TAREA 2 - LA ENTREVISTA

ALBA LUCIA TORRES ALVAREZ

CÓDIGO: 27.090.228

CLAUDIA PATRICIA ALVEAR CABRERA

CÓDIGO: 1.086.549.398

MARIA ISABEL CERON

CÓDIGO: 36.850.779

MAYRA CRISTINA SACANAMBUY

CODIGO: 1.085.278.417

NEYFRI YARITZA ORTIZ HERNANDEZ

GRUPO: 151014_11

PRESENTADO A: YOJANA FORBES RANGEL

UNAD UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA

CIENCIAS DE LA SALUD

SEMIOLGIA

PASTO

09 DE MARZO DE 2020
 Tabla de contenido

Introducción.............................................................................................................................................3
Objetivos...................................................................................................................................................4
General..................................................................................................................................................4
Específicos............................................................................................................................................4
Desarrollo de la actividad...................................................................................................................5
Conclusión..............................................................................................................................................19
Referencias............................................................................................................................................20
 Introducción

El siguiente trabajo relaciona información relevante con respecto a

partes, características e importancia de la historia clínica.

La historia clínica en Colombia está regulada por una serie de normas

que hacen que su uso sea de carácter privado haciendo que la

confidencialidad del paciente sea muy buena y no sea divulgada fácilmente;

en la resolución 1995 de 1999 se puede evidenciar los componentes,

características, manejo de archivo, custodia de la misma etc., y esto hace

que este se convierta en documento legal de gran relevancia para la

condición del paciente.

A través de las lecturas de la unidad 1 se logró obtener información

para el respectivo desarrollo de la actividad.

El trabajo se hace porque es necesario que el estudiante reconozca la

importancia de la apropiación de cada uno de los conceptos para que estos

puedan ser aplicados en la vida cotidiana y en la región donde se encuentra

ubicado.
Objetivos

General

Lograr que el estudiante mediante la revisión de cada una de las fuentes

bibliográficas se apropie y reconozca la importancia de los datos consignados

en la historia clínica teniendo en cuenta la normatividad vigente que existe

en nuestro país.

Específicos

 Lograr que el estudiante reconozca las partes y características de la

historia clínica.

 Reconocer que la historia clínica debe tener un orden cronológico, y

reunir unos requisitos para que sea más clara y oportuna a la hora de

tratar un paciente.

 Identificar los datos demográficos que se deben tener en cuenta al

momento de la creación de una historia clínica.

 Definir cuáles son las preguntas más importantes en la anamnesis en

una consulta médica.

 Desarrollo de la actividad

1. Describa 5 normas o leyes que en nuestro país hayan aportado

cambios significativos en la Historia Clínica, desde la constitución

política hasta la actualidad.

 Resolución Nº 1995 de 1999

Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica en

cuanto a definición, ámbitos de aplicación, partes, características,

obligatoriedad del registro, custodia, acceso, retención y tiempos de

conservación, condiciones físicas de conservación y sanciones:

Dispone, en su artículo 14, que “podrán tener acceso a la información

contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1. El

usuario. 2. El Equipo de Salud. 3. Las autoridades judiciales y de salud en los

casos previstos en la Ley. 4. Las demás personas determinadas en la Ley.

PARÁGRAFO. El acceso a la historia clínica se entiende en todos los casos,

única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten

procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.” Además,

en su artículo 5°, dispone: “La historia clínica debe diligenciarse en forma

clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar

espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y

hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de esta”.

 Resolución Nº 823 de 23 de Marzo de 2017

Por la cual se establecen el manejo, custodia, tiempo de retención,

conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas,

así como reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades

del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación.

 Ley 1438 de enero del 2011

En la cual se dispone que la historia clínica única electrónica sea de

obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año 2013, ésta tendrá

plena validez probatoria.

Esta ley tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de

Seguridad Social en Salud a través de un modelo de prestación del servicio

público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud

permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para

el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable,

que brinde servidos de mayor calidad, induyente y equitativo, del cual en el

artículo 112° La historia clínica única electrónica será de obligatoria

aplicación antes del 31 de diciembre del año 2013, ésta tendrá plena validez

probatoria.

 Resolución No 839 de 2017

Por la cual se modifica la resolución 1995 de 1999 y se dictan las siguientes

disposiciones: Retención y tiempos de conservación documental del

expediente de la histórica clínica, disposición final del expediente de la

historia clínica, procedimiento de eliminación de la historia clínica, custodia

conservación y disposición final de las historias clínicas ante la liquidación de

una entidad o cierre definitivo del servicio.

