Anexo 2

CUESTIONARIO DEL PERFIL DE INTEGRANTE

2022

Objetivo. Conocer aspectos demográficos, psicosociales y de habatos de vida del integrante de

los Grupos de Ayuda Mutua EC, para definir su Programa de Trabajo.

Nota. La información recabada en el presente instrumento es de uso confidencial, gracias por su

participación.
Instrucciones de llenado. Escriba con letra de molde, los datos de identificación que le requieran y marque con
una “X” en el recuadro de la opción seleccionada.
: Datos de Identificación.
Jurisdicción Sanitaria: ......................................... N° de control: ..........................................
Nombre del GAM EC: .......................................... Fecha de aplicación: ................................
Nombre completo del integrante de GAM EC: .......................................................................................

Datos generales:
Género H M
Edad
Años cumplidos Edo. civil Casado Soltero
Otro:
COMPLETA
1 Analfabeta 3 Secundaria 5 Licenciatura Si 1

2 Primaria 4 bachillerato 6 Posgrado No 2

1 SI ¿cual? 1 IMSS 5 SEMAR

2 ISSSTE 6 SSA/INSABI
Asiste a algún servicio de
3 PEMEX 7 Otro
salud
4 SEDENA
2 NO
|

Actividad actual:

SI Empleo formal Especifique. ..................................................

¿Trabaja? Empleo informal Especifique. ..................................................

NO 1 hogar 3 pensionado 5 Estudiante

2 jubilado 4 Desempleado 6 Otro

Ingreso mensual aproximado (opcional): ...................................................................................

1
 CUESTIONARIO DEL PERFIL DE INTEGRANTE

Datos sobre su enfermedad: ¿Cuánto tiempo tiene de saber de su

enfermedad?
Que enfermedades padece:
1 de reciente 4 5 a 10 años
1 diabetes. 40 colesterol diagnostico
elevado
2 menos de 5 más de 10
2 hipertensión 5
55 Triglicéridos un año años
arterial. elevados
3 1 a 5 años
3 obesidad 6 Sano

Datos de redes de apoyo:

¿Con quién vive? (puede marcar Mas de uno) ¿ Quién le ayuda en relación a su padecimiento?

1 pareja 4 padre o madre 1 algún familiar 4 nadie

2 hijos 5 nadie 2 amistades

3 hermanos 3 religiosos

La persona que lo ayuda estaría dispuesta a

Conocer más de su enfermedad ¿Participa en algún otro grupo de
1 SI
apoyo de su enfermedad?
1 SI ¿asistiría a reuniones
¿de capacitación? 2 NO 1 Religioso

2 NO ¿cuál es el motivo? 1 SI 2 Político

1 trabaja 3 Adulto M.

2 vive en otro lugar

2 NO

Datos sobre su alimentación:

¿Cuenta con un plan de alimenticio? 1 un médico

1 SI ¿Quién se lo elaboró? 2 nutrióloga (o)

2 NO 3 yo mismo, u otras personas

2
 CUESTIONARIO DEL PERFIL DE INTEGRANTE

Situaciones favorables en su plan alimenticio. Situaciones desfavorables en su plan alimenticio.

(marque un solo cuadro). (marque un solo cuadro).

1 baje de peso 1 no hay servicio de nutrición

2 me siento relajado 2 no logro comer a mis horas

3 mejoraron mis hábitos 3 mi alimentación es costosa

4 controle mejor mi enfermedad 4 fastidio

5 me apoya mi familia 5 comer lo que regularmente comen todos

6 no logro bajar de peso

7 no logro modificar mis hábitos

Psicología Actividad física

¿Ha recibido apoyo o tratamiento psicológico?

Si No SI NO
Manejo de emociones (puede marcar una o
varias opciones)
1 Me resisto a mi enfermedad o trata- ¿Qué tipo de actividad física?
miento (negación). ...........................................................................
2 Me siento enojado(a), cuando me
piden que cambie alguna conducta ¿Con que frecuencia? .........................................
3 Puedo hablar de mis emociones y
negociar mi tratamiento. ¿Durante cuánto tiempo? .....................................
4 Me siento triste estresada (o) todo el
tiempo
5 Acepto mi enfermedad y estoy
dispuesto a seguir mi tratamiento.

Salud bucal
Hábitos de salud bucal Cepillado Hilo dental Otro

0) NINGUNA, 1) UNA VEZ AL DÍA, 2) DOS VECES AL DÍA 3) TRES VECES AL DÍA 4) MAS DE TRES VECES AL DIA.

¿Tiene alguna molestia en su boca o dientes? SI NO

3
 CUESTIONARIO DEL PERFIL DE INTEGRANTE

¿En qué aspectos de su vida considera que el grupo le beneficiará?

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Anote el nombre del grupo al que pertenece: .............................................................................

Nombre del encuestador y firma: .................................................................................................