERENTE AL PADRE DE FAMILIA FIRMA DEL RECTOR (A)

C.C.
Registro en: SIMAT S.A.E SIMPADE SIRE

ESPACIO RESERVADO PARA SECRETARIO (A)