 La Ley 23 de 1981

Dispone, en su artículo 34, que la historia clínica “es el registro obligatorio de

las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a

reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización

del paciente o en los casos previstos por la ley”. Este precepto, aunque no ha

sido objeto de examen de asequibilidad por esta corporación, en varias

oportunidades sí ha sido analizado en acciones de tutela.

El Decreto 3380 de 1981

Reglamentario de la Ley 23 de 1981, estipula que “el conocimiento que de la

historia clínica tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual

éste labore, no son violatorios del carácter privado y reservado de ésta”.

Artículo 12: el medico dejara constancia en la historia clínica del hecho de

la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla

Artículo 30: las historias clínicas pueden utilizarse como material de

consulta y apoyo a los trabajos médicos, con sujeción a los principios del

secreto profesional y de la propiedad intelectual.

2. Enuncie cuales son los componentes o las partes en que se divide

una Historia Clínica y explique cuáles son sus principales

características.
Rta: Partes de la historia clínica, según la resolución 1995 de 1999 las

partes de la historia clínica son los relacionados en los siguientes artículos y

parágrafos.

ARTÍCULO 9.- IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.

Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de

identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil,

documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación,

dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del

acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del

usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.

ARTÍCULO 10.- REGISTROS ESPECÍFICOS.

Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e

informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de

salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud

brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la

naturaleza del servicio que presta.

Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario,

que debe contener el registro específico son los mismos contemplados en la

Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o

adicionen y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del

área de la salud.
PARAGRAFO PRIMERO. Cada institución podrá definir los datos adicionales

en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del

paciente.

PARAGRAFO SEGUNDO. Todo prestador de servicios de salud debe adoptar

mediante el acto respectivo, los registros específicos, de conformidad con los

servicios prestados en su Institución, así como el contenido de estos en los

que se incluyan además de los contenidos mínimos los que resulten

necesarios para la adecuada atención del paciente. El prestador de servicios

puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus

necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones impartidas

por las autoridades competentes.

ARTÍCULO 11.- ANEXOS.

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico,

científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los

procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones

quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para

necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las

instituciones prestadoras consideren pertinentes.

PARAGRAFO PRIMERO. Los reportes de exámenes paraclinicos podrán ser

entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia

clínica, en el registro especifico de exámenes paraclínicos que el prestador de

servicios deberá establecer en forma obligatoria para tal fin.

PARAGRAFO SEGUNDO. A partir de la fecha de expedición de la presente

resolución, en los casos de imágenes diagnosticas, los reportes de

interpretación de las mismas también deberán registrarse en el registro

especifico de exámenes paraclínicos y las imágenes diagnosticas podrán ser

entregadas al paciente, explicándole la importancia de ser conservadas para

futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la historia clínica

con la firma del paciente.

PARAGRAFO TERCERO. Los archivos de imágenes diagnosticas que hasta

la fecha existen en las Instituciones Prestadoras de servicios deberán

conservarse de acuerdo con los tiempos fijados en él artículo 15 de la

presente resolución. Los prestadores de servicios podrán efectuar la entrega

de las imágenes que reposan en estos archivos, al usuario, dejando

constancia de ello en la historia clínica.

PARAGRAFO CUARTO. En todo caso el prestador de servicios será

responsable de estas imágenes, si no ha dejado constancia en la historia

clínica de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada por el

usuario, será este último el responsable de la conservación de estas.

Dentro de los componentes tenemos:

Anamnesis: la anamnesis o interrogatorio al paciente, que podemos definir

como el arte de averiguar y conocer a través del relato oral, gesticulaciones

o apariencia del paciente, datos fundamentales para el diagnóstico de la

enfermedad actual, siendo necesario que se establezca una comunicación

bidireccional entre el paciente y el médico, La anamnesis, parte de la historia

clínica, recoge datos como la filiación, el motivo de consulta, los

antecedentes familiares y personales, etc., aunque de algunos ya tendremos

extensa noticia a través de la entrevista realizada anteriormente. El

interrogatorio sistemático permitir conocer los síntomas más relevantes y su

devenir en la biografía del paciente. Se trata de realizar una hipótesis

diagnóstica que permita recoger los datos para confirmarla o no.

Examen físico: Los primeros datos a anotar serán los referidos a los: Signos

vitales (pulso, respiración Tensión arterial, etc.) y al estado de conciencia

(Lucidez, orientación en el tiempo y en el espacio, etc.) Luego se registrarán

los signos obtenidos, siguiendo un orden topográfico, por órganos o por

aparato. Así se comenzará a anotar los datos surgidos del examen de Cabeza

y cuello, se seguirá por el tórax (ap. Respiratorio y Circulatorio, abdomen,

etc.)

