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ficha porfolio 5
SALÓN DE ESTÉTICA FICHA HISTORIAL ESTÉTICO
FECHA: FICHA N.°:

DATOS PERSONALES
Apellidos: Nombre:
Dirección: Teléfono fijo:
Teléfono móvil: Correo electrónico:
Profesión: Horario:
Fecha de nacimiento: N.° de hijos:

Fuente de contacto:
Motivo de la consulta:
La fotocopia no autorizada es un delito castigado por la ley. Art. 270 Código Penal

Se ha realizado tratamientos estéticos con anterioridad:

¿Con qué resultados?:

¿Padece alguna enfermedad?:

Enfermedades pasadas:
Intervenciones quirúrgicas:
Cicatrización:
Medicación habitual:
Alergia a algún cosmético o medicamento:
Menopausia:
Embarazo:
Prótesis metálicas o marcapasos:
Observaciones:

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Firma: 

89
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INFORME DERIVACIÓN PROFESIONAL

Nombre de la empresa:
Nombre del profesional:
Dirección:
Teléfono:

El cliente, D./D.ª:

Tras la realización de un análisis de la piel he podido detectar alteraciones de tipo:

Localizadas en:

La fotocopia no autorizada es un delito castigado por la ley. Art. 270 Código Penal
Dichas alteraciones presentan el siguiente aspecto:

Remito a usted a esta persona con el fin de que estudie y trate dicha alteración que, por su tipología, se escapa de mi
competencia.
Ruego me confirme el diagnóstico e indique si es conveniente, o no, la realización de un tratamiento de higiene facial y/o
corporal.
Le agradezco de antemano su interés y me pongo a su disposición para cualquier información o consulta que necesite.

Reciba un cordial saludo,

Firma:  Fecha: 

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90 EVALUACIÓN
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ficha porfolio 7
SALÓN DE ESTÉTICA FICHA TÉCNICA ROSTRO

FECHA: FICHA N.°:

DATOS PERSONALES

Nombre: Apellidos:
Dirección: Ciudad:
Teléfono: Fecha de nacimiento:
Motivo de la consulta:

Fecha primera consulta:

CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL
La fotocopia no autorizada es un delito castigado por la ley. Art. 270 Código Penal

Textura
 Fina  Áspera  Normal  Gruesa  Suave

Coloración
 Homogénea  Amarillenta  Rosada  Grisácea

Grado de hidratación
 Normal   Deshidratada en superficie   Deshidratada en profundidad  Hiperhidratada
Observaciones:

Brillo
  Zonas brillantes:   Zonas mates:

Secreción sebácea
 Normal  Grasa  Seborreica  Alípica  Mixta
Zonas:

Aspecto del poro

 Imperceptible  Dilatado  Ocluido  Milium

Acné
 Comedones  Pápulas  Pústulas
Zonas:

91
7 ficha porfolio
PIGMENTACIÓN
Coloración
 Efélides  Léntigos  Nevus  Melasma

Hipercromías por fotosensibilización

  Mancha senil  Acromías  Vitíligo  Otras
Observaciones:

Vascularización
 Caparrosa  Telangiectasias  Eritema  Angioma
Observaciones:

La fotocopia no autorizada es un delito castigado por la ley. Art. 270 Código Penal
OTRAS ALTERACIONES
Cicatrices
 Atróficas  Hipertróficas  Queloides

Alteraciones de la queratinización
 Psoriasis  Hiperqueratosis   Piel desvitalizada  Flacidez  Atonía

Arrugas
  De expresión   De envejecimiento
Zonas:

Ojos
 Arrugas  Bolsas  Ojeras  Grasa
Observaciones:

TRATAMIENTO ESTÉTICO

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92 EVALUACIÓN
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ficha porfolio 8
SALÓN DE ESTÉTICA FICHA TÉCNICA CORPORAL

FECHA: FICHA N.°:

DATOS PERSONALES

Nombre: Apellidos:
Dirección: Ciudad:
Teléfono: Fecha de nacimiento:
Motivo de la consulta:

Fecha primera consulta:

La fotocopia no autorizada es un delito castigado por la ley. Art. 270 Código Penal

MEDIDAS Y PESO

Zonas Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Tobillo izquiero

Tobillo derecho

Rodilla izquierda

Rodilla derecha

Muslo izquierdo

Muslo derecho

Cadera

Abdomen

Cintura

Estómago

Tórax

Senos

Brazo izquierdo

Brazo derecho

Cuello

Peso

93
8 ficha porfolio
EXAMEN
Senos
 Atrofia  Hipertrofia  Ptosis  Estrías  Nódulos

Obesidad
 General  Localizada
Zonas:

Celulitis
 Edematosa  Blanda  Fibrosa
Localización:

La fotocopia no autorizada es un delito castigado por la ley. Art. 270 Código Penal
Observaciones:

Alteraciones circulatorias
 Varices  Edemas   Piernas cansadas  Frialdad  Estrías  Flacidez
Localización:

OBSERVACIONES GENERALES

TRATAMIENTO ESTÉTICO

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