VIRREY SOL/S

-------• I.P.S.
No. 46028910
AUTORIZACION PROCEDIMIENTOS UNIDADES Pagina 1

Número Autorización: 01161V1612138481 Fecha y Hora: 24 Jun 2016 16:22

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL EPSS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: vs UUBC LAS AMERICAS Nit: 800003765 Código: 110010952310
Dirección: CRA 67 NO. 4G-68 Teléfono: 4473536
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) BOGOTA - CUNDINAMARCA
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 63483014
Nombre: CARMEN CECILIA DIAZ SUAREZ Fecha de Nacimiento: 05 Sep 1972
Dirección: CR 6 31 31 SUR Teléfono: 5754764
Departamento: (25) CUNDINAMARCA Municipio: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA
Teléfono Celular: 3218189694 Email: MONTENEGRIT0182@HOTMAIL.COM
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION Régimen: VI Contributivo
Motivo: Fecha Vencim iento: 28 Jun 2016
Diagnóstico: R07.2 Nap Anterior: 01161v1612135136
Ubicación del Paciente: Urgencias No. Solicitud: 1600117232
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
895100 1 PROCEDIMIENTOS UNIDADES - ELECTROCARDIOGRAMA - (CUPS 895100)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Vaior: O
Semanas Cotizadas: 281
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMÉRICAS Teléfono: 4473536
Dirección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 NO. 4G-68
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento
VIRREY SOL/S
-------• I.P.S.
No. 4 6 0 2 8 911
AUTORIZACION RAYOS X Pagina 1

Número Autorización: 01161V1612138483 Fecha y Hora: 24 Jun 2016 16:22

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL EPSS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: vs UUBC LAS AMERICAS Nit: 800003765 Código: 110010952310
Dirección: CRA 67 NO. 4G-68 Teléfono: 4473536
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) BOGOTA - CUNDINAMARCA
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 63483014
Nombre: CARMEN CECILIA DIAZ SUAREZ Fecha de Nacimiento: 05 Sep 1972
Dirección: CR 6 31 31 SUR Teléfono: 5754764
Departamento: (25) CUNDINAMARCA Municipio: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA
Teléfono Celular: 3218189694 Email: MONTENEGRIT0182@HOTMAIL.COM
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION Régimen: VI Contributivo
Motivo: Fech a Vencimiento: 28 Jun 2016
Diagnóstico: R07.2 Nap Anterior: 01161v1612135136
Ubicación del Paciente: Urgencias No. Solicitud: 1600117232
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
871121 RAYOS X - RX TORAX PA O AP Y LT (DECUBITO LT - (871121)
TORAX - No olvide solicitar las instrucciones de preparación para el
examen

PAGOS {OMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: O
Semanas Cotizadas: 281
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE UR�ENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMERICAS Teléfono: 4473536
Dirección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 NO. 4G-68
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

ENES DE COMPRA DE SERVICIOS

S.A. u irá la cobertura ecofl"Vmicá de l�sae�Os de salud brindados si hicieren parte de la atención inicial de urgencias. En caso que corresponda, fa or
. v
ODE DORA o el COPAGO� de acuerdo ª"""9º salarial, los montos máxtmos, los límites legales, las excepciones establecidas por la normatividad vigente y
1 0 5
- v
���:�i��!t!��:::���=����P:f��1��i=�t:�a o��\�;��
5 5 1 ª
-_"'-":.r�.--v· ,eb!��� s����=r�����:�!��:s������::��f�e��l�����;4; d ;�g;t"�f:;:�j� ¡�¡� ;!1 p
n sujeta a verificación de pertinencia por Auditoria Medica.

F02-A-V.3-2013

Fir a Virrey Solis I.P.S S.A. Firma usuario

1 l,.as..Ái:dfff;la¡¡,q� lrféR���- ®q��bl}9llllJJarle de los aportes para el cobro de la cuenta a Virrey Salís I.P.S. S.A.
'1"élfü6'no's. Bbgo a onfr1ou!ivo:' ·43:5 45"'55"'-IITacTonal 01 8000 14 524
Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51-Autorizaciones 485 46 66-Nacional 01 8000 122 219
VIRREY SOLIS
-------• I.P..S. No. 46028937
INCAPACIDAD Pagina 1

Fecha y Hora: 24 Jun 2016

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. Código: EPS002
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 63483014
Nombre: CARMEN CECILIA DIAZ SUAREZ Fecha de Nacimiento: 05 Sep 1972
Dirección: CR 6 31 31 SUR Teléfono: 5754764
Departamento: (25) CUNDINAMARCA Municipio: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA
Teléfono Celular: 3218189694 Email: MONTENEGRIT0182@HOTMAIL.COM
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: HOSPITALARIA Régimen:
Motivo: Fecha Vencimiento:
Diagnóstico: R07.2 Nap Anterior: 01161v1612135136
Ubicación del Paciente: Urgencias No. Solicitud:
Origen del servicio: Otra
DETALLE
PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA
LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE
Dias de incapacidad: 7

INFORMACION DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMÉRICAS Teléfono: 4473536
Di�ección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 t-lC:____4_G-
_ 6_ 8_ ....,...-----------------
0BSERVACI0NES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

F02-A-V.3-2013

Firma - Virrey Solis l. Firma usuario

s ªl4ºm para el cobro de la cuenta a Virrey Salís LP.S. SA
L�i���f¡��T}¡��� �P�Wn:rM�bi o
Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51 -Autorizaciones 485 46 66 - Nacional 01 8000 122 219