Diagnóstico: Una vez finalizado el examen físico se tendrá que estar en

condiciones, en primer lugar, de emitir un diagnóstico sindrómico deberán

consignarse los estudios o exámenes solicitados y el resultado de los mismos

con el fin de llegar a un Diagnóstico Etiológico y Anatómico para concluir en

el diagnóstico definitivo después de haber evaluado todos los posibles

diagnósticos, el propio médico extrae o de documentos que él elabora para

fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar

constancia del curso de la enfermedad; Tratamiento instaurado.

Evolución: En la historia deberán estar registrados todos los datos referidos

a los posibles cambios de los síntomas y de los signos en el transcurrir del

día. La terapéutica instituida, los cambios en los signos vitales, los resultados

de los exámenes efectuados, aparición de nuevos síntomas y/o signos. En

fin, todos los posibles cambios y los hubiera en el día a día del paciente

Epicrisis.

Una vez efectuado diagnóstico y tratamiento, el paciente deberá ser dado de

alta. El paciente internado puede abandonar la institución Por haber él

decidido abandonar el Servicio (Alta voluntaria)

Por haberse curado (definitivamente con restitución total o con secuelas) por

haber cursado una etapa debiendo retornar (alta temporaria)

Tratamiento quimioterápico por haber solucionado el brote agudo de una

patología crónica crisis Hipertensiva.

Por estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilio por

fallecimiento Consignar si se efectuó necropsia estos datos deberán ser

adaptados al paciente ambulatorio según el caso.

Epicrisis: Una vez registrada el alta del paciente, en la historia clínica

deberá colocarse un resumen referido exclusivamente a la patología actual y

con referencia a los antecedentes que estén relacionados a la misma

constará también el tratamiento efectuado y un resumen de los resultados

de los exámenes que resulten relevantes como así también la posterior

conducta a seguir este resumen, con el que se cierra la historia clínica es la

EPICRISIS.

Características de la historia clínica

Integralidad: La historia clínica debe contar con todos los datos necesarios

que permitan al personal de salud disponer de información completa, la

integralidad se compone de datos como los científicos, técnico y

administrativos.

Secuencialidad: Las prestaciones de salud que tenga el paciente deben ser

consignadas de manera cronológica, permitiendo la identificación de cada

atención en un orden temporal.

Racionalidad científica: Esta característica se relaciona con los criterios

científicos que consiste en el diligenciamiento, registro de cada una de las

atenciones brindadas al usuario y todo lo relacionado con el diagnóstico y

plan de manejo

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento

en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la

historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la

prestación del servicio.

3. Explique cuál es la importancia de solicitar en una historia clínica,

los datos demográficos del paciente e identifíquelos en el caso

clínico publicado en el anexo 1 y mencione cuales son los datos

que faltan para obtener la información demográfica completa de

dicho paciente.

Los datos demográficos del paciente en la historia clínica son importantes

porque con ellos se recopila información personal del paciente con el fin de

ayudar al equipo de atención médica a establecer una comunicación más

efectiva y eficaz, mediante los datos demográficos es posible conocer

información de interés que permite al profesional de salud y a las

autoridades competentes disponer de un dato verídico que les permita

facilitar la identificación del paciente y con ello establecer medios de

comunicación con familiares.

Los datos demográficos son importantes en la historia clínica porque revelan

información general del paciente que pueden ayudar al médico tratante a

entender o relacionar su estado de salud, también sirven para ubicar al

paciente en el caso de que se requiera de manera urgente para

complementar estudios, al saber su cultura también pueden tratarlos mejor.

Entre los datos demográficos se puede incluir edad, sexo, lugar de

residencia, características sociales, ocupación, situación familiar, grupo

étnico.

Anexo 1 caso clínico 1

Datos demográficos existentes Datos demográficos que faltan

 Edad  Apellidos y nombres completos

 Ocupación  Estado civil

 Lugar de residencia.  Documento de identidad

 Grupo sanguineo  Fecha de nacimiento

 factor RH  Sexo

 Religión  Dirección de residencia

 Teléfono del domicilio

 Nombre y teléfono del

acompañante

 Nombre, teléfono y parentesco

de la persona responsable del

usuario

 Aseguradora y tipo de

vinculación.

 Grupo etnico

 Nacionalidad

 Situación familiar

4. Indique cuáles son las preguntas más importantes que se deben

realizar en un interrogatorio o anamnesis de una entrevista

Médico – Paciente (Mencione mínimo 5).

Las preguntas más importantes que se deben realizar en un interrogatorio o

anamnesis de una entrevista Médico – Paciente son:

 Datos generales

 Motivo de la consulta

 Enfermedad actual (como inició?, Cuando inicio?, tratamiento?,

actualmente como se siente?)

 Antecedentes personales y familiares

 Revisión por sistema (signos síntomas de cada sistema relacionado con

la enfermedad del paciente).

5. Explique cuál es la importancia de indagar en una historia clínica

sobre los antecedentes personales, familiares y farmacológicos del

paciente.

La importancia de indagar sobre los antecedentes personales, familiares y

farmacológicos del paciente son:

En los antecedentes familiares es posible observar la distribución de ciertas

enfermedades en una familia. También se llama historia médica familiar. Los

datos genéticos humanos son cada vez más frecuentes y fáciles de obtener.

Estos datos se están utilizando para identificar a las personas con mayor

riesgo de desarrollar trastornos genéticos que se heredan en las familias.

Los antecedentes personales son de gran importancia en una historia clínica,

ya que estos pueden darle un seguimiento a la salud de cada persona, ya

que a través de estos antecedentes hay información de alergias

enfermedades, cirugías y vacunas, así como los resultados de exámenes

físicos, pruebas y exámenes de detección. Asimismo, contiene información

sobre los medicamentos que se toman y sobre los hábitos de salud, como

régimen de alimentación y ejercicio. También se llama antecedentes médicos

personales, registro personal de salud y RPS.

Conociendo los antecedentes familiares se puede:

 Reducir el riesgo de desarrollar problemas de salud

 Ayuda a determinar tu propio riego de enfermedades como son: Cáncer,

diabetes o enfermedades del corazón.

 Permite conocer si tu riesgo de desarrollar una enfermedad crónica es

mayor, debido a que un miembro cercano de la familia la ha tendido.

 Detecta patrones de trastornos entre los familiares, lo que permite a los

profesionales de la salud determinar si tú, otros miembros de la familia, o

generaciones futuras pueden tener un mayor riesgo de desarrollar una

condición particular.

 Evitar reacciones adversas ante la administración de medicamentos.

 Conocer si el paciente es alérgico a ciertos medicamentos.

Lo dicho anteriormente pueden ser ejemplos de aquellos antecedentes

familiares y que son importantes ya que se puede obtener aquella patología

del paciente.
En antecedentes personales es muy importante indagarlo al paciente para

tener conocimiento sus enfermedades, cirugías, tratamientos, traumatismos

o que medicamentos está tomando y si es alérgico a algún medicamento

para realizar el estudio y no administrar en el tratamiento que se le va a

brindar en este caso por la patología que consulta el médico y así poder

brindar un mejor tratamiento a su enfermedad.

En cuanto a los antecedentes farmacológicos se puede decir que el paciente

es interrogado por el medico preguntando que medicamentos ha tomado,

como se los ha tomado, si toma algún medicamento alternativo y si se toma

el medicamento adecuadamente, la importancia de este antecedente es que

el medio puede observar que medicamento recomendar o no, por ejemplo,

un diabético, no olvidar las inyecciones de insulina etc.

 Conclusión

Con el desarrollo del presente trabajo se logró que el estudiante identifique

las partes, características, importancia y normatividad relacionada con la

historia clínica, convirtiendo a la historia clínica en un documento de vital

importancia para el sector salud y para aspectos judiciales, puesto que es el

único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, además

permite conocer dolencias del paciente, orientación sobre el diagnostico,

tener una visión general del estado del paciente, orientación sobre el

tratamiento, conocimiento de datos demográficos, antecedentes personales y

familiares y es de gran ayuda para estudios estadísticos de patologías y

tratamientos.

https://kryzthyan07.wixsite.com/semiologia
 Referencias

3 razones por las que es importante conocer tu historial médico familiar.

(s.f.). Obtenido de https://www.clikisalud.net/3-razones-las-
importante-conocer-historial-medico-familiar/

Colombia, C. d. (19 de Enero de 2011). Ley 1438. Obtenido de

https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/LEY
%201438%20DE%202011.pdf

Moranti, G. (2017). Estructura historia clínica. Escuela de Ciencias de la

Salud. UNAD. [Objeto Virtual de Información]. Recuperado
de http://hdl.handle.net/10596/12935

Resolución 839 de 2017 - Tiempo de retención y conservación de la historia

clínica. (s.f.). Obtenido de https://www.asivamosensalud.org/politicas-
publicas/normatividad-resoluciones/prestaciones-de-servicios-de-
salud/resolucion-839-de

Resolución 1995 de 1999. (1999). “Por la cual se establecen normas para el

manejo de la Historia Clínica”. Diario oficial 43655 del 5 de agosto de
1999. Bogotá, Colombia, 5 de agosto de 1999. Recuperado
de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?
i=16737

Salud, M. d. (08 de Julio de 1999). Resolución 1995 de 1999. Obtenido de

https://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=16737